Le kyste endométriosique de l’ovaire ou endométriome

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Localisation des lésions :

Les localisations pelviennes :

L’étude de Jenkins and al a permis d’établir la fréquence des diverses localisations (35).
– Ovaire > 44% à gauche, 31.3% à droite
– Cul de sac antérieur ou vessie > 36,4%
– Cul de-sac postérieur > 34%
– Ligament large > 25,2% à gauche, 21.4% à droite
– Ligament utéro sacré > 20,8% à gauche, 15.3% à droite
– Utérus > 11,5%
– Trompe > 4,3% à gauche, 1.6% à droite
– Ligament rond > 0.5 %
Les sites les plus fréquents seraient donc ceux étant les plus exposés au reflux du liquide menstruel et au liquide péritonéal compte-tenu de la position de l’utérus (35) avec une prédominance en bas, en arrière et à gauche.
Concernant les autres localisations, les localisations digestives sont les plus fréquentes. Elles représentent 1 à 2% des endométrioses tous sites confondus.
Au niveau urinaire la vessie et les uretères sont les sites les plus concernés, le rein est exceptionnellement touché.

Les localisations extra pelviennes

Jenkins and al ont également retrouvé des lésions en dehors de la cavité pelvienne (35). Le mécanisme histopathogénique n’est pas clairement expliqué. Ces lésions peuvent être spontanées, secondaires à un envahissement de lésions péritonéales ou sous-péritonéales, ou enfin d’origine iatrogène.
Au niveau génital, les sites concernés sont principalement la vulve ou le périnée, le vagin et le col de l’utérus.
Les autres localisations sont plus rares, (poumons, plèvre, revêtement cutané de la paroi abdominale, système nerveux central).
Une classification internationale appelée le score ASRM (American Society for Reproductive Medicine) anciennement AFSr (American Fertility Society revisité) s’appuie sur la cœlioscopie pour classer les stades de sévérité de l’endométriose en 4 catégories en cas d’infertilité. Il est calculé selon le nombre de lésions, leur localisation, leur taille et leur profondeur. Mais ce score est souvent utilisé de façon inadaptée dans la prise en charge de l’endométriose, en dehors du cadre de l’infertilité.
D’autres classifications sont également utilisées comme celle proposée par Chapron (36).

DIAGNOSTIC DE L’ENDOMETRIOSE :

Les facteurs de risque

L’indice de masse corporelle :

Il semble que l’indice de masse corporelle (IMC) soit inversement proportionnel au risque d’endométriose (37)(38)(39).

Les particularités du cycle menstruel :

Les patientes atteintes d’endométriose présentent habituellement des règles abondantes et longues (supérieures à 7 jours) (8)(40)(41)(42) ainsi qu’une ménarche précoce (début avant 12 ans) (8)(40)(43)(44). Une ménopause tardive est également évoquée comme facteur de risque (45).

L’âge :

Le taux d’incidence d’endométriose augmente nettement dès la tranche d’âge 25/29 ans jusqu’à 40/44 ans pour diminuer ensuite rapidement (46). Néanmoins la plupart des femmes atteintes d’endométriose datent le début de leurs symptômes à l’adolescence (47).

Les facteurs génétiques :

Des études réalisées sur les jumeaux (48) et sur les antécédents familiaux d’endométriose (49)(50)(51) ont démontré qu’il existait des prédispositions génétiques à l’apparition de la maladie. L’AFSSAPS reconnaît un antécédent familial du 1er degré comme un signe orientant vers l’endométriose (39).

La nulliparité :

La nulliparité augmenterait le risque de développer une endométriose (52)(53).

Les facteurs protecteurs :

L’exercice physique et le tabac seraient protecteurs vis-à-vis du développement d’une endométriose (42). L’allaitement prolongé diminuerait également le risque d’apparition de la pathologie (37).

Les facteurs discutés :

La classe socioéconomique, une alimentation riche en lipides, la consommation d’alcool et de café ou encore la prise d’oestro-progestatifs ont été évoqués comme facteurs de risque. Ces facteurs restent encore discutés à l’heure actuelle.

Les signes cliniques :

Il n’existe pas de tableau clinique typique concernant l’endométriose. Les patientes peuvent être aussi bien asymptomatiques que présenter une infertilité ou des douleurs pelviennes chroniques. Ainsi 25 à 50% des lésions retrouvées sont asymptomatiques (54) et découvertes lors d’une cœlioscopie pour bilan de stérilité ou au cours d’une échographie réalisée pour d’autres motifs. Le caractère cyclique des symptômes est prépondérant (8)(9). La symptomatologie est davantage corrélée à la localisation des lésions plutôt qu’à leur gravité. L’absence de signe pathognomonique explique ainsi le délai important entre l’apparition des premiers symptômes et le diagnostic.

La dysménorrhée :

Elle est définie comme une douleur abdomino-pelvienne cyclique, rythmée par les règles. Elle peut survenir juste avant leur début, dure le plus souvent un jour ou deux, parfois jusqu’après les règles, et augmente alors crescendo (55).
Elle se présente sous forme primaire dès l’adolescence ou secondairement plusieurs années après l’apparition des premières règles. Elle est typiquement d’installation tardive au deuxième jour des règles. Elle peut néanmoins débuter le 1er jour voire en pré menstruel.
Elle est caractérisée par une aggravation menstruelle progressive, spasmodique, localisée plutôt latéralement avec une sensation de douleur profonde rapportée par les patientes. Elle dure souvent entre 24 et 72h (56) et peut s’accompagner d’autres phénomènes douloureux parfois évocateurs notamment en cas d’irradiation rectale. On la retrouve dans 75 à 90% des cas d’endométriose (57)(58). Son origine provient de la réaction inflammatoire au niveau des foyers endométriosiques saignant pendant les règles. Des phénomènes adhérentiels peuvent apparaitre dans un second temps, pouvant entraîner des douleurs aux changements de position et en position assise. En pratique, une dysménorrhée sévère, peu soulagée par les AINS, ayant des répercussions sur la vie quotidienne de la patiente, calmée en période d’aménorrhée et d’aggravation progressive doit faire évoquer le diagnostic d’endométriose.

La dyspareunie :

C’est un rapport sexuel douloureux ou difficile. On en distingue 2 types :
 La dyspareunie superficielle qui se caractérise par une douleur à l’entrée du vagin qui peut parfois empêcher la pénétration
 La dyspareunie profonde qui se caractérise par une douleur ressentie au niveau du bas ventre, et due au contact entre la verge du partenaire et le fond du vagin. C’est ce type de douleur que l’on retrouve dans l’endométriose.
Elle témoigne le plus souvent d’une atteinte sous-péritonéale, de la face postérieure de l’isthme utérin, des ligaments utéro-sacrés ou encore de la cloison recto-vaginale (59). Elles sont profondes et souvent provoquées par des positions précises lors des rapports. Elles présentent fréquemment un impact direct sur la vie sexuelle des patientes (60).

Les troubles digestifs :

La prévalence d’une atteinte digestive est de l’ordre de 5% chez les femmes atteintes d’endométriose (61). La symptomatologie est variée : ténesme, diarrhée plutôt que constipation, douleur à la défécation, dyschésie, rectorragie cyclique, douleurs abdominales atypiques. Une fois encore, le caractère cyclique est primordial. La symptomatologie est liée à une localisation des lésions au niveau du tractus digestif, en particulier au niveau du rectum, du sigmoïde et de l’appendice. Ces lésions sont relativement fréquentes (environ 2%).

Les troubles urinaires :

On les retrouverait dans environ 2% des cas d’endométriose et jusqu’à 11% chez les patientes atteintes d’endométriose profonde (62). Les lésions sont surtout retrouvées au niveau vésical et urétéral. Les principaux symptômes pouvant apparaître sont une dysurie, des impériosités mictionnelles, une gêne sus pubienne, des brûlures mictionnelles, une hématurie à tendance cataméniale et une obstruction urétérale dans les cas les plus graves.

L’infertilité :

Selon différentes études, 20 à 50 % des patientes infertiles sont atteintes d’endométriose (37)(63). Inversement, chez les femmes où la pathologie est présente, 20 à 50 % d’entre elles seraient infertiles (64).
Les processus physiopathologiques sont de plusieurs ordres. On retrouve des causes directes par obstacle mécanique (obstruction tubaire bilatérale, adhérences péri annexielles majeures) ou destruction bilatérale du parenchyme ovarien. D’autres hypothèses ont été avancées mais sans réelle preuve : altération de la folliculogenèse, anomalies de la fécondation ou de l’implantation ou encore maladie inflammatoire (élévation des prostaglandines intrapéritonéales) (37)(63).
Selon le CNGOF, l’endométriose minime ou légère peut être responsable d’hypofertilité, les stades 3 et 4 de la maladie selon la classification ASRM semblant davantage incriminés (9).
Le recours à l’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) est une option pour tenter d’obtenir une grossesse. Une étude récente a montré que les patientes endométriosiques infertiles avaient autant de chance de réussite que les patientes infertiles d’une autre origine (65).

L’IRM pelvienne

Elle est préconisée en seconde intention pour étayer le diagnostic et organiser la stratégie thérapeutique. Elle nécessite au préalable l’établissement d’un cahier des charges des anomalies à rechercher.
Elle peut être utilisée en cas de suspicion clinique d’endométriose sous-péritonéale profonde (9). Le diagnostic repose alors sur des données topographiques morphologiques et des anomalies de signal (8).
L’IRM permet aussi de retrouver une éventuelle adénomyose associée ainsi que des atteintes digestives, vésicales ou pariétales.

Le coloscanner

Cet examen est réalisé sur avis spécialisé et permet d’étudier les atteintes digestives en particulier haut situées. Il permet de mettre particulièrement en évidence les sténoses. C’est un bon complément de l’écho-endoscopie endo-rectale.

L’écho-endoscopie endo-rectale

Elle est également effectuée après avis spécialisé et permet d’objectiver les lésions rectales. Elle permet d’étudier une zone précise et d’évaluer la présence, la taille et la profondeur d’une lésion éventuelle en amenant une sonde d’échographie au contact de la paroi rectale. Elle est régulièrement réalisée en complément de l’IRM ou du colo-scanner.

La cœlioscopie

Elle est considérée comme l’examen de référence qui permet de visualiser les différentes lésions d’endométriose (8) après un bilan adéquat. Elle permet de réaliser une cartographie des lésions visualisables et d’établir le score ASRM. Elle a comme limite le fait de ne pas détecter les lésions sous endométriales profondes. Celles-ci seront ainsi révélées grâce au bilan préalable et notamment par l’IRM.
Selon le CNGOF (9), il est indiqué d’effectuer dans le même temps opératoire le diagnostic et l’exérèse des lésions retrouvées sauf en cas de risque chirurgical. La prise en charge thérapeutique se fera ensuite au cours d’une seconde intervention.
Il est également recommandé de ne pas retirer les lésions endométriosiques découvertes en per opératoire lors d’une cœlioscopie réalisée dans le cadre d’une urgence chirurgicale (torsion d’annexe,…).

La biologie

Les taux de CA-125 peuvent être élevés en cas d’endométriose mais il n’est pas recommandé de les rechercher en raison de sensibilité et spécificité faibles (68).

TRAITEMENT DE L’ENDOMETRIOSE

La prise en charge thérapeutique de l’endométriose est encore à ce jour en proie à de nombreuses incertitudes dues à la complexité de la maladie. Le choix de traitement se fait donc de façon individuelle, orientée, en tenant compte du profil de la patiente, de ses symptômes, des aspects lésionnels, de ses éventuels désirs de grossesse et des éventuelles complications futures liées à la maladie seule et/ou au(x) traitement(s) entrepris. La prise en charge est donc globale et multi disciplinaire.

Les traitements médicamenteux

De nombreux traitements médicamenteux ont été étudiés dans le cadre de la maladie endométriosique. Aucun n’a réellement montré sa supériorité en termes d’efficacité et de balance bénéfices/risques.
Néanmoins, il est vivement recommandé d’introduire un traitement pharmacologique en association ou non avec la chirurgie de par son effet suspensif sur les symptômes et sur l’évolution de la maladie (8)(69)(70). En effet, par sa fonction anti-gonadotrope, le traitement médicamenteux a surtout pour effet d’engendrer une aménorrhée. Cela permet d’éviter de nouveaux envahissements par les cellules endométriosiques et de ralentir l’évolution des foyers existant(s) au sein des différents sites atteints y compris pour l’endométriose profonde (71). Ainsi, chez des patientes sans désir de grossesse et sans facteurs de risque, un traitement hormonal ininterrompu permet d’éviter un geste chirurgical ou une intervention moins invasive (69)(72).
Dans la mesure du possible, il est recommandé de confirmer chirurgicalement ou histologiquement le diagnostic d’endométriose avant de mettre en place un traitement prolongé (8).

Les anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) :

En cas de suspicion clinique d’endométriose peu évoluée, à échographie normale, l’AFSSAPS recommande un traitement par AINS dans le cadre d’une douleur cyclique menstruelle et en dehors d’un besoin de contraception (8).
Ce sont les traitements de première intention les plus utilisés (73)(74) de par leur grande disponibilité et leur efficacité sur les dysménorrhées primaires. Néanmoins leur utilisation doit être limitée devant le risque d’ulcération gastrique (75).
Les AINS agissent sur le fonctionnement des enzymes COX-1 et COX-2, inhibant ainsi la production de prostaglandines impliquées dans les douleurs d’endométriose (75). Pourtant il n’y pas de preuve évidente sur leur efficacité dans la douleur liée à l’endométriose profonde et aucun n’a montré sa supériorité par rapport aux autres (76).
Les AINS ayant l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) pour « dysménorrhée » sont l’acide méfénamique (Ponstyl®), l’acide tiaprofénique (Surgam®, Flanid®), le diclofénac (Voltarène®), le flurbiprofène (Antadys®, Cébutid®), l’ibuprofène (Advil®, Antarène®), le kétoprofène (Profenid®, Ketum®) et le naproxène (Apranax®, Naprosyne®)
(8). Leur utilisation systématique chez des patientes pour dysménorrhées est un bon indicateur dans le dépistage de l’endométriose, néanmoins ils ont la particularité d’être en vente libre, ce qui peut être un frein en matière de dépistage de la maladie. En effet, les patientes peuvent être amenées à gérer leurs douleurs un certain temps par le biais des AINS sans en parler à leur médecin

Les associations oestro-progestatives

Prise cyclique (schéma avec règles par hémorragie de privation)

Ils sont préconisés par l’AFSSAPS dans le cadre de douleurs pelviennes chroniques, selon un schéma cyclique, sur une suspicion d’endométriose clinique peu évoluée à échographie normale (8). En revanche aucun de ces traitements n’a l’AMM dans la prise en charge de la maladie ou des dysménorrhées. En effet, ces pilules possèdent uniquement l’AMM « contraception ».
En cas d’efficacité et bonne tolérance sous 3 mois, il est conseillé de poursuivre le même traitement.
De nombreuses études ont prouvé l’efficacité de la pilule oestro-progestative et donc son utilité en première intention sur l’endométriose ovarienne et péritonéale (77)(78)(79)(80) en améliorant notamment significativement les douleurs.
Une étude menée par Harada and al a montré une diminution significative des dysménorrhées contre placebo et une diminution du volume des endométriomes (81). La prise d’une contraception oestro-progestative (COP) permettrait également de réduire par 3 la récidive d’endométriome(s) après exérèse chirurgicale (82)(83) et une diminution significative des dysménorrhées post opératoires (84).

Prise en continu (schéma sans règles ) non préconisée par l’AMM

L’instauration d’une pilule oestro-progestative en continu supprime les dysménorrhées du fait de la disparition des règles (78)(85)(86). Une réapparition des dysménorrhées aurait lieu en moyenne 6 mois après l’arrêt du traitement (87). Il semble donc qu’il y ait une supériorité du traitement en continu hors AMM par rapport à la prise en discontinu dans l’amélioration des douleurs.
Ces traitements sont considérés comme les mieux tolérés, entrainant des effets secondaires mineurs (88)(89) tout en protégeant du risque de cancer ovarien pouvant être associé à l’endométriose (90).
Il est aussi recommandé d’instituer un traitement oestro-progestatif en « add back therapy » en cas de traitement prolongé par GnRH afin de maintenir une densité osseuse suffisante (91) et limiter les effets indésirables telles que bouffées de chaleur ou prise de poids.

Les progestatifs seuls :

Les macro-progestatifs ou progestatifs à dose anti gonadotrope

Ils sont recommandés par l’AFSSAPS en première intention pour une durée minimale de 3 mois en cas d’endométriose profonde en dehors d’une infertilité (8) ou en cas de douleur faisant évoquer une endométriose. En cas d’efficacité et de bonne tolérance, ce traitement pourra être poursuivi. Un autre anti gonadotrope pourra être proposé en cas d’inefficacité ou d’effets secondaires indésirables au bout des 3 mois initiaux.
Il est préconisé d’éviter les traitements occasionnant des effets androgéniques trop importants comme l’acétate de médroxyprogestérone (Depo Provera®, Farlutal®) ou l’acétate de noréthistérone (Triella®, Activel®) (8).
Il est donc préférable d’utiliser l’acétate de chlormadinone (Lutéran®), l’acétate de nomégestrol (Lutényl®) (hors AMM), la médrogestone (Colprone®), la promégestone (Surgestone®) (hors AMM) et l’acétate de cyprotérone (Androcur®)(8).
Par ailleurs, la mise en place d’un traitement par progestatif après chirurgie prévient la récidive des symptômes (84).
Avec les associations oestro progestatives, les progestatifs présentent une bonne équation entre balance bénéfices/risques et coût des soins (92)(93)(94). Ils ont tout de même de nombreux effets indésirables tels que les bouffées de chaleur, la prise de poids, la sécheresse vaginale ou les troubles de la libido (95).
La prescription en discontinu, préconisée par l’AMM de ces traitements, améliore les douleurs mais ne permet pas d’obtenir une aménorrhée. Celle-ci est obtenue grâce à la prise en continu qui est hors AMM.

Le dispositif intra utérin au Lévonorgestrel (Miréna®)

L’utilisation de ce dispositif intra utérin (DIU) a montré son intérêt dans l’endométriose recto-vaginale en cas d’obtention d’une aménorrhée avec une diminution des dysménorrhées, des douleurs pelviennes chroniques, des dyspareunies profondes ainsi qu’une réduction de taille des lésions (96)(97). Les résultats sont équivalents en termes d’efficacité en comparaison avec les analogues de la GnRH (98).
Il semble également qu’il soulage efficacement les douleurs pelviennes après chirurgie (99).

Les micro-progestatifs

Ces traitements ont prouvé leur efficacité en terme de gestion de la douleur endométriosique (100)(101)(102). On en dénombre trois : le lévonorgestrel (Microval®), le désogestrel (Cérazette®) et l’étonogestrel (Nexplanon®). L’inconvénient du lévonorgestrel est qu’il ne bloque pas l’ovulation. Quant au désogestrel, il entraîne parfois des spottings voir de vraies règles empêchant ainsi l’aménorrhée et donc la disparition des douleurs.
L’implant est une alternative plausible dans le contrôle des douleurs chez les femmes endométriosiques selon une étude menée en 2011 (103).

Les analogues de la GnRH :

Les traitements ayant l’AMM « endométriose » sont la leuproréline (Eligard®, Enantone®), la nafaréline (Synarel®) et la triptoréline (Decapeptyl®, Salvacyl®).
L’AFSSAPS les recommande en alternative aux progestatifs à dose anti gonadotrope dans le cadre d’une endométriose profonde en dehors d’une infertilité (8).
Ils ont pour but de supprimer la production ovarienne d’oestrogènes par action sur les récepteurs de la GnRH au niveau hypophysaire.
Ces traitements entraînent une réduction des symptômes dans près de 50% des cas (104). Leur administration en post chirurgie prolonge le délai avant la récidive douloureuse (105)(106).
On retrouve néanmoins un taux important de récidive des douleurs (75% à 5 ans de l’arrêt du traitement) et de nombreux effets secondaires (détérioration du métabolisme lipidique, dépression, flushes, baisse de la libido et perte de la masse osseuse (107)).
L’AMM limite l’utilisation des analogues de la GnRH à 6 mois en raison du risque de perte de la masse osseuse (8). Il est préconisé d’administrer une hormonothérapie oestroprogestative de substitution ou « add-back therapy » à partir du 3ème mois de traitement pour limiter cet effet indésirable (108)(109).
Il est également possible d’utiliser les analogues de la GnRH en pré opératoire pendant 3 mois (8).

Le danazol :

Le danazol est un dérivé synthétique androgène anciennement considéré comme médicament de référence dans le traitement de l’endométriose. Selon l’HAS, il doit être utilisé pour le traitement des symptômes associés à l’endométriose et pour réduire l’importance des foyers endométriosiques. Le danazol peut être utilisé soit en association avec la chirurgie, soit comme seul traitement hormonal chez les patientes ne répondant pas aux autres traitements. Le 05 mars 2014, la commission de la transparence a estimé faible le service médical rendu. Le danazol a pour inconvénients d’avoir des effets indésirables androgéniques, métaboliques et hépatiques importants. De ce fait, il est rarement utilisé en première intention (Accord professionnel).
Enfin certains résultats suggèrent que cette molécule pourrait augmenter le risque de cancer de l’ovaire chez les femmes endométriosiques (110).

Table des matières

I/ INTRODUCTION
1) ENDOMETRIOSE : GENERALITES
A/ Définition
B/ Histogénèse, aspects et localisations des lésions
1) Les différentes théories physiopathologiques
2) Classification des lésions
a. L’endométriose péritonéale superficielle
b. Le kyste endométriosique de l’ovaire ou endométriome
c. L’endométriose sous-péritonéale profonde
3) Aspect des lésions :
a. Les lésions typiques
b. Les lésions atypiques
c. Les lésions microscopiques ou invisibles
4) Localisation des lésions
a. Les localisations pelviennes
b. Les localisations extra pelviennes
2) DIAGNOSTIC DE L’ENDOMETRIOSE :
A/ Les facteurs de risque
1) L’indice de masse corporelle
2) Les particularités du cycle menstruel.
3) L’âge
4) Les facteurs génétiques
5) La nulliparité
B/ Les facteurs protecteurs
C/ Les facteurs discutés
D/ Les signes cliniques
1) La dysménorrhée
2) La dyspareunie
3) Les troubles digestifs
4) Les troubles urinaires
5) L’infertilité
6) Les métrorragies
E/ L’examen clinique
1) L’examen abdominal
2) L’examen au spéculum
3) Le toucher vaginal
4) Le toucher rectal
F/ Les examens complémentaires
1) Les examens d’imagerie
a. L’échographie pelvienne
b. L’IRM pelvienne
c. Le coloscanner
d. L’écho-endoscopie endo-rectale
e. La coelioscopie
2) La biologie
3) TRAITEMENT DE L’ENDOMETRIOSE
A/ Les traitements médicamenteux
1) Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
2) Les associations oestro-progestatives
a. Prise cyclique
b. Prise en continu
3) Les progestatifs seuls
a. Les macro-progestatifs ou progestatifs à dose anti-gonadotrope
b. Le dispositif intra utérin au Lévonorgestrel (Miréna®)
c. Les micro-progestatifs
4) Les analogues de la GnRH
5) Le danazol
6) Autres traitements
B/ Les traitements chirurgicaux
4) EPIDEMIOLOGIE
A/ Prévalence et délai de diagnostic
B/ Coût de l’endométriose
C/ Une maladie méconnue
1) Par la population
2) Par le médecin généraliste
II/ MATERIEL ET METHODES
1) POPULATION ETUDIEE
2) MODE DE RECUEIL DES DONNEES
3) CONTENU DU QUESTIONNAIRE
4) EXPLOITATION DES DONNEES
III/ RESULTATS
1) CARACTERISTIQUES DE L’ECHANTILLON
A/ Le sexe
B/ L’âge
C/ La zone d’exercice
D/ La sectorisation
E/ La durée d’activité
2) DEROULEMENT D’UNE CONSULTATION DE CONTRACEPTION EN MEDECINE GENERALE
A/ Interrogatoire et examen clinique
1) L’interrogatoire
2) L’examen clinique
B/ Dépistage de l’endométriose
3) PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES DYSMENORRHEES EN MEDECINE GENERALE
A/ Introduction d’un traitement contraceptif
B/ Renouvellement d’un traitement contraceptif
4) CONNAISSANCES ET RESSENTI SUR L’ENDOMETRIOSE ET SA PRISE EN CHARGE
A/ Connaissances sur l’endométriose
B/ Ressenti et opinions sur l’endométriose
5) LA FORMATION
IV/DISCUSSION
1) REPRESENTATIVITE DE LA POPULATON ETUDIEE
2) LIMITES DE L’ETUDE
3) CONFUSION DOULEURS DE REGLES / DYSMENORRHEES ET BANALISATION DES DOULEURS
4) PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE MECONNUE OU INCOMPLETE
5) IMPORTANCE DE LA FORMATION
V/ CONCLUSION
ANNEXES
Annexe 1 : score de l’American Fertility Society révisé (AFSr) en 1985 de l’endométriose
Annexe 2 : questionnaire envoyé aux médecins généralistes
BIBLIOGRAPHIE

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