Soutenance mémoire
LE DIPLOME DE MEDECINE DE CATASTROPHE
L’enseignement de la médecine de catastrophe est ouvert aux médecins, pharmaciens, infirmiers, infirmiers anesthésistes. L’enseignement théorique et l’exercice pratique sont communs au diplôme univers itaire de désastres sanitaires et à la capacité de médecine de catastrophe. Un examen probatoire et le titre de docteur en médecine sont nécessaires po ur s’inscrire à la capacité.
Chaque année une quarantaine d’étudiants sont inscrit.
La finalité de cet enseignement est : « d’assurer la formation du personnel du corps sanitaire pour faire face à une situation d’urgence collective, réalisée par des catastrophes naturelles, conflictuelles ou industrielles. Cette formation porte sur la gestion, l’organisation et la technologie propre des soins dans ces situations d’exception ».
Ce diplôme est recommandé aux médecins et paramédicaux travaillant dans une structure d’urgences, de réanimation ou dans un SAM U. Il est demandé pour tout médecin ou cadre de santé qui aura une fonctio n de responsabilité dans un plan de secours à de nombreuses victimes ou plan rouge.
Le programme avoisine 80 heures. Il comprend un enseignement théorique sous la forme de deux séminaires de 5 jours et un exercice pratique de find’année obligatoire qui fait suite à l’examen écrit.
Le programme se divise en trois thèmes. Le premier traite des notions générales de catastrophes. Le deuxième de la stratégie et de la logistique des secours, des différents services institutionnels concernés. Enfin le troisième thème traite des pathologies spécifiques rencontrée s et des techniques de soins de masse. Une partie de l’enseignement repose sur les retours d’expériences de grandes catastrophes civiles, naturelles ou technologiques.
Les cours théoriques se composent de séances plénières et d’enseignements dirigés par résolutions de problèmes. Les retours d’expériences de catastrophes impliquant le SAMU 33 et les services d’urgences d’ autres départements sont analysés. Les principes fondamentaux de l’organisation et de la prise en charge de nombreuses victimes issue de la médecine militaire sont enseignés. Un module d’enseignement sur la médecine humanitaire est réalisé à la base logistique de Médecins sans frontière de Mérignac.
Des visites des locaux de la base logistique de Médecins sans frontière et des locaux du poste sanitaire mobile de deuxième niveau (PSM2) du SAMU 33 àl’hôpital Pellegrin complètent les apports théoriqu es.
Un module sur la gestion de crises face à des risques nucléaires, radiologiques, biologiques, et chimiques (N.R.B.C)a été rajouté il y a quatre ans. De même un séminaire d’une demi-journée est adjoint depuis quatre ans. Il est réalisé sous forme d’un symposium. Le thème traité est la gestion d’une crise ou d’une urgence collective. Des acteurs de la médecine de catastrophe ou humanitaires sont invités comme experts. Il est ouvert largement à tous les acteurs de l’urgence et de la médecine de catastrop he en plus des étudiants du diplôme.
Les enseignantsqui participent à ce diplôme sont issus du milieu de la sécurité civile, du service de santé des armées, des services de soins d’urgence et deréanimation. Ils ont tous une expérience reconnue d ans la médecine decatastrophe, les missions humanitaires, l’organisation des secours, et la gestion des crises. Ils ne sont pas obligatoirement des universitaires. Cet enseignement est délocalisé « clé en main » à l’Ile de la Réunion, enGuadeloupe, Martinique et en Guyane, dans le cadre de la collaborationAntilles-Guyane avec l’université Victor Segalen Bordeaux 2.
Ce diplôme est délivré en France par une dizaine d’université.
Les étudiants viennent de tout le territoire national, d’Afrique francophone.
Ils travaillent pour la plupart dans des structures de soins d’urgence et de réanimation, d’autres pour des sociétés de médecine humanitaire ou de sécurité civile. Certains possèdent déjà une expérience dans le domaine de la catastrophe. Ce diplôme d’une grande convivialité est le lieu d’échanges riches par les origines et les fonctions variées des étudiants.
L’exercice pratique, de jour ou de nuit, en temps réel simule une vraie catastrophe et met en situation les étudiants qui sont évalués par les formateurs.
L’ EXERCICE DE MEDECINE DE CATASTROPHE
L’exercice de médecine de catastrophe clôture l’enseignement de ce diplôme.
Il est obligatoire et fait suite à l’examen écrit. Il se déroule sur une demijournée. Les étudiants sont placés en condition rée lle face à une urgence collective simulée. Il rassemble environ quarante étudiants selon les années.
Le thèmeet le lieu change tous les ans. Il reproduit en grandeur réelle avec les acteurs habituels des secours et de soins une situation d’urgence collective : un accident de bus avec de nombreuses victimes, un mouvement de foule dans un stade de football, un attentat avec un agent chimique sur la ville de Bordeaux, un crash d’avion pendant un meeting aéronautique, un accident de train, une fuite d’un élément radioactif dans une centrale nuc léaire…
Une préparation minutieuse est nécessaire entre les différents services de secours (sapeur-pompier, associations de secourisme , ambulanciers privés) de soins (hôpitaux publics, cliniques privées, SAMU, D DASS) et de sécurité civile (Préfecture, Police, Gendarmerie). La préfecture de la Gironde coordonne l’organisation. Les militaires, les services municipaux, de l’équipement, des transports publics sont sollicités en fonction du t hème spécifique de l’exercice. Des objectifs sont déterminés à l’avance. De nombreuses réunions préalables sont nécessaires. La cellule animation qui dépend de la préfecture est responsable de la préparation et du bon déroulement de l’exercice. Elle est composée d’un groupe restreint des principaux cadres des services (Préfecture, Police, Sapeur-pompier et SAMU). Tous les problèmes logistiques sont abordés : moyens humains, horaires, sécurité, transport, éclairage, mise en œuvre des moyens de transmissions interservices, repas, boissons, salle de réunion pour les briefings, abris en cas d’intempérie… Des conventions d’exercices sont arrêtées. Elles permettent de raccourcir la durée de l’exercice, de s’affranchir de problèmes logistiques trop coûteux ou insurmontables.
Des réunions internes pour chaque service font suites à celles de la cellule d’animation pour expliquer au personnel les objectifs à atteindre et leur rôle à jouer.
Cet exercice présente un double intérêt : l’entraînement des services concernés par un plan de secours préfectoral et l’évaluation des étudiants pour la validation d’un diplôme universitaire. Il serait difficile et coûteux de concevoir un dispositif aussi lourd essentiellement pour les étudiants du diplôme.
La chaine médicale des secours est définie par l’organisation médicale des secours. Elle comprend trois phases d’intervention : le ramassage, la catégorisation et l’évacuation des victimes.
Des trousses de maquillages sont utilisées pour donner plus de véracité à l’aspect des victimes. Les étudiants du diplôme doi vent remplir la fiche médicale de l’avant en fonction de la symptomatologie décrite par la fiche ou jouée par le plastron. Ces derniers circulent dans la chaine médicale des secours du chantier jusqu’à l’évacuation à l’hôpital.
Des observateurs des principaux services sont disposés le long de l a chaine médicale des secours. Ils sont identifiés par une chasuble marquée « observateur ». Ils prennent des notes, sur le temps écoulé, sur la prise en charge des victimes, le bon déroulement de l’exerci ce. Ils sont témoins, gardent une position neutre et ne doivent pas intervenir dans le déroulement de l’exercice. Des confrères médecins et cadres infirm iers des services de C.H.U. voisins sont invités pour des exercices de grande ampleur. A la fin de l’exercice, au moment du débriefing immédiat « à ch aud », les observateurs présentent leurs remarques, les points positifs et négatifs. Ils rédigent un rapport exhaustif pour chaque service.
Le préfet du département rassemble à distance de l’exercice, les responsables des services qui présentent la synthèse de chaque rapport.
Des invités participent en tant que témoin à l’exercice. La pr esse écrite ou télévisée est conviée pour informer la population. Il est habituel d’avoir la visite des autorités comme le maire de la commune, le préfet de région. Les autorités de tutelles, comme le ministre de la sant é peuvent se déplacer lors d’exercices exceptionnels. (Exercice pandémie grippale le 9 novembre 2007 au CHU de Bordeaux)
MATERIEL ET METHODE
Nous allons développer les aspects pédagogiques de cet exercice en suivant le plan d’organisation d’un enseignement qu’on peut synthétiser en cinq grandes étapes:
– Faire une analyse des besoins, définir des finali tés, établir un programme et définir un référentiel de compétences.
– Concevoir les principes du contrôle des connaissa nces.
– Choisir des modalités d’apprentissage et d’enseignement.
– Assurer la cohérence de l’ensemble.
– Définir le mode d’évaluation de l’enseignement, s es objectifs, ses paramètres et ses critères.
L’évaluation de l’exercice par les étudiants a été réalisée en 2008 par une fiche de satisfaction qui malheureusement n’a pas pu êtreremplie par l’ensemble des participants.
Le questionnaire comprend dix questions avec pour réponse oui ou nom et trois questions ouvertes courtes :
Répondez par oui ou non et argumentez votre réponse Avez-vous déjà participé à un vrai plan rouge dans votre exercice professionnel ?
Avez-vous déjà participé à un exercice plan rouge ou autre dans votre exercice professionnel ?
Est-ce que l’objectif pédagogique d’être opérationnel en cas de catastrophe est atteint ?
– après l’enseignement théorique :
– après cet exercice :
Avez-vous atteint votre objectif ?
Avez-vous été informé de l’objectif en début de l’exercice ?
Avez-vous été correctement encadré pendant la matinée de cet exercice ?
Avez-vous été questionné ou validé durant la chaine de secours par l’équipe encadrante ? Considérez vous que votre participation durant cet exercice a été suffisante ? Que pensez-vous de cette méthode pédagogique de participation à l’exercice pour cet enseignement de la médecine de catastrophe ? Quel est votre opinion sur la place de l’étudiant durant cet exercice ? Pensez vous qu’il faut améliorer la prise en chargedes étudiants durant cet exercice ? Comment? Ce questionnaire a été distribué après l’exercice àune partie des étudiants. Les réponses recueillies sont anonymes.
RESULTATS
Les objectifs font partie de ceux retenus pour le diplôme univers itaire par un collège d’enseignants de la société française de médecine de catastrophe (S.F.M.C.) dirigée par le Médecin général René Noto : faire face à une situation d’urgence collective, connaitre la gestion, l’organisation et la technologie propre des soins dans ces situations d’exception. L’exercice de simulation de jour ou de nuit doit clôturer l’ensei gnement théorique. Il sedéroule obligatoirement après l’examen écrit.
Nos objectifspour l’exercice sont la mise en situation des participants face à un événement catastrophique, l’application pratique des grands principes inculqués dans les deux séminaires d’enseignement t héorique.
La population d’étudiants du diplôme est très variée. Des médecins, des infirmiers, des infirmiers anesthésistes, des servi ces des urgences-SAMUSMUR, de service de réanimation de la région du grand Sud-ouest prédominent.
Certains viennent de la région Ouest. Quelques médecins, infirmiers, pharmaciens travaillant pour des organismes humanit aires sont présents. Enfin des médecins étrangers d’Afrique francophone participent chaque année.
La population est mixte, d’âges différents de 30 à 60 ans environ. Un médecin est retraité et aspire à participer à des missions humanitaires.
Les modalités pédagogiques sont établies par le Dr. Eric Tentillier qui coordonne l’enseignement du diplôme. Le programme du diplôme est détaillé dans l’annexe C. Chaque année il fait appel comme intervenant à des médecins, cadres infirmiers, pharmaciens, personnel de la sécurité civile, experts en communication ayant une compétence notoire dans la médecine humanitaire, lagestion de crise exceptionnelle.
L’évaluation des étudiantss’effectue par la présence sommative sur le site de l’exercice, l’émargement de la feuille de présence et le contrôle par les médecins et cadres titulaires du service aux différents postes de la chaine médicale des secours. L’activité des étudiants pendant cet exercice fait l’objet d’une observation par les enseignants, les médecins et cadres titulaires du SAMU 33. Elle n’est pas systématique et il n’y a pas de traces écrites. Il n’y a pas actuellement de référentiel sur l’évaluation des compétences de l’étudiant pendant l’exercice.
Les étudiants sont convoqués à une date précise le matin à 8h00 par le secrétariat du Pr. P. Dabadie à un lieu défini qui n’est pas connu avant par les participants. Ils doivent être habillés en tenue de travail. Après l’appel et lecontrôle de la présence, une réunion d’information commence. Le thème del’exercice est dévoilé, les objectifs à atteindre s ont développés.
Les étudiants sont disposés tout au long de la chaine des secours, mis en situation et évalués par les formateurs. L’attribut ion du poste est définie à l’avance par les formateurs en adéquation si possib le avec la fonction etl’exercice professionnel de l’étudiant.
Le travail demandée aux étudiants est la prise en charge des nombreuses victimes selon les rudiments de la médecine de catastrophe : examiner les blessés, catégoriser les victimes en fonction de leur degré de gravité, remplir correctement la fiche médicale de l’avant, stabiliser les fonctions vitales, évacuer en priorité les victimes les plus graves, transmettre les informations àla régulation du SAMU 33. Certains étudiants vont d iriger l’ensemble du personnel médical et paramédical, organiser la gestion du poste médical avancé.
À chaque poste, un médecin ou un cadre infirmier ouun infirmier anesthésiste titulaire du service du SAMU 33 encadre l’étudiant. A la moitié du tempsimparti les étudiants changent de fonction.
L’exercice se termine par un débriefing de l’ensemble du groupe des étudiants. Etape par étape, du chantier, au PMA jusqu’à l’évacuation les participants expriment individuellement leur impressions. Les réactions sont riches, constructives parfois animées. Un responsab le du diplôme anime la séance et guide les étudiants. Les formateurs et les observateurs relèvent les faits marquants et les erreurs de tactique ou de te chnique. A la fin du débriefing, un responsable de l’enseignement clôture la séance par une synthèse.
L’évaluation réalisée par les étudiants n’est pas significative car les fiches recueilles de façon anonyme ne sont pas assez nombr euses. Certaines réponses ne sont pas exploitables. Des réponses sont évasives au lieu de répondre par oui ou par non. Le manque de temps et le recueil des données à distance de l’exercice expliquent le nombre réduit de retours ( une dizaine de questionnaires revenus)
Néanmoins cet exercice est très bien accueilli et à poursuivre. Il ressort plusieurs points communs étayés par un commentaire des participants :
– la plupart des étudiants n’ont pas vécu avant une catastrophe réelle ou un exercice du type afflux massif ou gestion de crise.
– les objectifs théoriques sont atteints mais un seul exercice ne permet pas d’être complètement opérationnel sur le terrain : «… peut-on être opérationnel après un seul exercice ? »
– le nombre des étudiants est trop nombreux par rappo rt aux formateurs qui encadrent l’exercice. Certains participants n’ont p as été évalués : « malgré toute la bonne volonté de l’encadrement, on a le se ntiment d’être un peu tout seul dans son coin. »
– Le nombre de postes attribués aux étudiants est insuffisant. Certains sont passés à un seul poste : « vu le nombre d’étudiants, il faudrait que chacun participe à temps égal dans la chaine des secours. »
– Les « objectifs à atteindre pour l’étudiant et pourles titulaires du service. » ne sont pas clairement définis à chaque poste de travail.
– Cet exercice de mise en situation « est nécessaire,indispensable pour mettre en pratique les apports théoriques. »
– L’étudiant à du mal à trouver sa place en tant qu’acteur : « …dans un entraînement qui sert d’exercice au SAMU 33. »
– L’encadrement n’est pas toujours pédagogique. Au lieu de : « tu devrais faire ci… N’oublie pas de faire ça… Ne perds pa s de vue tes objectifs… » Il est dit : « Dépêche toi ! Qu’est ce que tu f… ! Prends tes radios. »
– A la question: faut-il améliorer la prise en charge de l’étudiant durant l’exercice ? oui à l’unanimité. « Il faudrait un enseignant à chaque poste afin qu’il puisse superviser les actions des étudiants et les corriger en direct si besoin. »
– Le débriefing à chaud est indispensable au terme del’exercice. Il n’a pas eu lieu pour l’année 2008 : « prévoir un vrai débrief ing à distance pour partager le vécu. Débriefing à réaliser en salle decours une semaine après. »
Les réponses recueillies reprennent en totalité lesréflexions déjà constatées par les formateurs et les étudiants au cours des précéd ents exercices.
DISCUSSION ET PERSPECTIVES
L’ EVALUATION DES ETUDIANTS PENDANT L’ EXERCICE
L’étude de satisfaction de l’évaluation de cet exercice est peu fiable car la méthode est rétrospective, les données recueillies sont insuffisantes et représentent un biais. La formulation des questions ouvertes ne permet pas une quantification.
L’intérêt pédagogique de l’exercice est excellent mais pas assez structurée.
L’étudiant pour être évalué doit pouvoir être identifié par un badge qu’il porte durant toute la durée de l’exercice. De même pour tous les acteurs titulaires dechaque service, l’identification par une chasuble ou un badge est indispensable.
Il est difficile de connaître toutes les identités des étudiants pour les formateurs d’une part et les titulaires du service d’autre part. Ces derniers découvrent le groupe d’étudiants le jour de l’exercice.
Le personnel médical et paramédical titulaire du service participe à l’exercice avec les étudiants du diplôme pour leur évaluation et non l’inverse. En effet une situation d’afflux massif est peu fréquente dans l’exercice normal. Le personnel moins expérimenté se place alors aussi en situation d’apprenant.
Les enseignants ou formateurs jugent l’évolution de l’étudiant au milieu de la chaine des secours. Ils posent des questions, peuvent recadrer une erreur de procédure, demandent une justification de l’action. L’évaluation de l’étudiant doit être positive et pédagogique. Cet exercice ne doit pas brusquer l’étudiant découvrant une situation nouvelle au cours d’une évaluation qui valide un diplôme. Les enseignants circulent sur l’ensemble de la chaine médicale. Ils doivent posséder la liste des étudiants pour noter des remarques individuelles.
Ils ne sont pas assez nombreux pour encadrer les étudiants. Des étudiants ont rapporté une impression d’isolement au milieu de ce t exercice.
Le nombre élevé des étudiants représente le principal écueil à l’évaluation correcte par les enseignants. Il se rajoute aux participants des différents services du plan de secours. Il y a donc à chaque poste de la chaine médicale un ou plusieurs étudiants excédentaires. L’espace dans la tente du P.M.A est restreint. Il faudra plutôt choisir un P.M.A. plus vaste en dur, un gymnase, une grande salle de réunion, un hangar d’avion pour travailler dans de meilleures conditions.
Les postes clefs de la chaine médicale des secours (D.S.M., médecin et infirmier chef P.MA., médecin du chantier, médecin évacuation, médecin trieur à l’entrée du P.M.A.) sont attribués à un nombre restreint d’étudiants. Le choix est difficile et source de frustrations. Il faut veiller à ce que les étudiants désignés à ces fonctions aient une réelle utilité dans leur futur exercice professionnel. Les étudiants évoluent si possible à deux postes distincts. La gestion du temps et des étudiants est difficile, et certains ne passent qu’à une seule fonction. C’est trop peu.
C’est la remarque la plus fréquemment rapportée par les étudiants à l’issue de l’exercice. Un responsable à la gestion des étudian ts du diplôme est nécessaire et doit s’occuper totalement à cette tâche avec rigueur.
Les plastrons représentent un problème conceptuel pour l’étudiant. En effet les signes cliniques alarmants de la fiche ne correspondent pas avec l’attitude calme et placide du plastron. C’est perturbant pourl’étudiant qui doit agir avec empathie. Il est préférable de faire jouer le plastron qui mime les signes de détresses devant l’étudiant. Ces signes cliniques peuvent évoluer dans le temps simulant un blessé qui s’aggrave. C’est une difficulté supplémentaire pour le plastron qui doit bien connaître son rôle et pour le formateur qui doit prendre plus de temps à former le groupe des plastrons. L’étudiant doit tout au long de la chaine médicale réévaluer le patient et modifier la rédaction de la fiche médicale.
Dans certains exercices les étudiants du diplôme font office de plastrons (Exercice « Métrotox » du diplôme de médecine de ca tastrophe de Toulouse, mai 2003). Les étudiants vivent l’intégralité de la chaine de décontamination chimique et de la chaine médicale des secours. Cett e immersion totale garde un intérêt de découverte incontestable. Elle est consi dérée peu pédagogique car l’étudiant est passif. Elle est mal vécue pour cert ains en tant que victime. Pour d’autres au contraire elle permet de vivre et de comprendre l’intégralité du dispositif.
Afin de palier à un nombre élevé d’étudiants, il est possible de scinder le groupe en deux. Un premier groupe joue les plastrons, l’autre les acteurs de la chaine des secours. A la moitié du temps les deux groupes permutent. Cette méthode est adoptée dans les formations spécialisée aux risques N.R.B.C. du personnel médical à la décontamination chimique ou radiologique du CHU de Bordeaux et dans les formations de formateurs N.R.B.C. de la zone de défense civile Sud-ouest. Elle nécessite par contre un formateur dédié à la gestion du groupe.
L’exercice doit être arrêté à la moitié du temps, ce qui peut perturber le déroulement de l’exercice. C’est difficilement concevable dans un exercice de grande ampleur avec des étudiants dispersés sur le site.Exercice « Métrotox » à Toulouse en mai 2003. Les étudiants du diplôme jouent les fausses victimes. Des observateurs regar dent.
PERSPECTIVES
Une étude prospective permettra de mieux évaluer le prochain exercice de médecine de catastrophe. Cette piste de travail peut faire l’objet d’un autre mémoire du diplôme universitaire de pédagogie des sciences de la santé.
Il est néanmoins possible de définir après cette ét ude quelques règles indispensables pour améliorer l’encadrement des ét udiants pendant l’exercice pratique du diplôme de médecine de catas trophe :
– contrôler la présence des étudiants avec un émargement à l’arrivée,
– puis réaliser un briefing,
– identifier les étudiants par un badge suffisamment lisible et des acteurs par une chasuble,
– organiser une réunion d’information et de cadrage initiale pour les titulaires du service,
– définir des objectifs à atteindre dans chaque postede la chaine médicale,
– affecter un enseignant pour gérer exclusivement les plastrons,
– préparer les plastrons à l’avance qui jouent véritablement les signes cliniques,
– mettre à disposition des formateurs en plus grand nombre, en adéquation avec le groupe d’étudiants,
– dédier un formateur qui prend en charge les étudiants avec rigueur dans le temps et dans l’espace,
– réaliser un contrôle individuel simple des étudiant s (compétents – peu compétents – très compétents)
– faire jouer au moins deux postes de travail par étu diant,
– adopter une attitude plus pédagogique par l’encadrement (D.U. de
Pédagogie des sciences de la santé utile ou notionsde pédagogie requis)
– consacrer un exercice exclusivement pour les étudiants du diplôme,
– évaluer l’exercice par un questionnaire rempli par l’étudiant,
– réaliser un débriefing à chaud et une synthèse écri te pour les étudiants à la fin de l’exercice.
Ces conditions minimales nécessitent alors beaucoupde temps, de moyens humains, logistiques et surtout financiers pour mener à bien l’exercice pratique idéal.
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Table des matières
Résumé
Remerciements
Chapitre 1 : Introduction
Aspect général du problème
Aspect particulier du problème
But du travail
Chapitre 2 : Le diplôme de médecine de catastrophe et l’exercice pratique de médecine de catastrophe
2.1 -Le diplôme de médecine de catastrophe
La finalité du diplôme
Le programme
Les enseignants
Les étudiants
2.2 – L’exercice pratique de médecine de catastrophe
Le thème
Les services participants
Les objectifs, la cellule d’animation
La chaine médicale des secours
La fiche médicale de l’avant
Les plastrons ou « fausses victimes »
Les observateurs
Les invités
La logistique de la médecine de catastrophe
Le matériel médical
Chapitre 3 : Matériel et méthode
Chapitre 4 : Résultats
Objectifs de l’exercice
Evaluation des étudiants par les formateurs
Le travail demandé aux étudiants
Le débriefing
Evaluation réalisée par les étudiants
Chapitre 5 : Discussion – Perspectives
5.1 – Evaluation des étudiants pendant l’exercice
Evaluation des étudiants
Limites à cette évaluation
Problème des « plastrons » ou fausses victimes
5.2 – Perspectives
Principes de l’encadrement des étudiants
Pistes de travail
Chapitre 6 : Conclusion
Glossaire
Bibliographie
Annexe A : Fiche pédagogique du diplôme universitaire de désastres sanitaires
Annexe B : Fiche pédagogique de la capacité de médecine de catastrophe
Annexe C : Programme de médecine de catastrophe, année 2007-2008. Université Victor Segalen Bordeaux 2
Annexe D : La fiche médicale de l’avant
Annexe E : La catastrophe de l’autoroute A63 à Lugos en Gironde
le 29 août 2004
