Le lavage broncho-alvéolaire (LBA)

Le lavage broncho-alvéolaire (LBA)

Anesthésie générale et LBA

En médecine humaine, les LBA sont assistés par bronchoscopie ; les patients subissent une anesthésie locale du larynx à la xylocaïne afin de limiter les réflexes laryngés. Cette pratique ne peut être utilisée en médecine vétérinaire : l’animal doit être obligatoirement anesthésié. La réalisation d’un LBA présente par conséquent des risques liés (Figure 2) : – au lavage : le passage du tube flexible et l’injection de liquide dans les voies respiratoires peuvent être à l’origine d’une gêne respiratoire et d’une décompensation brutale ; – à l’anesthésie générale [46] ; – à la combinaison des deux.La réussite de cet examen dépend donc de plusieurs facteurs interdépendants : – l’état général initial de l’animal, en particulier sa fonction respiratoire ; – la qualité de l’anesthésie générale ; – les modalités de réalisation du LBA.

Les données de la littérature

La plupart des études ne se prononcent pas en faveur d’un protocole anesthésique en particulier . Certains auteurs préconisent de réaliser un LBA à l’aide d’un protocole anesthésique combinant la kétamine et le diazepam [18,32] qui présente un double avantage par rapport à la récupération des exfoliations cellulaires : cette association médicamenteuse conserve d’une part le réflexe de toux (rendement du LBA accru) et possède d’autre part un effet bronchodilatateur [62]. Néanmoins, les agents dissociatifs tels que la kétamine présentent quelques limites. En effet, outre le temps de réveil important (30 minutes environ [25,62]) comparé au temps nécessaire à l’examen (15 minutes environ), la kétamine ne peut s’utiliser dans l’ensemble des situations cliniques (état de santé du patient), a fortiori lorsque le geste technique est susceptible d’être à l’origine d’une majoration du risque anesthésique. D’autres auteurs recommandent les barbituriques (thiopental [9,51] ou pentobarbital [43]) qui présentent une action de courte durée mais qui annihilent le réflexe de toux [25,62]. La majorité des sources bibliographiques actuelles préconise en fait l’utilisation du propofol en bolus ou en perfusion continue: ce médicament permet d’obtenir une induction rapide et un réveil précoce.

Propriétés du propofol et modalités d’utilisation

Le propofol, autrement appelé 2,6 diisopropylphénol, est un alkylphénol bisubstitué en ortho par rapport à la fonction alcool du cycle benzénique (Figure 3). Les propriétés anesthésiques de cette molécule ont été découvertes en 1970 sur la souris [16] ; elle n’appartenait à aucune famille connue jusqu’alors [6]. Son solvant est une émulsion principalement lipidique (notamment à base d’œuf et de soja) et n’est pas doté d’agent conservateur. Il doit donc être manipulé dans un très grand respect des règles d’asepsie (milieu propice à la culture bactérienne et fongique [5,20]).

Propriétés pharmacocinétiques

a) L’absorption Elle n’est cliniquement satisfaisante que si le produit est injecté par voie intraveineuse. Le propofol n’a généralement pas d’activité anesthésique s’il est administré par une autre voie.
b) La distribution Elle est rapide dans les tissus richement vascularisés comme le cerveau, d’où la perte de conscience rapide après l’injection (moins d’une minute.)
c) La métabolisation et l’élimination Le propofol est conjugué au niveau hépatique mais une étude a révélé l’existence d’un site de biotransformation extra-hépatique. L’hypothèse d’une biotransformation pulmonaire préalable à la métabolisation hépatique ne serait pas à écarter [5]. L’élimination est très rapide et majoritairement rénale [26]. Le réveil survient rapidement après un seul bolus en IV : la narcose induite par le propofol est de courte durée. Toutefois, chez les chats, la métabolisation est plus lente (conjugaison hépatique moins efficace) et la récupération plus longue.

Propriétés pharmacodynamiques

a) Action du propofol sur le système nerveux central La principale action du propofol est l’augmentation dose dépendante de la transmission GABAergique [5] (hyperpolarisation post-synaptique). Il entraîne ainsi une diminution du métabolisme cérébral, de l’influx sanguin et de la pression intracrânienne [26]. Il a également une action anti-convulsivante.
b) Les conséquences cardiovasculaires de l’utilisation du propofol Le propofol est à l’origine d’une légère baisse de l’inotropie cardiaque associée à une vasodilatation, qui entraîne une baisse de la pression artérielle [24,50]. Ce phénomène doit être surveillé en particulier à l’induction d’autant plus que le propofol n’est pas associé à une tachycardie de compensation. En effet, cet agent anesthésique ne modifie ni l’activité sympathique du système nerveux autonome, ni la sensibilité du baroréflexe. Il entraîne uniquement l’absence d’intégration centrale du signal ; ceci autorise une fréquence cardiaque basse en dépit d’une pression artérielle basse .
c) Les conséquences respiratoires Le propofol induit une dépression respiratoire dose-dépendante et peut même entraîner une apnée transitoire à l’induction. Son utilisation s’avère toujours associée à une bradypnée, sauf en cas d’anesthésie très légère [45]. Les réflexes laryngés et de toux sont très diminués [3]. Le propofol est faiblement broncho-dilatateur .

Table des matières

SOMMAIRE
TABLE DES ILLUSTRATIONS
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE
I.1. Le lavage broncho-alvéolaire (LBA)
I.1.1. Historique
I.1.2. Anatomie des voies aériennes des carnivores domestiques
I.1.3. Indications et contre-indications du LBA
I.1.4. Modalités de réalisation
I.1.5. Le LBA normal du chien et du chat
I.2. Anesthésie générale et LBA
I.2.1. Les données de la littérature
I.2.2. Propriétés du propofol et modalités d’utilisation
I.2.2.1. Propriétés pharmacocinétiques
a) L’absorption
b) La distribution
c) La métabolisation et l’élimination
I.2.2.2. Propriétés pharmacodynamiques
a) Action du propofol sur le système nerveux central
b) Les conséquences cardiovasculaires
c) Les conséquences respiratoires
I.2.2.3. Modalités d’utilisation
I.2.3. Intérêt de l’utilisation du propofol lors de LBA
I.3. Le risque et les complications liées à l’anesthésie générale
I.3.1. Le risque anesthésique
I.3.2. Les complications per-anesthésiques
I.3.3. Les risques et les complications anesthésiques inhérents à la réalisation d’un LBA
DEUXIEME PARTIE : MATERIELS ET METHODES
II.1. Sélection des patients
II.2. Conditions de réalisation de l’étude
II.3. Procédure de réalisation du LBA
II.3.1. Matériel nécessaire
II.3.2. Chronologie de réalisation
II.4. Déroulement de l’anesthésie
II.4.1. Pose d’une voie veineuse
II.4.2. Induction (T0)
II.4.3. Maintenance
II.4.4. Réveil
II.5. Paramètres étudiés
II.5.1. Paramètres pré-anesthésiques
II.5.2. Paramètres per-anesthésiques
II.5.3. Paramètres post-anesthésiques
II.6. Analyses du liquide recueilli lors du LBA
II.6.1. Conditionnement des prélèvements (spécimens)
II.6.2. Etude cytologique des LBA
II.6.2.1. Préparation des lames
II.6.2.2. Coloration des lames
II.6.2.3. Montage des lames
II.6.2.4. Lecture des lames
II.6.2.5. Evaluation de qualité technique du LBA
II.6.3. Etude bactériologique des LBA
TROISIEME PARTIE : RESULTATS
III.1. Description de la population et du contexte clinique
III.1.1. Caractéristiques de la population à l’inclusion
III.1.1.1. Répartition des espèces et des races dans la population
III.1.1.2. Répartition des âges, poids et sexe dans la population
III.1.1.3. Motif de réalisation du LBA
III.1.1.4. Données cliniques de la population à l’inclusion
a) La sphère respiratoire
b) La sphère cardiovasculaire
c) La température
d) Autres
III.1.1.5. Données para cliniques de la population à l’inclusion
a) Analyses urinaires et sanguines
b) Radiographies thoraciques
III.1.2. Classification ASA
III.2. Anesthésie générale et propofol
III.2.1. Les différentes phases de l’anesthésie générale
III.2.2. Doses de propofol utilisées
III.2.2.1. A l’induction (de T0 à T+2min)
III.2.2.2. Pour la maintenance (en bolus) (de T+2min à DDP)
III.2.2.3. Doses cumulées de propofol (de T0 à DDP)
III.2.3. Qualité et cinétique du réveil
III.3. Suivi clinique de l’anesthésie générale
III.3.1. Au cours de la maintenance
III.3.1.1. Sphère cardiovasculaire
III.3.1.2. Sphère respiratoire
III.3.1.3. Réflexes laryngé, palpébral et de toux (ou d’effort d’expectoration)
III.3.2. Au cours du réveil
III.4. Incidents per-anesthésiques
III.4.1. A l’induction
III.4.2. Durant la maintenance
III.4.3. Au réveil
III.4.3.1. Immédiats
III.4.3.2. Retardés
III.5. Résultats concernant le LBA
III.5.1. Réalisation du sondage
III.5.2. Réalisation du lavage
III.5.3. Résultats des analyses effectuées sur le liquide recueilli
III.5.3.1. Résultats des analyses cytologiques
III.5.3.2. Résultats des analyses bactériologiques
QUATRIEME PARTIE : DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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