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L’isthme thyroïdien
C’est une lame aplatie mesurant environ 10 mm de largeur, 15 mm de hauteur et 5 mm d’épaisseur.
Sa face antérieure, convexe, est recouverte par le muscle sterno-thyroïdien.
Sa face postérieure, concave, répond aux 2ieme, 3ieme et 4ieme cartilages trachéaux. Elle adhère aux ligaments annulaires correspondants et au ligament thyro-trachéal médian. L’isthme s’élève lorsque le sujet déglutit. Il est palpable sous le cartilage cricoïde. Cette palpation s’effectue en se plaçant derrière le patient; le pouce placé sur le cou en légère extension, les doigts en avant sur la thyroïde.
Son bord supérieur donne naissance à un prolongement vertical inconstant, le lobe pyramidal ou pyramide de lalouette .Celui-ci est parfois uni à l’os hyoïde par un tractus fibro-musculaire issu du muscle thyro-hyoidien, le muscle élévateur de la glande thyroïde.
De son bord inférieur naît le plexus thyroïdien impair.
Vascularisation et innervation
Vascularisation artérielle
Deux courants artériels principaux abordent la glande, un courant descendant d’origine carotidienne, l’artère thyroïdienne supérieure (ATS) et un courant ascendant sub-clavier, l’artère thyroïdienne inférieure (ATI) (Figure 3, 4).
Plus accessoirement l’artère thyroïdienne moyenne de NEUBAUER, réalise un courant ascendant, inconstant à destinée isthmique d’origine aortique [5]. Dans tous les cas, un certain nombre de caractères communs sont à souligner : Les artères naissent à distance de l’organe.
Elles ont une disposition flexueuse, adaptée à la mobilité du corps thyroïde. Elles réalisent un abord polaire de la glande, pénètrent la glande au niveau du hile où elles peuvent bifurquer.
Les branches terminales sont enveloppées dans un tissu celluleux lâche, formant des « lames vasculaires » amarrées au corps thyroïde.
Elles sont anastomosées entre elles de droite à gauche et de haut en bas, à la surface de la glande mais aussi dans la profondeur parenchymateuse. L’artère thyroïdienne supérieure : (Figure 4) C’est la première branche collatérale de l’artère carotide externe. Elle tombe « en pluie » sur le pôle supérieur du lobe latéral en trois branches terminales: la branche antérieure est située sur la face antérolatérale du lobe ; la branche médiale au bord médial du lobe puis au bord supérieur de l’isthme rejoint son homologue controlatéral constituant une anastomose transversale supra-isthmique ; la branche postérieure forme une anastomose longitudinale rétro-lobaire avec un rameau de l’artère thyroïdienne inférieure. Une artériole peut se destiner à la glande parathyroïde supérieure.
Le rameau nerveux externe du nerf laryngé supérieur destiné au muscle crico-thyroidien laryngé est satellite du tronc de l’artère thyroïdienne supérieure et de sa branche antérieure (Figure 4). Il est à préserver au cours des thyroïdectomies. L’artère thyroïdienne inférieure : (Figure 3)
C’est une branche du tronc thyro-bicervico-scapulaire, collatérale de l’artère subclavière. Elle croise la face postérieure de l’axe jugulo-carotidien, et apparaît à hauteur du processus transverse de la sixième vertèbre cervicale. Elle aborde la face postérieure de la glande à son tiers inférieur en se divisant : une branche ascendante rétro lobaire rejoint la branche descendante de l’artère thyroïdienne supérieure ; une branche descendante rejoint le bord inférieur de l’isthme et réalise avec son homologue controlatéral une anastomose transversale infra-isthmique ; une branche profonde se distribue au parenchyme glandulaire. Une artériole se destine à la glande parathyroïde inférieure.
La terminaison du nerf laryngé inférieur, souvent déjà divisé, peut être enlacée par les branches terminales de l’artère thyroïdienne inférieure (Figure 3).
Vascularisation veineuse :
Les veines décrivent à la surface de la glande, un riche réseau anastomotique d’où naissent des branches émergentes de calibres variables réunies en différents groupes : (Figure 4)
Le groupe supérieur, provient du pôle supérieur, accompagne l’artère thyroïdienne supérieure et se draine vers la veine jugulaire interne, par l’intermédiaire du tronc veineux thyro-linguo-pharyngo-facial de FARABEUF.
Le groupe moyen d’importance variable, provient de la partie moyenne du lobe latéral et se jette directement dans la veine jugulaire interne.
Le groupe inférieur, étalé, provient du pôle inférieur et du bord inférieur de l’isthme. Il se draine directement dans la partie inférieure de la veine jugulaire interne mais aussi directement dans la veine brachiocéphalique gauche [6].
Le groupe postérieur est constitué de petites veines rétro glandulaires rejoignant en arrière le courant rétro pharyngo-œsophagien.
Vascularisation lymphatique :
On distingue 2 drainages lymphatiques :
– Superficiel : suit les veines jugulaires antérieure et externe.
– Profond : comprend trois parties:
Collecteurs médians :
Les collecteurs médians supérieurs drainent la partie supérieure de l’isthme et la partie adjacente des lobes thyroïdiens [7]. Ils font parfois relais dans le ganglion pré laryngé. Ces collecteurs se drainent dans les ganglions supérieurs de la chaîne jugulaire interne au niveau de l’aire IIa. Les médians inférieurs drainent la partie inférieure de l’isthme pour gagner la chaîne ganglionnaire pré-trachéale. Plus rarement d’autres rejoignent les ganglions médiatisnaux supérieurs (aire VI).
Collecteurs latéraux :
Les éléments supérieurs suivent le pédicule thyroïdien supérieur pour se rendre vers les ganglions supérieurs de la chaîne jugulaire interne et notamment les ganglions supéro-externes de la chaîne jugulaire à proximité du nerf spinal (aire IIb ) [7].
Les collecteurs latéraux et inférieurs se dirigent vers les ganglions inférieurs et externes de la jugulaire interne. Il est à noter que les lymphatiques latéraux, pour gagner les ganglions des aires III et IV de la chaîne jugulaire interne passent en arrière de la veine jugulaire interne.
Collecteurs postérieurs :
Ils se drainent vers la chaîne récurrentielle aire VI et les ganglions rétro-pharyngés latéraux lorsqu’ils sont présents. Ils existent d’importantes communications lymphatiques entre les deux lobes thyroïdiens [8]. Ces collecteurs cervicaux sont répartis ainsi [9] :(Figure 5)
Le niveau I : Comprend les territoires sous mental (Ia) et sous maxillaire (Ib).
Le niveau II : Ou jugulo-carotidien haut est constitué du territoire sous digastrique(IIa) et rétrospinal (IIb).
Le niveau III : Ou jugulo-carotidien moyen.
Le niveau IV : Ou jugulo-carotidien inférieur.
Le niveau V: Ou groupe cervical postérieur qui comprend le groupe spinal postérieur (Va) et cervical transverse (Vb).
Le niveau VI: Comportant les ganglions pré-trachéaux pré-laryngés et pré-récurrentiels.
Le niveau VII: Qui comporte les ganglions entre l’arc aortique et la fourchette sternale.
La thyroïde est drainée par les aires ganglionnaires II, III, IV et VI
Innervation
L’innervation végétative rejoint la glande par l’intermédiaire des plexus péri artériels ou de nerfs indépendants. Les nerfs parasympathiques accompagnent les nerfs laryngés supérieurs et inférieurs. Les nerfs orthosympathiques proviennent des ganglions sympathiques cervicaux supérieurs et moyens ainsi que des nerfs cardiaques.
RAPPELS HISTOLOGIQUES
La connaissance de l’histologie thyroïdienne est capitale pour la compréhension des différents processus pathologiques intéressant la glande thyroïde notamment la pathologie cancéreuse. L’unité fondamentale de la thyroïde est le follicule. Il s’agit d’une structure sphérique creuse formée d’un épithélium unistratifié reposant sur une lame conjonctive et limitant une lumière contenant une substance visqueuse : la colloïde. [10]
Le follicule regroupe deux types de cellules :
des cellules folliculaires
des cellules C ou cellules à calcitonine (à l’origine des carcinomes médullaires de la thyroïde).
Le Follicule
Appelé aussi cellule vésiculaire ou thyréocyte, d’origine endodermique. Elle représente 99,9% du parenchyme thyroïdien total. Elle est responsable de la production d’hormones thyroïdiennes iodées : tri-iodothyronine (T3) et thyroxine (T4).
Le follicule thyroïdien en microscopie optique
Les cellules folliculaires montrent des variations de taille et de forme en rapport avec l’activité fonctionnelle de la glande. Le noyau est en position centrale dans les cellules au repos, parabasale dans les cellules actives.
Il possède un nucléole excentré et une chromatine finement granuleuse ou mottée. Le cytoplasme est faiblement éosinophile. Il existe une polarité nettement définie de cette cellule folliculaire : le pôle apical est orienté vers la colloïde alors que le pôle basal, reposant sur la membrane collagène, est en contact avec le réseau sanguin. [10]
Le follicule en immunohistochimie
La cellule folliculaire et la colloïde expriment : la Thyroglobuline, la T3 et la T4 ainsi que la peroxydase. Elle est aussi immunoréactive avec la kératine de faible poids moléculaire, l’antigène épithéliale de membrane et occasionnellement la vimentine. Il a aussi été mis en évidence des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone. [10]
Le follicule thyroïdien en microscopie électronique
Les cellules folliculaires sont disposées en une assise unique autour de colloïde et reposent par leur pôle basal sur une membrane basale qui les sépare du stroma interstitiel. Le pôle apical est hérissé de multiples microvillosités émanant du cytoplasme et plongeant dans la colloïde. Les faces latérales sont pourvues de desmosomes et de systèmes de jonction maintenant le système de polarité. Le réticulum endoplasmique rugueux et l’appareil de Golgi, particulièrement développés, sont caractéristiques de ces cellules sécrétoires [10].
Les cellules C
Appelées aussi cellules parafolliculaires, cellules interstitielles ou cellules claires. Elles représentent moins de 0,1% du parenchyme thyroïdien. Elles proviennent du corps ultimobranchial d’où elles auraient migrées depuis la crête neurale. Elles sont situées préférentiellement à la partie postérolatérale de chaque lobe, à l’union du tiers supérieur et du tiers moyen.
En microscopie optique
Les cellules C sont difficiles à voir en technique standard : il s’agit d’éléments plus volumineux que les cellules folliculaires, comportant un cytoplasme clair, finement granuleux et un noyau central ovalaire.
En microscopie électronique
Toutes les cellules C sont situées à l’intérieur du follicule, les aspects parafolliculaires observés en microscopie optique sont dus à des incidences de coupe. Au sein du follicule, ces cellules ne sont jamais en contact avec la colloïde.
Vestiges du corps ultimo –brachial
Situés à l’union des tiers supérieur et moyen de chaque lobe, ils sont d’aspect compact ou kystique. Ces amas cellulaires compacts (solid cell nests) sont retrouvés dans plus de 60% des thyroïdes étudiées en coupes sériées et plus fréquemment chez les hommes. Arrondis ou ovalaires, à contours palissadiques, ils sont formés de cellules basaloïdes présentant parfois une différenciation malpighienne, ce qui a pu les faire confondre avec des foyers métaplasiques. En immunohistochimie, ces amas expriment la cytokératine mais pas la calcitonine, ni la thyroglobuline [12]. C’est à leur contact que l’on retrouve les cellules C. Ils sont tapissés d’un épithélium pluristratifié ou mucipare cilié [13].
Variations microscopiques
Il faut surtout citer l’existence de la métaplasie éosinophile (oxyphile) ou cellules de Hürthle ou cellules oncocytaires. En microscopie optique( fig .7 ): c’est une grande cellule ,polyédrique à cytoplasme abondant ,fortement éosinophile et granuleux, centrée par un gros noyau nucléole .[14] En microscopie électronique, l’aspect granuleux est dû à la présence de nombreuses et volumineuses mitochondries parfois anormales mais de signification obscure. Cet aspect traduit un état d’hyperfonctionnement pour certains auteurs, d’épuisement pour d’autres. On l’observe dans un grand nombre de conditions pathologiques (Hashimoto, basedow). Ces cellules peuvent aussi être à l’origine de tumeurs bénignes ou malignes.
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
La glande thyroïde est une glande endocrine. Elle est constituée de follicules constituant les unités fonctionnelles de la glande et d’une substance amorphe : la colloïde. Les follicules forment un anneau de cellules folliculaires ou thyroïdiennes entourant une cavité remplie de substance colloïde et bordé par le stroma conjonctivo-vasculaire. La synthèse de la thyroglobuline et des hormones thyroïdiennes est assurée par les cellules folliculaires et la colloïde tandis que les cellules C dispersés dans le tissu interstitiel sécrètent la calcitonine, hormone intervenant dans l’homéostasie calcique [15]. (Fig.8)
Synthèse et stockage des hormones thyroïdiennes
La thyroglobuline est élaborée par les cellules folliculaires, dans le réticulum endoplasmique rugueux puis transportée dans l’appareil de Golgi. La tyrosine (un acide aminé) est incorporée dans la grosse molécule de thyroglobuline au cours de la production de celle-ci.
La thyroglobuline quitte la face trans de l’appareil de Golgi dans de petites vacuoles qui sont transportées jusqu’au pôle luminal de la cellule. Elle est ensuite libérée dans la colloïde par exocytose.
L’iode nécessaire à la synthèse d’hormone thyroïdienne est d’origine alimentaire par oxydation de l’iodure qui est ensuite prélevée dans le sang par les cellules folliculaires. La cellule épithéliale thyroïdienne non seulement transporte l’iode contre un gradient de concentration à partir du sang capillaire dans la lumière de la vésicule, mais convertit également l’iodure en iode [15].
Dans la colloïde, l’iode réagit avec la tyrosine de la thyroglobuline. La liaison d’un atome d’iode à la tyrosine donne la mono-iodotyrosine (MIT), celle de deux atomes donne la diodotyrosine (DIT). Ensuite a lieu le couplage des tyrosines iodées qui donne naissance aux hormones thyroïdes. Le couplage d’une DIT et d’une MIT donne naissance à la triiodothyronine ou T3, le couplage de deux DIT donne naissance à la tétraïodothyronine. Les produits de ces réactions chimiques restent liés à la thyroglobuline dans laquelle ils sont stockés jusqu’à ce qu’ils en soient détachés pour être sécrétés (fig .9). Les réserves estimées d’hormone thyroïdienne sont suffisantes pour faire face durant plusieurs mois aux besoins de l’organisme.
Sécrétion des hormones thyroïdiennes
La thyroglobuline agit comme un réservoir à partir duquel les hormones thyroïdiennes peuvent être produites et sécrétées dans la circulation capillaire en fonction des besoins [16]. Les cellules folliculaires internalisent un petit peu de thyroglobuline par phagocytose d’un fragment de colloïde. Dans la cellule, la membrane de la vésicule de phagocytose contenant du colloïde fusionne avec des lysosomes dont les enzymes libèrent les hormones thyroïdiennes. T3 et T4 qui sont très liposolubles traversent librement la membrane externe des cellules folliculaires pour gagner le sang.( Figure 9)
Régulation hormonale
L’hormone qui contrôle la fonction thyroïdienne est la thyréostimuline (TSH) sécrétée par l’antéhypophyse. Elle exerce un contrôle positif sur les cellules folliculaires, en stimulant à la fois la fonction, la prolifération et la différenciation cellulaire.
La synthèse et la sécrétion de TSH sont sous le contrôle de plusieurs facteurs, les plus importants étant le rétrocontrôle négatif par les hormones thyroïdiennes et l’action stimulante de la thyréolibérine ou TRH, hormone sécrétée par l’hypothalamus. (Fig . 10)
Parmi les facteurs qui inhibent la libération de TSH, on trouve la somatostatine (GHIH), la dopamine, l’élévation des taux de glucocorticoïdes, et surtout taux sanguin d’iode excessivement élevé.
Effet des hormones thyroïdiennes
La T4 constitue environ 90% des hormones secrétées par la thyroïde or son activité biologique est moindre que celle de la T3. La plupart de la T4 est convertie en T3 donc activée en la forme d’hormone thyroïdienne qui agit plus sur les tissus cibles. Ces hormones thyroïdiennes ont des effets multiples par liaison de la T3 à son récepteur nucléaire (action génomique): (Fig.10)
PHYSIOPATHOLOGIE
Facteurs environnementaux généraux
Le fonctionnement de la glande thyroïde est régulé de manière extrêmement fine et précise. Ceci permet de fournir aux tissus périphériques les quantités d’hormones thyroïdiennes (HT) adaptées aux circonstances. Cependant, la thyroïde soumise à l’influence de facteurs multiples de nature physique ou chimique et d’origine endogène ou exogène subit des perturbations importantes qui peuvent être accompagnées d’une agression du tissu thyroïdien. L’environnement impose une adaptation de la fonction de la thyroïde qui peut entraîner des effets délétères tels que dysfonctionnement, manifestations autoimmunes, destruction de la glande, cancers.
À des modifications du milieu extérieur telles que la chaleur, le froid, l’altitude, le régime alimentaire, les malnutritions, l’obésité…, la thyroïde répond par une adaptation de la synthèse et de la dégradation des HT, la dégradation de celles-ci étant sous le contrôle des cellules cibles de l’organisme. L’exposition à des conditions extrêmes induit donc des modifications dans l’homéostasie thyroïdienne, mais aussi un stress émotionnel avec des manifestations endocriniennes qui à leur tour peuvent modifier la fonction thyroïdienne. De plus, dans ces situations extrêmes, ce n’est pas la thyroïde, mais bien les organes « périphériques », et particulièrement le cerveau, qui subissent des troubles, pouvant à leur tour entretenir l’état de stress.
Minéraux
Plus complexes sont les mécanismes mis en jeu pour faire face à des apports excessifs ou à des carences en minéraux. De tous, l’iode est le plus important : substrat essentiel de la synthèse des HT, sa disponibilité a un impact direct sur la fonction thyroïdienne. D’autres halogènes peuvent intervenir à l’égal de plusieurs métaux.
Iode
Un excès d’iode conduit d’abord à une synthèse excessive des HT, accom-pagnée d’un « emballement » néfaste de la production de radicaux libres. Au-dessus d’un certain niveau, on observe un blocage de l’organification de l’iodure et de la synthèse hormonale (effet Wolff-Chaikoff). Dans un troisième temps, il y a un phénomène d’échappement à ce blocage bientôt suivi d’une « désensibilisation » de la thyroïde à l’effet de la TSH. S’y ajoutent d’autres phénomènes qui concourent à une diminution de la production d’HT et à une dégradation de la glande. À terme, la fonction de la thyroïde redevient normale ; il n’en est probablement pas de même de sa structure qui reste partiellement dégradée. Il est important de souligner qu’un excès d’iode peut conduire à une thyrotoxicose ou à une hypothyroïdie accompagnée éventuellement d’un goitre. Le paradigme de ce phénomène complexe peut être observé au cours du traitement par l’Amiodarone ou Cordarone.
La carence en iode a pour conséquence directe une diminution de la synthèse hormonale et l’établissement d’un état d’hypothyroïdie. On assiste à une augmentation de la TSH circulante.
Autres halogènes
Le fluor et le brome peuvent jouer un rôle d’inhibiteur compétitif dans le métabolisme de l’iode. Ils peuvent aggraver les conséquences d’une carence en iode. Ceci n’est pas le cas du chlore ni de l’astate.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS ANATOMIQUES
I.1. Anatomie descriptive
I.1.1. Situation
I.1.2. Configuration externe
I.1.3. Structure
I.1.4. Fixité
I.2. Rapports
I.2.1. La loge thyroïdienne
I.2.2. Les lobes thyroïdiens
I.2.3. L’isthme thyroïdien
I.3. Vascularisation et innervation
I.3.1. Vascularisation artérielle
I.3.2. Vascularisation veineuse
I.3.3. Vascularisation lymphatique
I.3.4. Innervation
II. RAPPELS HISTOLOGIQUES
II.1. Le Follicule
II.1.1. Le follicule thyroïdien en microscopie optique
II.1.2. Le follicule en immunohistochimie
II.1.3. Le follicule thyroïdien en microscopie électronique
II.2. Les cellules C
II.2.1. En microscopie optique
II.2.2. En microscopie électronique
II.3. Vestiges du corps ultimo-brachial
III. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
III.1. Synthèse et stockage des hormones thyroïdiennes
III.2. Sécrétion des hormones thyroïdiennes
III.3. Régulation hormonale
III.4. Effet des hormones thyroïdiennes
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
IV.1. Facteurs environnementaux généraux
IV.2. Minéraux
IV.3. Iode
IV.4. Autres halogènes
IV.5. Métaux
IV.6. Composés chimiques
V. RAPPELS CLINIQUES SUR LES NODULES THYROIDIENS
V.1. Définition
V.2. Épidémiologie
V.3. Circonstances de découverte
V.4. Interrogatoire
V.5. Examen physique
V.6. Étude paraclinique
V.6.1. L’échographie cervicale :
V.6.2. La radiographie thoracique et cervicale simple
V.6.3. La scintigraphie
V.6.4. La place des autres examens d’imagerie médicale
V.6.5. Les explorations biologiques
V.6.6. La cytoponction
V.7. Traitement
V.7.1. Buts
V.7.2. Méthodes et moyen
DEUXIEME PARTIE
I. METHODOLOGIE
I.1. Cadre d’étude
I.1.1. Description
I.1.2. Activités des services
I.1.3. Présentation du Centre Hospitalier National d’Enfant Albert Royer
I.1.4. Service d’ORL de l’Hôpital Principal de Dakar
I.2. Méthode
I.2.1. Type et durée de l’étude
I.2.2. Population d’étude
I.2.3. Paramètres étudiés
I.3. Etude analytique de nos observations
I.4. Synthèse de nos observations
DISCUSSION
I.5. Aspects épidémiologiques
I.5.1. Prévalence
I.5.2. Age
I.5.3. Sexe
I.5.4. Aspects cliniques
I.5.5. Aspects diagnostiques
I.5.6. Aspects histologiques
I.5.7. Aspect thérapeutique
I.5.8. Aspect évolutif
CONCLUSION
REFERENCES
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