LE LAVAGE BRONCHO ALVEOLAIRE

LE LAVAGE BRONCHO ALVEOLAIRE

Méthode d’analyse des gaz du sang

La gazométrie artérielle est le seul examen complémentaire capable de donner une image fonctionnelle de la sphère respiratoire en évaluant à la fois la ventilation et l’oxygénation (méthode de référence). Elle permet en outre d’établir le statut acido-basique de l’animal et l’identification du/des troubles causaux initiaux. Autrefois réservée aux universités vétérinaires et aux centres de référés, la commercialisation ces 10 dernières années d’automates portatifs a rendu possible sa réalisation par un plus grand nombre de vétérinaires et qui plus est, directement « au chevet du malade » avec des résultats d’analyse disponibles en quelques minutes. Si sa mise en pratique est abordable par tous (ponction de l’artère fémorale ou métatarsienne), l’interprétation fine de ses résultats demande la maîtrise de quelques notions et l’application d’une démarche raisonnée. Le contenu sanguin en dioxyde de carbone (CO2) est quasi exclusivement sous forme de bicarbonate (HCO3-). Depuis la formulation de l’équation de Henderson-Hasselbach il est possible de calculer la pression partielle en CO2 (notée PCO2). Pour cela il fallait connaitre d’abord le pH du sang. Cette technique a beaucoup été utilisée dans les années 50. Plus tard, Poul Astrup s’aperçut qu’il existait une relation linéaire entre le pH sanguin et le log de PCO2. Cette technique de mesure s’avérait plus précise pour l’obtention de la PCO2.

LBA et gazométrie artérielle

En médecine vétérinaire, la majeure partie des actes invasifs se font sous anesthésie générale. Le lavage broncho-alvéolaire n’échappe pas à cette règle. Or les molécules anesthésiques dépriment de manière significative les centres cardio-respiratoires. Un patient devant subir un LBA souffre généralement d’une affection pulmonaire qui l’oblige à compenser la diminution de sa capacité respiratoire. L’enjeu lors d’un LBA (ou de toute anesthésie en général) est d’opter pour la procédure anesthésique la plus adaptée en choisissant notamment judicieusement le protocole anesthésique ad hoc basé sur une évaluation de l’état de santé du patient.

But d’une anesthésie artérielle

Les objectifs d’une anesthésie générale (d’après Seymour C. et al, 1999) sont : – d’empêcher la propagation d’un stimulus nociceptif et donc d’empêcher la réponse à ce stimulus – d’entrainer une myorelaxation et une narcose afin d’assurer l’immobilité du patient durant la procédure – de réussir à combiner les deux points précédents sans mettre en danger la sécurité et la vie du patient avant, pendant et après l’anesthésie.

Risque de l’anesthésie dans le cadre d’un LBA

Le risque de mortalité associé à une anesthésie peut être évalué globalement par le stade ASA (American Society of Anesthesiologists) du patient (tableau 4). Ce risque dépend essentiellement de l’état clinique initial de l’animal et non de la procédure que ce dernier va subir. La mortalité associée au LBA se révèle faible mais beaucoup d’études ont été effectuées chez des chiens sains (Ramajaki M.M. et al, 2001 ; Cador J .L. et al, 1994 ; leseur X. et al, 2010). Les autres complications observées sont rares, sans gravité et surtout liées au geste technique lui-même et se résume à : – Un état fébrile dans les heures suivant l’examen. – Saignement d’origine traumatique. – Hypoxémie transitoire répondant à l’oxygénation au masque (Brown N.O. et al, 1983).

Protocoles anesthésiques et LBA

Plusieurs protocoles anesthésiques ont été proposés selon les études : – les barbituriques seuls : pentobarbital (Mac Kiernan et al, 2014), thiamydal sodium 2% (Brown N.O et al, 1983) – le propofol seul (Fabre M. et al, 2007 ; Leseur X. et al, 2010) : seules études s’intéressant spécifiquement à l’anesthésie lors de LBA – Atropine en prémédication puis pentobarbital (Laurent-Steiner S. et al, 1989) – médétomidine en prémédication puis propofol (Ramajaki et al, 2001) – une association : médétomidine / butorphanol / kétamine (Hawkins E.C et al, 1999) – atropine en prémédication puis barbiturique + isoflurane (Hawkins E.C et al 1995) – glycopyrrolate et hydromorphone en prémédication puis propofol (Hawkins E.C et al, 2006) – atropine/butorphanol/xylazine en prémédication puis barbiturique (Peeters D.E et al, 2000) – Medetomidine-midazolam-butorphanol (Yasuhiro D.L. et al, 2016).L’arrêt de la commercialisation des barbituriques de nos jours, l’obligation de laisser les voies aériennes libre pour le manipulateur (intubation rarement possible durant l’intervention), l’évolution des connaissances des effets des molécules citées ainsi que le développement de nouvelles molécules (propofol, alfaxalone …) ont permis d’épurer la liste des différents protocoles proposés dans la littérature. De plus, peu d’études se sont spécifiquement attachées à l’anesthésie lors de réalisation de LBA. Les intérêts se sont surtout portés aux aspects cytologiques et/ou bactériologiques du liquide recueilli. La sécurité anesthésique (voire même la survie de l’animal) passait au second plan (Tsubokura Y. et al, 2016). Ceci explique donc en partie que peu de complications ont été notées avec ces différents protocoles puisqu’elles n’ont pas été recherchées. Peu de données sur le monitoring utilisé, les cinétiques de réveil ou bien les accidents per-anesthésiques sont décrites. En outre, la grande majorité des études portent sur des animaux sains.Notre attention s’est donc portée sur les études (Fabre M. et al, 2007 ; Leseur X. et al, 2010) qui s’intéressaient à l’anesthésie du LBA plutôt qu’aux résultats de ce dernier.

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Table des matières

TABLE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES ABREVIATIONS
LISTE DES ANNEXES
INTRODUCTION
ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE
I.1. LE LAVAGE BRONCHO ALVEOLAIRE
I.1.1. Historique
I.1.2. Anatomie des voie respiratoires
I.1.3 Indications et contre-indications du LBA
I.1.4 Réalisation d’un LBA
I.2. GAZOMETRIE ARTERIELLE
I.2.1. Les gaz du sang
I.2.2. Méthode d’analyse des gaz du sang
I.3. LBA ET GAZOMETRIE ARTERIELLE
I.3.1. But d’une anesthésie artérielle
I.3.2. Risque de l’anesthésie dans le cadre d’un LBA
I.3.3. Protocoles anesthésiques et LBA
I.4. PROPOFOL ET KETAMINE
I.4.1 Le propofol
I.4.1.1. Propriétés physico-chimique
I.4.1.2. Pharmacocinétique
I.4.1.3. Pharmacodynamique
I.4.1.4. Modalité d’utilisation lors de LBA
I.4.1. La kétamine
I.4.2.1. Propriétés physico-chimique
I.4.2.2. Pharmacocinétique
I.4.2.3. Pharmacodynamique
I.4.2.4. Modalité d’utilisation lors de LBA
MATERIELS ET METHODES
II.1. PROCEDURE GENERALE
II.2. A PROPOS DE LA POPULATION
II.3. ANESTHESIE
II.3.1. Pose d’une voie veineuse
II.3.2. Médication pré-anesthésique
II.3.3. Induction
II.3.4. Maintenance
II.3.5 Réveil
II.4. PROCEDURE DE REALISATION DES LBA
II.4.1. Matériel nécessaire à la réalisation du LBA
II.4.2. Réalisation pratique et déroulement chronologique du LBA
II.5. PARAMETRES ETUDIES
II.5.1. Durant la période pré-anesthésique
II.5.1.1. Paramètres cliniques
II.5.1.2. Paramètres paracliniques
II.5.2. Durant la période per-anesthésique
II.5.3. Durant la période post-anesthéique
II.5.3.1. Paramètres cliniques
II.5.3.2. Paramètres paracliniques
II.6. ANALYSES STATISTIQUES
II.7. PRODUITS UTILISES
RESULTATS
III.1. DESCRIPTION DE LA POPULATION ET DU CONTEXTE CLINIQUE
III.1.1. Répartition des âges, poids et sexe à l’inclusion (tableau 6)
III.1.2. Motifs de réalisation des LBA
III.1.3. Données cliniques et paracliniques
III.1.3.1. Données cliniques
III.1.3.2. Données paracliniques
III.1.3.2.a. Analyses urinaires et sanguines
III.1.3.2.b. Radiographies thoraciques
III.2. DEROULEMENT DE L’ANESTHESIE GENERALE
III.2.1. Les différentes phases de l’anesthésie générale
III.2.1.1. Médication pré-anesthésique
III.2.1.2. De l’induction de la narcose au réveil
III.2.1.3. Qualité du réveil
III.2.2. Propofol utilisé
III.2.3. Gazométrie artérielle
III.2.3.1. Comparaison intragroupe
III.2.3.1.a. Groupe Po
III.2.3.1.b. Groupe K+
III.2.3.2. Comparaison intergroupe
III.3. SUIVI CLINIQUE DE L’ANESTHESIE GENERALE
III.3.1. Evolution de la fréquence cardiaque per-anesthésique
III.3.2. Evolution des paramètres respiratoires
III.3.2.1. Fréquence respiratoire
III.3.2.2. Saturation de l’hémoglobine par oxymétrie de pouls
III.3.3. Le réveil
III.4. INCIDENTS RELATIFS A LA PROCEDURE DE REALISATION DU LBA
III.4.1. A l’induction
III.4.2. Durant la maintenance
III.4.3. Au réveil
III.4.3.1. Immédiats
III.4.3.2. Retardés
III.5. RESULTATS CONCERNANT LE LBA
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE