Le financement des regroupements pluri-professionnels

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Les consultations avancées de spécialistes :

Ces consultations avancées sont réalisées par des spécialistes exerçant sur l’hôpital de proximité suite à une convention avec le centre hospitalier référent. Ces consultations permettent de faire bénéficier les patients de soins spécialisés, en leur garantissant proximité et égalité d’accès malgré un territoire sous médicalisé.

La prévention et l’éducation à la santé :

L’hôpital de proximité est en première ligne en termes de prévention et d’éducation à la santé. Les points prioritaires comme la nutrition, l’addictologie, la gérontologie, sont déterminés par le projet médical partagé du GHT.

Les Etablissements d’Hébergement de Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) :

Les EHPAD publics peuvent être rattachés juridiquement à l’hôpital de proximité. Ils accueillent des personnes dépendantes, psychiquement ou physiquement, de 60 ans et plus, nécessitant une aide aux actes de la vie quotidienne. La pathologie des patients doit être cependant stabilisée et ne nécessiter qu’une surveillance médicale et infirmière classique.

Les intervenants à l’hôpital de proximité :

Les médecins généralistes :

Le statut des médecins généralistes libéraux à l’hôpital de proximité :

• Intervention libérale à l’hôpital de proximité :
Le médecin généraliste libéral peut intervenir à l’hôpital de proximité après autorisation d’exercice du Directeur de l’hôpital et de l’ARS au sein des différents services. (8) Le contrat (9) autorise l’exercice des médecins généralistes libéraux avec une rémunération à l’acte. Le médecin intervient sur les patients publics et non plus uniquement sur sa patientèle et ses tarifs sont limités au secteur I. La durée de l’autorisation donnée est de 5 ans.
• Le statut de praticien hospitalier contractuel :
Les médecins généralistes libéraux peuvent également intervenir à l’hôpital de proximité en tant que praticien hospitalier contractuel à temps partiel. Le recrutement se fait par le directeur de l’établissement public de santé sur proposition du chef de pôle et du président de la commission médicale. Le poste peut être ouvert pour faire face à un surcroît occasionnel d’activité de l’établissement, pour assurer le remplacement de praticiens hospitaliers en cas d’absence ou de poste vacant à l’issue d’une procédure de recrutement. Il peut s’agir également d’exercer des fonctions temporaires liées à des activités nouvelles ou en voie d’évolution nécessitant des connaissances hautement spécialisées. Le contrat permet une activité à l’hôpital de proximité tout en conservant une activité libérale en cabinet. Les praticiens hospitaliers contractuels ne peuvent avoir une activité libérale que si le contrat est à temps partiel et si leur activité libérale n’est pas dans un établissement public de santé. La durée maximale du contrat est de 3 ans. Le service hebdomadaire des praticiens contractuels à temps partiel correspond à une quotité comprise entre quatre et neuf demi-journées hebdomadaires. Le temps d’intervention sur place et le temps de trajet réalisés lors d’un déplacement survenu au cours d’une astreinte constituent du temps de travail effectif et sont pris en compte pour l’attribution du repos quotidien.

Les interventions à l’hôpital de proximité :

Dans le service de court séjour, le médecin généraliste libéral intervient tout au long de la prise en charge du patient, de son admission à son orientation après hospitalisation. Lorsqu’il connait le patient, l’hospitalisation et les soins dispensés sont facilités et optimisés, en appui de l’équipe soignante. Il peut recourir aux consultations spécialisées et en faire bénéficier son patient. Le médecin généraliste prend ainsi en charge le patient sur le plan médico-psycho-social avec comme support, le cadre et les moyens de l’hôpital de proximité.
Dans le service de soins de suite et de réadaptation, le médecin généraliste met l’accent sur le maintien de l’autonomie du patient et son orientation en fonctionde son niveau de dépendance. Cela permet d’organiser un retour à domicile, la mise en place d’aides à domicile, ou de s’orienter vers un EHPAD.
Dans le service de long séjour, le médecin généraliste coordonne les soins qui sont le plus souvent importants chez les patients de cette unité.
En EHPAD, le médecin généraliste intervient comme lors de consultations à domicile en orientant les patients qui se dégradent vers l’hôpital de proximité, évitant un passage aux urgences.

La permanence de soins :

La permanence des soins (10) est établie par les ARS en fonction des besoins de santé du territoire. La LMSS a substitué aux schémas régionaux un unique schéma régional de santé, établi pour 5 ans. Elle consiste en un dispositif de prise en charges de soins non programmés par les médecins généralistes, dans une structure de soins, dans le cadre du réseau de médecine d’urgence, à des horaires définis (la nuit à partir de 20h du soir et jusqu’à 8h du matin et le week-end à partir du samedi midi et les jours fériés). Cette permanence de soins oblige le médecin à rester à disposition de l’établissement de santé, par contact téléphonique, en cas de besoin d’un patient. La permanence des soins a pour objectif de garantir une continuité des soins aux populations d’un territoire.

Participation aux instances administratives :

Les médecins généralistes intervenant à l’hôpital de proximité ont également un rôle auprès des instances administratives de l’hôpital de proximité. Chaque instance doit être représentée par un membre du corps médical. Du fait du faible nombre de médecins, la charge administrative qui leur incombe est souvent chronophage : participation aux différentes instances, temps de réunions…

Les spécialistes :

Les spécialistes interviennent par le biais de consultations externes. Ils peuvent y intervenir soit dans le cadre d’un contrat avec l’hôpital de proximité au nom d’une activité d’intérêt général (au maximum 2 demi-journées par semaine) soit par le biais d’une convention entre l’hôpital de rattachement du praticien et l’hôpital de proximité.

Le personnel paramédical :

Les infirmiers, aides-soignants, psychologues, masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychomotriciens forment une équipe pluridisciplinaire permettant une prise en charge globale du patient dans le but de favoriser son autonomie.
Leur recrutement se fait soit par l’hôpital de proximité dans le cas de professionnels libéraux soit par convention entre hôpitaux dans le cadre de professionnels salariés.

L’organisation administrative de l’hôpital de proximité :

L’hôpital de proximité est un établissement public de santé. Il est administré par plusieurs entités :

Le conseil de surveillance :

Il se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de l’établissement. Il est composé de plusieurs représentants :
– des collectivités territoriales : ville, commune, Président du Conseil Général du département
– du personnel : commission de soins infirmiers, de rééducation et médicotechnique ; commission médicale d’établissement ; organisations syndicales
– de personnes qualifiées : une personne désignée par le directeur de l’Agence Régionale de Santé, deux représentants des usagers désignés par le Préfet
– de voix consultatives : le vice-président du directoire, le Directeur Général de l’ARS, le représentant de la réflexion éthique, le Directeur de la caisse primaire d’assurance maladie, le représentant des familles accueillies en EHPAD ou en USLD.

La rémunération des médecins généralistes libéraux en hôpital de proximité :

La rémunération à l’acte :

Les médecins généralistes libéraux intervenant à l’hôpital de proximité après autorisation d’exercice, perçoivent des honoraires, selon les actes pratiqués comme en médecine de ville. La rémunération à l’acte de l’activité du médecin généraliste libéral est réalisée par l’hôpital de proximité. (12) Le montant des honoraires est déterminé et versé au praticien, au vu de l’état mensuel comportant la liste des actes dispensés à chaque patient, aux tarifs opposables, minorés d’une redevance. Sachant que la rémunération des médecins est plafonnée par un nombre de consultations autorisées. Par exemple, en service de médecine, la rémunération est fixée à une consultation par jour par patient les 14 premiers jours puis à 4 consultations par semaine. En service de SSR, la rémunération est plafonnée à 3 consultations par semaine par patient.

La redevance :

La redevance (13) représente la part des frais supportés par l’établissement pour les moyens matériels et humains qu’il met à disposition du médecin généraliste libéral. Elle fixe le pourcentage à 10 % pour les consultations, 30 % pour les autres actes pratiqués dans l’établissement de santé.

Les indemnités forfaitaires :

Peuvent être versées au praticien libéral, des indemnités forfaitaires (14) qui s’ajoutent aux honoraires.
Au titre de la permanence des soins, est versée une indemnité de 79,00 € pour une période de garde assurée en début de nuit, de 150,00 € pour une période de garde assurée en nuit profonde ou le samedi après-midi, ou de 229,00 € pour une période de garde assurée une nuit, un dimanche ou un jour férié.
Une astreinte est indemnisée 50,00 €, 100,00 € ou 150,00 € en fonction de la période effectuée comme ci-dessus.
Au titre de la participation aux actions de formation, le médecin libéral perçoit une indemnité forfaitaire représentative de la perte de revenus résultant de sa participation à des actions de formation prévues dans le cadre de la politique de formation de l’établissement ainsi qu’à des réunions des instances délibératives ou consultatives de l’établissement. Cette indemnité est fixée à environ 5 consultations de médecin généraliste dans le respect des tarifs fixés par demi-journée.

Rémunération des praticiens hospitaliers contractuels à temps partiel :

La rémunération des praticiens contractuels à temps partiel est proportionnelle à la durée du travail définie au contrat. (15) Peuvent s’ajouter à la rémunération, des indemnités telles que des indemnités de sujétion (correspondant au temps de travail accompli, dans le cadre des obligations de service hebdomadaires, la nuit, le samedi après-midi, le dimanche et les jours fériés), des indemnités forfaitaires pour le temps de travail additionnel accompli, des indemnités correspondant aux astreintes et aux déplacements, des indemnités pour remboursement des frais de déplacements effectués pour les besoins du service.

Description des hôpitaux de proximité inclus dans l’étude :

L’hôpital de proximité de Saint-James :

Le centre hospitalier de Saint-James est un établissement public de santé à vocation essentiellement gériatrique. Il est ancré dans une dynamique de coopération avec les établissements du Sud-Manche par l’intermédiaire du GHT ainsi que par sa direction commune. L’hôpital donne accès à un service de médecine et de soins palliatifs (15 lits), un service de soins de suite et de réadaptation (15 lits) et un service de consultations externes (neurologie, alcoologie et tabacologie, diététique).
L’EHPAD, juridiquement rattachée, comporte 158 lits dont 2 en hébergement temporaire.
Le Centre d’Accueil et de Soins, par le biais de la direction commune à l’Hôpital de Saint-James, peut accueillir 104 personnes handicapées adultes.
Le SSIAD intervient sur les cantons de Saint-James et de Ducey et a une capacité de 40 places.
L’hôpital est dépourvu d’un service d’HAD.

Hôpital de proximité de Villedieu-Les-Poêles :

Le centre hospitalier de Villedieu-Les-Poêles offre aux populations, un service de soins de suite et de réadaptation (23 lits dont 4 lits de soins palliatifs), un service de consultations externes (diabétologie, neurologie, gastro-entérologie, cardiologie) dispensées par des spécialistes du centre hospitalier de Vire.
L’EHPAD, juridiquement rattachée, comporte 100 lits et 6 places d’accueil de jour.
Le SSIAD possède une capacité de 40 places.
L’hôpital est dépourvu d’un service d’HAD.

Les regroupements pluri-professionnels :

Cadre législatif et définitions :

Pôle de Santé Libéral et Ambulatoire :

La Loi HPST (1) définie les PSLA comme étant constitués « entre des professionnels de santé, et entre des maisons de santé, des centres de santé, des réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux, des groupements de coopération sanitaire et des groupements de coopération sociale et médico-sociale. »
Ils assurent des activités de soins de premier recours, et peuvent participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire. (16)

Maison de Santé Pluri-professionnelle (MSP) :

Une MSP est « une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. »
Le projet de santé doit correspondre aux orientations des schémas régionaux et l’ensemble des professionnels de santé membres de la MSP doit y adhérer. (17)

Centre de Santé Pluri-professionnel (CSP) :

Les CSP sont des « structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours. Ils assurent des activités de soins sans hébergement […] et des actions sociales […]. Les médecins qui exercent en centre de santé sont salariés. » (18)

Les missions des regroupements pluri-professionnels :

L’objectif principal des regroupements pluri-professionnels est d’exercer des activités de soins de premier recours, et de participer potentiellement aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire.
De nouvelles missions sont possibles (19) telles que la permanence de soins, la prise en charges des soins palliatifs, l’enseignement universitaire, la création d’une plateforme territoriale d’appui (PTA), l’utilisation de la télémédecine…
Ces missions potentielles ont pour but de renforcer la filière de soins primaires, d’élargir l’accès aux soins à des populations particulières et de reconnaitre les nombreuses compétences des médecins généralistes.

Financement des regroupements pluri-professionnels :

Bâtir un regroupement pluri-professionnel est un coût financier important pour les praticiens engagés dans le projet. Plusieurs organismes sont présents pour permettre de financer des projets de santé, notamment de regroupements pluri-professionnels afin d’optimiser la prise en charge des patients en zone sous-médicalisée.
Contribuent aux aides financières la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) ou la Mutualité Sociale Agricole (MSA) mais également l’ARS, créée en 2010, qui regroupe, l’ARH, la DRASS (Direction régionale des Affaires Sanitaires et Sociales), la DDASS (Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales), l’URCAM, le GRSP (Groupement Régional de Santé Publique. D’autres organismes tels que le conseil régional, le conseil général, le conseil municipal et les communautés de communes y prennent part.
Les aides financières perceptibles sont multiples et dépendent de l’objectif du projet.

Le Fond d’intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins (FIQCS) :

La Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) de 2007 introduit une dotation de financement du FIQCS pour contribuer à l’exercice coordonné des soins.

Le Fond National de Prévention, d’Education et d’Information en Santé (FNPEIS) :

Le FNPEIS est un budget d’intervention géré par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), et créé par la loi du 5 janvier 1988 pour financer toute action de prévention, d’éducation et d’information sanitaire propre à améliorer l’état de santé général de la population.

Le Fond National d’Action Sanitaire et Sociale (FNASS) :

Le FNASS est un dispositif de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) qui apporte une aide financière pour soutenir le maintien ou le retour à domicile d’une personne gravement malade en fin de vie nécessitant une prise en charge en soins palliatifs.

Les aides des collectivités territoriales :

La loi sur le développement des territoires ruraux du 23 février 2005 implique les collectivités territoriales « qui peuvent attribuer des aides visant à financer des structures participant à la permanence des soins, notamment des maisons de santé.»
C’est le cas du Conseil Régional qui peut prendre en charge des frais de développement de nouvelles technologies et du Conseil Général qui peut allouer des crédits d’investissement et proposer des taux bonifiés.
Le Conseil Municipal peut également allouer des crédits de fonctionnement et des crédits d’investissement notamment pour financer un terrain ou participer au financement de la construction. Il peut aussi attribuer des subventions ou proposer des crédits à taux bonifiés.
Les Communautés de Communes peuvent financer des maisons de santé par des aides à l’investissement avec des partenariats publics dans le cadre de l’aménagement du territoire.

Les autres aides :

La MSA selon la région, peut proposer des prêts avantageux pour aider aux financements de maisons de santé.
La complexité des financements nécessaires à bâtir un projet de regroupement pluri-professionnel montre les difficultés rencontrées par les médecins généralistes, auteurs de ces complexes médicaux. Ce projet ne peut être réalisé seul mais uniquement avec l’aide de tout un territoire, dans un objectif de santé publique.

Description des PSLA inclus dans l’étude :

Le PSLA de Saint-James

Le PSLA de Saint-James a ouvert ses portes en février 2011. Il est issu de l’alliance de professionnels de santé, médecins et paramédicaux, du secteur de Saint James autour d’un projet de santé.
Photographie : Pauline MARIE
Il regroupe 24 professionnels de santé dont 6 médecins généralistes, un médecin du travail, 11 infirmiers, un psychologue, un orthophoniste, un diététicien, un pédicure-podologue et 2 dentistes. Parmi les 6 médecins généralistes, 5 ont une activité à l’hôpital de proximité de Saint-James.

Le PSLA de Villedieu-Les-Poêles :

Le PSLA de Villedieu-les-Poêles, nommé « La Providence » a débuté son activité en août 2011. Il s’agit d’une organisation pluridisciplinaire de professionnels de santé, qui permet, au sein d’une même structure de faire bénéficier les populations locales d’une offre de soins de proximité.
Il a débuté son activité en août 2011.
Photographie : Pauline MARIE
Il regroupe 32 professionnels de santé dont 8 médecins généralistes, un ophtalmologue, un dermatologue, un angiologue-phlébologue, 4 infirmiers (dont une infirmière psychologue et hypnothérapeute), 2 podologues, 3 dentistes, 4 kinésithérapeutes, une sage-femme, un cabinet de radiologie avec 4 radiologues, un orthoptiste, 2 orthophonistes et des consultations spécialisées de gastro-entérologie et de pneumologie régulières.
Parmi les 8 médecins généralistes du PSLA, tous ont une activité à l’hôpital de proximité de Villedieu-Les-Poêles.

Table des matières

 INTRODUCTION GENERALE
PARTIE 1 : Etat des lieux
I. L’hôpital de proximité :
1. De sa création à aujourd’hui
2. Cadre législatif et définitions
3. Les missions de l’hôpital de proximité
4. Les intervenants à l’hôpital de proximité
5. L’organisation administrative de l’hôpital de proximité
6. Le financement de l’hôpital de proximité
7. La rémunération des médecins généralistes libéraux à l’hôpital de proximité
8. Description des hôpitaux de proximité inclus dans l’étude
II. Les regroupements pluri-professionnels :
1. Cadre législatif et définitions
2. Les missions des regroupements pluri-professionnels
3. Le financement des regroupements pluri-professionnels
4. Descriptions des pôles de santé libéraux et ambulatoires inclus dans l’étude
III. Les caractéristiques clés du territoire sud Manche :
1. Les caractéristiques démographiques du territoire sud Manche
2. Et à l’avenir ?
3. Les structures de santé sur le département de la Manche
IV. La naissance des groupements hospitaliers de territoire :
1. Cadre législatif et définitions
2. La répartition des groupements hospitaliers de territoire en Normandie
3. La création du groupement hospitalier Mont Saint-Michel
PARTIE 2 : Etude qualitative
I. Matériel et méthode :
1. Type d’étude
2. Entretiens
3. Données
II. Résultats :
1. Caractéristiques générales des entretiens
2. Analyse des entretiens
III. Discussion :
1. Principaux résultats
2. Forces et limites de l’étude
3. Résultats et littérature
CONCLUSION GENERALE

Télécharger le rapport complet