Soutenance mémoire
Le FCU et la prise en charge des différentes lésions
Le dépistage par FCU (test de Papanicolaou) se fait depuis les années 1960. [5] Les recommandations du dépistage ont été instaurées lors de la conférence de consensus tenue lors du XXXIII congrès de la Fédération des gynécologues et obstétriciens de langue française à Lille en septembre 1990. Actuellement 60% des femmes concernées par le dépistage font régulièrement leurs frottis. [6]
Le dépistage est individuel et suit les recommandations suivantes :
– Toutes les femmes de 25 à 65 ans, avec un doublement du premier frottis à un an
– Un FCU tous les 3 ans [5]
Le FCU doit être pratiqué dans certaines conditions : [7]
– A distance d’une toilette vaginale ou d’un rapport sexuel (48 heures).
– En dehors des périodes menstruelles et de toute thérapeutique locale (48 heures un ovule ou une crème vaginale) et d’infection cervico-vaginale (1 mois après le traitement antibiotique de l’infection).
– Chez la femme ménopausée après un traitement oestrogénique du fait de l’atrophie.
– En début de cycle, quand la glaire cervicale est abondante et claire.
– Pas de toucher vaginal avant le frottis et pas d’utilisation de lubrifiant.
– Exposition à l’aide d’un spéculum et après nettoyage des sécrétions par un essuyage doux à l’aide d’une compresse montée sur une pince longuette.
– Le prélèvement doit concerner la totalité de l’orifice cervical externe et interne
= exocol + endocol.
– Expliquer à la patiente le but de l’examen, la technique et la rassurer.
– La grossesse est une occasion privilégiée de consultation pour effectuer un FCU de préférence lors de la déclaration de grossesse.
Le FCU peut être effectué par un médecin ou une sage-femme. Le médecin traitant n’a pas besoin d’un diplôme universitaire de gynécologie pour le réaliser. Le FCU recherche les lésions dysplasiques. Un schéma de prise en charge est défini en fonction des résultats. Les recommandations de l’INCA de 2017 sont résumées dans un tableau de 15 arbres décisionnels. [8]
L’arbre 1 et 2 nous donnent la conduite à tenir en cas ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undertermined Significance = atypies épithéliales malpighiennes de signification incertaine) avant et après 30 ans. Il y a automatiquement une recherche virale dans ce contexte. Si le typage est positif on fera une biopsie (arbre 3), dans le cas contraire, le prochain frottis se fera à 3 ans. L’arbre 4 et 5 nous donnent la conduite à tenir en cas ASC-H (Atypical squamous cells cannot exclude HSIL = Atypies des cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade). Dans ce cas on fera forcément une colposcopie avec +/- une biopsie si lésion. Si la colposcopie est non satisfaisante, on refera une colposcopie ou un curetage et on avisera en fonction des résultats. L’arbre 6, 7,12 et 13 nous donnent la conduite à tenir en cas de LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions = lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade). Une colposcopie avec biopsie sera systématiquement réalisée. Un typage viral n’est pas nécessaire. L’arbre 8 nous donne la conduite à tenir en cas d’AGC (atypie des cellules glandulaires). Pour les femmes de plus de 45 ans, une hystéroscopie devra être réalisée. Pour les autres on commencera par réaliser un typage avec +/- une colposcopie. L’arbre 9 et 14 font référence à la découverte d’un HSIL (High grade Superficial Intraepthelial Lesion = lésion malpighienne intra épithéliale de haut grade). Une colposcopie sera réalisée avec +/- conisation. L’arbre 10 et 11 explique la conduite à tenir lors d’une grossesse en cours. On ne fait aucun examen complémentaire, il faut attendre l’accouchement pour la prendre en charge. L’arbre 15 nous décrit la prise en charge d’un adénocarcinome in situ. Il faudra réaliser un curetage. La suite de la prise en charge dépendra de la sainteté des marges.
La vaccination
Le vaccin anti-HPV a été développé dans les années 2000, avec la première mise sur le marché aux Etats-Unis en juin 2006. Le Gardasil® est disponible en France depuis le 23 novembre 2006. Le Cervaxis® lui a reçu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) le 20 septembre 2007. Le Gardasil® est un vaccin quadrivalent recombinant adsorbé, qui contient des protéines purifiées pour quatre types de papillomavirus humains : les types 6, 11, 16 et 18. Le Cervaxis® est un vaccin bivalent recombinant adsorbé, qui contient des protéines purifiées pour les 2 types de HPV 16 et 18 les plus oncogènes.
Le schéma vaccinal a été modifié depuis le 27 mars 2014 :
Le Gardasil® :
– Les jeunes filles de 11 à 13 ans doivent recevoir 2 doses de vaccin à 6 mois d’intervalle.
– Entre 14 et 19 ans révolus, elles doivent recevoir 3 doses selon un schéma 0, 2 et 6 mois.
Le Cervaxis®
– Les jeunes filles de 11 à 14 ans auront aussi un schéma de 2 doses espacées de 6 mois
– Entre 15 et 19 ans révolus, il nécessitera également 3 doses mais selon un schéma 0, 1 et 6 mois
La vaccination peut être effectuée conjointement au rappel du DTP entre 11 et 13 ans. Le vaccin doit être proposé par le généraliste ou le pédiatre en expliquant les bénéfices et les risques de l’injection. Le schéma vaccinal a changé en mars 2014, en diminuant le nombre de doses (2 doses au lieu de 3) et en validant la vaccination en même temps que le DTP. Ce changement avait pour but de faire augmenter le taux vaccinal. Malgré cette modification, il n’y a pas eu d’impact. [9] Le taux de vaccination est largement supérieur avec le Gardasil® qu’avec le Cervaxis®. Une étude socio-économique a d’ailleurs montré l’avantage d’utiliser le vaccin quadrivalent. En effet ce dernier permet une économie supérieure pour les dépenses de santé du fait de la protection envers les condylomes. Il permet d’éviter la prise en charge chirurgicale ou médicale de ces derniers. [10] Le vaccin nonavalent Gardasil 9® fait partie des nouvelles recommandations depuis le 10 février 2017 du Haut Conseil de la santé publique. Il remplacera alors les 2 autres vaccins dès qu’il sera disponible. Le schéma vaccinal prévu pour le moment est sensiblement identique avec un schéma de 2 doses pour les moins de 14 ans et de 3 doses pour les plus de 15 ans. La différence est l’âge de début, proposé dès 9 ans.
Plusieurs études ont été menées pour permettre de connaitre le taux de vaccination chez les jeunes filles :
– En 2015 une étude menée lors de la journée d’appel à la défense à Rennes montrait que seulement 30,1% des filles de 16 à 18 ans étaient vaccinées contre le HPV. On peut comparer ce pourcentage aux autres vaccinations non obligatoires : 34.6% pour le méningocoque % et 40.7 pour l’hépatite B. [13]
– En Picardie 2009-2010 : 16,8% des filles âgées de 14 à 23 ans avaient reçu au moins une dose de vaccin et seulement 6,5% avaient reçu le protocole de vaccination complet. [14]
– En Côte d’Or 2010-2011 : 54,6% des jeunes filles de 15 ans ont déclaré qu’elles avaient initié une vaccination et 39,2% ont déclaré qu’elles l’avaient achevé. [15]
– En Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA) : en 2009, 35.5% des filles de 14 à 16 ans avaient reçu une dose de vaccin et 16.27% les 3 doses. [16]
– A Paris 2008 : 31% des filles avaient reçu une dose ; 43% avaient reçu les trois doses. Début de la vaccination en France avant les polémiques. [17]
– Sur La France : L’étude Vaccinoscopie 2008-2012 : 33,6% des filles âgées de 15 ans avaient reçu au moins 1 dose de vaccin et 23,6% avaient reçu le programme complet. [18]
Même si on note une disparité importante en fonction des régions et des années, les taux restent très bas par rapport à nos voisins européens.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
A. L’HPV
B. Le FCU et la prise en charge des différentes lésions
C. La vaccination
D. Le taux de vaccination
E. Epidémiologie
1. Le HPV
2. Le cancer du col de l’Utérus
F. Le cancer du col de l’utérus
II. MATERIEL ET METHODE
A. Type d’étude
B. Recueil de données
C. Analyses des données
III. RESULTATS
A. Thèse du Dr Baudoin Aurore
B. Thèse du Dr ARIEY-BONNET Sarah
C. Thèse du Dr MAGNE Nathalie
D. Thèse du Dr ROUX Christelle
E. Vaccinoscopie 2012
F. Vaccination anti-HPV en Picardie : couverture vaccinale et déterminants socio-économiques
G. French women’s knowledge of and attitudes towards cervical cancer prevention and the acceptability of HPV vaccination among those with 14 – 18 year old daughters : a quantitativequalitative study
H. Évaluation de la couverture vaccinale du vaccin anti-HPV : résultats d’une enquête auprès des lycéennes et étudiantes de la région PACA
I. Eligibility and willingness of first-year students entering university to participate in a HPV vaccination catch-up program
IV. ANALYSE
A. Le Coût
B. Les Médecins
1. Les réticences des médecins généralistes
2. La place du médecin généraliste
C. Les Maladies auto-immunes : Guillain-Barré et SEP
D. Les Médias
E. L’efficacité du vaccin
F. Le Manque d’Information
V. DISCUSSION
VI. CONCLUSION
