Le fonctionnement du CMP

Le fonctionnement du CMP 

Présentation de la structure

Histoire et définition 

Le CMP, anciennement dispensaire d’hygiène mentale, est, au sens des circulaires du 15 mars 1960 et du 9 mai 1974, le « maillon central du secteur psychiatrique ». Il s’agit d’une unité dirigée par un médecin psychiatre étant le chef de secteur, chargé de coordonner et d’accueillir les personnes présentant des troubles mentaux afin de « prévenir, de traiter et d’accompagner les patients dans leurs souffrances psychologiques sans être hospitalisés ou en étant hospitalisés qu’un minimum de temps » . Ce type d’établissement, rattaché à un hôpital public, regroupe  des spécialistes de la santé, formant une équipe pluridisciplinaire, proposant des soins pris en charge par la sécurité sociale. Des orientations éventuelles vers d’autres structures (hôpitaux de jour, centres d’accueil thérapeutique à temps partiel, unités d’hospitalisation psychiatrique, etc.) peuvent être également proposées.

Objectifs et population accueillie

Le CMP où j’ai réalisé mon stage appartient à une association animée par un groupe de psychiatres-psychanalystes, proposant des soins diversifiés, ambulatoires et hospitaliers, qui couvrent tous les âges de la vie, ainsi qu’un vaste choix de formations, séminaires, colloques et publications. Cette association, reconnue d’utilité publique, s’est constituée à l’instar du CMP, pour développer des actions de prévention et de soins psychiatriques dans un certain secteur. Les spécificités du CMP sont les suivantes :
– Consultations thérapeutiques
– Traitements du langage oral et/ou écrit et de la psychomotricité
– Psychothérapies pratiquées individuellement ou en petits groupes par des psychanalystes
– Psychodrame
– Consultations familiales et/ou suivi personnalisé des parents.

L’objectif des soignants est donc de remédier, dans un lieu de consultations et de traitements ambulatoires, aux difficultés manifestes actuelles des enfants et adolescents de la naissance à seize ans afin de prévenir l’organisation possible, à l’âge adulte, d’états sévèrement pathologiques. Ces difficultés sont d’une grande variété : troubles des apprentissages, troubles de l’attention, troubles du comportement, troubles du langage, troubles du spectre autistique. Ces troubles sont présents dans plusieurs types d’environnement (à la maison, à l’école, etc.) et altèrent de façon cliniquement significative le fonctionnement social, scolaire et la qualité de vie du patient. Ce CMP reçoit environ 450 patients par équipe, toute consultation confondue. La file active évolue beaucoup et ce chiffre est très variable, néanmoins, il permet de se faire une idée de la grandeur de la structure et du personnel requis, bien souvent insuffisant.

L’équipe pluridisciplinaire

Les soignants

Actuellement, le centre dispose de sept équipes pluridisciplinaires regroupant psychiatres-psychanalystes, psychologues, orthophonistes, psychomotriciens, assistantes sociales et secrétaires médicales. Chacune de ces équipes s’occupe plus précisément d’un secteur géographique. Ma tutrice, que nous nommerons Madame F., fait partie de deux de ces équipes, coordonnées par des médecins chefs différents. Mes jours de présence au CMP m’ont permis d’en côtoyer une, qui se compose des professionnels suivants :

– un médecin psychiatre en chef
– un médecin psychiatre
– deux assistantes sociales
– deux secrétaires
– neuf psychologues
– cinq orthophonistes
– une psychomotricienne

Rôle de la pluridisciplinarité

La pluridisciplinarité et le travail d’équipe sont des atouts primordiaux dans la prise en charge des patients. Tous les professionnels cités précédemment se retrouvent une fois par semaine en réunion de synthèse d’une heure et trente minutes afin d’échanger autour de l’évolution des patients et de situations cliniques. Chaque soignant peut partager ses interrogations, réflexions et informations. C’est un moment privilégié qui assure la qualité des soins par des thérapeutes de professions identiques ou différentes, n’ayant pas tous la même expérience et apportant leur propre vécu et leurs points de vue. Il arrive que les avis divergent quant à certaines situations cliniques ou au sujet des projets thérapeutiques de patients. Cependant, ces divergences, même si elles peuvent demander à s’imposer, amènent le plus souvent à une évolution des idées, des méthodes, et à une critique positive et aidante. De plus, ces débats sont intéressants car ils offrent un autre regard, possiblement discordant du notre, et permettent de nous rendre compte que le comportement d’un même patient peut être totalement variable d’une prise en charge à l’autre. On peut avoir l’impression qu’un patient est en pleine évolution dans le cadre de ses propres séances, alors qu’un autre soignant admet voir les capacités de ce même patient stagner ou régresser. Des éléments sont susceptibles d’entrer en jeu comme le transfert et le contre-transfert, la façon dont le patient investit la prise en charge, etc. Quoiqu’il en soit, ces observations nous en apprennent davantage sur le fonctionnement global du patient et tendent à ne pas se limiter uniquement à ce qu’on observe en séance avec lui. Cette réunion est l’occasion pour les médecins psychiatres d’adresser les patients aux professionnels de l’équipe. Tout d’abord, les psychiatres assurent leur rôle de consultant : ils sont les premiers à rencontrer les familles puis continuent à les recevoir régulièrement. Ils les dirigent ensuite vers des prises en charge spécifiques. Les thérapeutes de même profession peuvent discuter de qui assurera le suivi, par rapport aux créneaux disponibles de chacun mais aussi en fonction de leurs préférences et de leurs compétences qui se complètent. Aussi, il est important de garantir aux jeunes une stabilité des soins dans un système où la mouvance du personnel est courante (congés, départs, etc.) et l’équipe peut amortir l’impact de cette difficulté : non seulement en mobilisant rapidement un autre soignant, mais aussi grâce à une communication efficace entre l’ancien soignant et le nouveau.

D’ailleurs, ce dernier aura déjà potentiellement entendu parler du patient au cours de réunions antécédentes. Enfin, le CMP a la vocation de travailler en réseau. Les consultants travaillent en lien étroit avec :
– Les médecins généralistes
– Les écoles : elles peuvent effectuer une demande de suivi pour un enfant auprès du CMP. Ensuite, une équipe de suivi de scolarisation peut se créer, composée des parents et des enseignants, médecin et assistante sociale qui ont l’enfant en charge. Ils établissent ainsi un projet personnalisé de scolarisation.
– Les professionnels privés : parfois, le CMP est à cours de soignant libre et dirige la famille vers un professionnel en libéral.
– Les institutions spécialisées telles que les instituts médico-éducatifs (IME), la protection maternelle et infantile (PMI), les hôpitaux de jour, les foyers thérapeutiques, etc. Ces dernières peuvent être à l’origine d’une demande de suivi ou bien être contactées dans le cas d’une ré-orientation nécessaire pour le patient.
– Les services sociaux et judiciaires : le CMP peut effectuer un signalement lorsqu’elle est témoin d’une situation d’un enfant en danger ou risquant de l’être. En cas d’extrême urgence (par exemple en cas de maltraitance, de violences sexuelles), il est possible de saisir directement le procureur de la République.

La psychomotricité dans l’institution et ma place de stagiaire

Les indications

Ce sont les deux psychiatres de l’équipe qui posent officiellement l’indication de suivi en psychomotricité à la famille pour le patient mais cela se discute toujours en équipe auparavant. Comme je l’ai précisé plus haut, ma tutrice fait partie de deux équipes dont elle est la seule psychomotricienne à mi-temps. Elle se voit alors souvent obligée de refuser des prises en charge par manque de place. Elle a quand même la possibilité de faire passer des bilans psychomoteurs de façon ponctuelle.

Les bilans 

On peut envisager le bilan en psychomotricité comme l’évaluation des capacités psychomotrices participant à l’autonomie et des incapacités psychomotrices générant une perte d’autonomie voire un handicap du sujet dans certains domaines, le tout à un moment donné. Il s’agit fondamentalement de saisir l’expérience du corps avec l’espace et le temps en fonction du corps réel et imaginaire, le conscient et l’inconscient. Ces observations permettent d’orienter le projet thérapeutique et l’émergence des objectifs et des modalités de prise en charge (cadre des séances, choix de thérapie individuelle ou groupale, etc.) .

Le bilan sensori-moteur
Madame F. est formée à l’approche sensori-motrice et au bilan sensori-moteur (BSM) d’A. Bullinger. Cet outil est complémentaire aux outils traditionnels d’évaluation clinique, l’objectif étant « d’offrir aux professionnels un moyen d’évaluation des conduites sensori-motrices qui prenne en compte les aspects dynamiques susceptibles d’orienter la prise en charge ». La sensori-motricité concerne les racines de la psychomotricité de l’enfant. Elle définit ce qui existe avant l’apparition du langage, mais continue d’influencer le comportement tout au long de la vie, c’est pourquoi l’approche d’A. Bullinger peut être utilisée pour des patients de tout âge. Dès la naissance, le nouveau-né interagit avec le milieu humain et matériel qui l’entoure, et la nature de ses interactions dépend de facteurs biologiques, physiques, émotionnels et sociaux. Dans le développement normal du nourrisson, les flux sensoriels ou variations des signaux du milieu sont captés par ses systèmes sensoriels, ce qui a pour effet un remaniement des états toniques et posturaux permettant le repérage du corps dans l’espace. Les enfants ayant des difficultés sensorielles ou proprioceptives, par exemple, auront du mal à faire le lien entre leur état tonique et les stimulations qu’ils reçoivent. C’est ainsi que le bébé apprend à habiter son corps et à l’utiliser comme moyen d’action pour agir sur le milieu, l’explorer et le manipuler, car le mouvement est le seul élément qu’il possède pour témoigner de sa vie psychique avant d’avoir la parole. A. Bullinger insiste sur le fait que les représentations mentales s’enracinent dans les expériences toniques et sensorielles précoces. Il précise que l’enfance est un processus dynamique sur lequel on peut intervenir et non un état défini par des stades comme a pu le présenter le psychologue J. Piaget.

Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE CLINIQUE
I – Le fonctionnement du CMP
1) Présentation de la structure
a. Histoire et définition
b. Objectifs et population accueillie
2) L’équipe pluridisciplinaire
a. Les soignants
b. Rôle de la pluridisciplinarité
3) La psychomotricité dans l’institution et ma place de stagiaire
a. Les indications
b. Les bilans
Le bilan sensori-moteur
Le bilan psychomoteur
c. Les séances
d. Ma place de stagiaire
II – MADDY
1) Eléments d’anamnèse et entrée au CMP
2) Prise en charge en psychomotricité
a. Bilan psychomoteur
b. Ma rencontre avec Maddy
c. Progression des séances
III – GUILLAUME
1) Eléments d’anamnèse et entrée au CPM
2) Prise en charge en psychomotricité
a. Bilan psychomoteur
b. Ma rencontre avec Guillaume
c. Progression des séances et de ma réflexion
Le départ d’une réflexion
PARTIE THEORIQUE
I – L’agressivité
1) Définitions et concepts
a. Ethologie
b. Neurobiologie
c. Psychanalyse
d. Psychologie
II – Agressivité et troubles du comportement
1) Le comportement
2) Classification des troubles du comportement
3) Psychopathologie des troubles du comportement
a. Le trouble hyperkinétique
b. Le trouble des conduites
c. Le trouble oppositionnel avec provocation
3) Les facteurs de risque
III – Agressivité et troubles psychomoteurs
1) Trouble du tonus
a. Définition du tonus
b. Mise en place d’une paroi tonique
c. Hypertonicité et agressivité
2) Trouble émotionnel
a. Emotions
b. Origine possibles du défaut de régulation émotionnelle
4) Impulsivité
5) Trouble de l’image du corps
a. Définition de l’image du corps
b. Troubles de l’image du corps et agressivité
DISCUSSION
I. Transfert et contre-transfert
1) Transfert
a. Définition du transfert
b. La destructivité de l’objet
2) Le contre-transfert
a. Définition du contre-transfert
b. La peur de l’abandon
II – Le cadre et la fonction contenante
1) La sécurité de base
2) La contenance psychique
a. Le Moi-Peau
b. La bipolarité du cadre
c. Un « Moi auxiliaire »
3) La contenance physique
a. Le corps comme cadre
b. La salle comme cadre
CONCLUSION

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