Le financement du système de santé

Les tendances démographiques et économiques des trente dernières années ont fortement gêné la capacité des gouvernements des pays subsahariens de fournir des soins de santé extensifs et de qualité, alors que les besoins à cet égard sont chaque jour plus grand. La baisse du revenu par habitant, la réduction de la production alimentaire et le chômage croissant, tout semble indiquer que la population risque à l’avenir d’être plus exposée encore à la morbidité et à la mortalité.

A Madagascar, on cherche principalement à améliorer l’accès du plus grand nombre aux services de santé en termes de couverture géographique et d’envergure ; améliorer la qualité des soins telle qu’elle est perçue par les populations ; assurer des services abordables à la population, rendre le personnel de santé responsable et attentive aux besoins de la population. La stratégie vise également à promouvoir une utilisation efficace des ressources aux niveaux des ménages et du système de santé.

L’examen des différentes expériences en Afrique montre que les programmes dans lesquels les ressources sont mobilisées et gérées au niveau local tendent à accroître de façon sensible la fréquentation des services de santé, surtout s’ils sont comparés aux systèmes de financement centralisé. Selon les conclusions de plusieurs études, il semble que les frais de santé sont abordables par les communautés et que des économies importantes peuvent être réalisées si les établissements sanitaires locaux sont en mesure d’assurer la majorité des services. Le succès de l’introduction des systèmes de financement serait étroitement lié à certains éléments clés tels que le choix de mécanismes de financement appropriés et l’amélioration de l’information pour la gestion, de la formation et de la supervision.

LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE

Le problème de financement du système de santé amène à répondre à une double question : combien et comment faut-il financer ?

Le premier point peut être abordé de plusieurs manières. Pour quelques auteurs, l’ampleur des dépenses est fonction de trois éléments : l’un technique (le nombre d’habitants pouvant être soigné à l’aide d’un équipement donné), le deuxième social (l’évaluation du gain escompté à la suite d’une action sanitaire), le troisième psychologique, tenant compte des préférences de l’individu et du rôle qu’il est capable d’avoir, par l’hygiène personnelle, dans l’amélioration de son état de santé. La simple énumération de ces facteurs montre qu’en l’absence d’analyses coût-efficacité rigoureuses, il est difficile, voire impossible actuellement de formuler une réponse précise.

Aussi, d’autres chercheurs ont-ils raisonné de façon différente. Partant de l’idée qu’il existe un taux de prélèvement maximum, au-delà duquel l’incitation à l’effort étant découragée, les ressources diminuent, ils ont essayé de calculer ce taux, puis de ventiler la charge sociale en ses diverses composantes. Une telle attitude, qui s’accompagne d’une grande dispersion des estimations est contestable, car l’histoire est faite de franchissements successifs de seuils tour à tour déclarés indépassables.

De toute façon, on peut se demander si la distinction entre combien et comment a un sens : les sommes à engager dépendent, en effet des modes de financement et il est indéniable, par exemple, que l’extension de l’assurance entraîne une hausse de la demande et de la dépense.

Méthodes de financement

Des politiques appropriées en matière de contribution des usagers s’imposent pour s’assurer que le flux des patients dans le système d’orientation recours est efficace et équitable.

Les services de santé situés à la base du système et les soins médicaux spécialisés dispensés dans les hôpitaux nationaux et régionaux devraient être pratiquement gratuits et pris en charge par l’Etat, tandis que les services des établissements du niveau intermédiaire seraient payants. Les montants des contributions doivent être fixés de manière à rendre les soins tertiaires accessibles à tous ceux qui en ont besoin. Cela est important car les soins spécialisés sont coûteux et généralement la meilleure formule consiste à les faire financer par des assurances médicales privées, ce qui n’est guère possible dans la plupart des pays à faible revenu. Dans un tel contexte, c’est au service public qu’il appartient de jouer le rôle d’assureur.

En dispensant à la base du système, des soins de santé primaires gratuits, on favoriserait l’efficacité et l’équité car les personnes incapables de payer des soins au niveau intermédiaire ou dans le privé se feraient soigner aux niveaux inférieurs. Le traitement des maladies courantes serait de la même qualité à tous les niveaux, même si certains choisissaient de payer davantage pour y avoir plus commodément accès. Les recettes de l’impôt général complétées par les contributions des usagers sont la principale source de financement de la santé dans le scénario qui vient d’être décrit. C’est l’état médical de chacun et non ses revenus qui serviront à déterminer les exemptions de contribution aux niveaux supérieurs du système. Cette proposition vise pour l’essentiel, à instaurer un régime d’assurance maladie de l’Etat financé par les recettes de l’impôt, les contributions des usagers ayant pour effet de limiter le risque d’une utilisation excessive ou abusive des services.

Ce type de financement est beaucoup plus simple à gérer qu’un système dans lequel des contributions sont demandées aux usagers dans l’ensemble du service d’orientation recours et où des exemptions ne sont consenties qu’à ceux qui sont dans l’incapacité de payer .

L’assurance maladie vise à protéger le bien être de ceux qui tombent gravement malades. En mettant en commun les contributions financières de nombreuses personnes, les plans d’assurance peuvent couvrir les frais d’hospitalisation de ceux qui deviennent victimes de catastrophes, telles que les maladies ou blessures quasi-fatales.

Les formes modernes de l’assurance maladie en Afrique 

Dans une enquête réalisée entre 1971 et 1987 dans 23 pays d’Afrique, Vogel a relevé que 7 pays seulement avaient des systèmes d’assurance maladie de type moderne. Le pourcentage de population totale assurée allait de 0,001% en Ethiopie à 11,4% au Kenya.

Dans la classification de Vogel, les adhérents doivent payer leurs primes à l’avance, créant ainsi la masse de fonds dans laquelle la tierce partie pourra puiser pour payer les notes de frais médicaux des membres . Vogel classait comme suit les formes d’assurance maladie qui existent actuellement en Afrique :
• celles qui assurent à tout la gratuité des soins de santé financés par le produit de l’impôt, comme en Tanzanie,
• celles qui assurent, sous l’égide de l’Etat, un système de soins de santé financé à la fois par l’impôt et par le recouvrement des coûts, comme au Ghana,
• la sécurité sociale obligatoire pour l’ensemble des travailleurs du secteur moderne, comme au Sénégal,
• des caisses spéciales d’assurance maladie pour les fonctionnaires, comme au Soudan,
• la possibilité pour les fonctionnaires de se faire soigner à moindre frais dans les établissements de santé, comme en Ethiopie,
• autres systèmes publics, comme ceux qui donnent aux fonctionnaires droits à des soins médicaux privés au titre des avantages sociaux, comme au Kenya,
• Couverture médicale des employés imposée à l’employeur, comme au Zaïre.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE ET L’INITIATIVE DE BAMAKO
1. Le financement du système de santé
1.1. Méthodes de financement
1.2. Les formes modernes de l’assurance maladie en Afrique
1.3. Plans de prépaiement pour les populations rurales
2. L’initiative de Bamako
2.1. Objectif
2.2. Principes généraux
2.3. Les éléments de base de l’Initiative de Bamako
2.3.1. Le financement communautaire
2.3.2. Le partage des responsabilités
2.3.3. L’accessibilité universelle aux soins
2.3.3.1. Exemple du centre de santé de Muyinga de Burundi
2.3.2. Financement du coût de fonctionnement
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DES RESSOURCES ET DES SOINS DE SANTE AU CSB2
1. Cadre d’étude
1.1. Le CSB2 d’Ampasanimalo
1.1.1. Le personnel du CSB2
1.1.2. Infrastructures et équipements
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Démographie
1.2.2. Autres formations sanitaires du secteur
2. Méthodologie
2.1. Méthode d’étude
2.1. Paramètres d’étude
3. Résultats
3.1. Coût d’investissement
3.2. Coût de fonctionnement
3.2.1. Coût des services préventifs
3.2.2. Coût des services curatifs
3.2.3. Coût des médicaments
3.2.4. Coût du personnel
3.2.5. Coût d’entretien et coût du matériel technique
3.3. Coûts récapitulés
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. Commentaires et discussions
1.1. Coût d’investissement
1.2. Coût de fonctionnement
1.3. Les médicaments
1.4. Le matériel technique
1.5. Financement des soins et participation communautaire
1.6. Comparaison avec le centre de santé de Muyinga de Burundi
2. Suggestions
2.1. Les bases de l’Initiative de Bamako
2.2. Le système de financement
2.3. Modèle proposé pour le CSB2 d’Ampasanimalo
2.3.1. Objectifs
2.3.2. Stratégies
2.3.3. Supervision
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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