Le diagnostic positif d’une rupture du L.C.A

L’anatomie du LCA 

Le ligament croisé antérieur (LCA) est un cordon fibreux mesurant 32 mm de long en moyenne (22-41) et entre 7 et 12 mm de diamètre [3]. Il s’étend de l’espace interglénoïdien du 40plateau tibial à la fosse intercondylaire. Il est classiquement décrit comme intra-articulaire et extrasynovial [4,5]. Son origine est située sur la face médiale du condyle latéral. Il se dirige vers le bas, l’avant et le dedans, en croisant le ligament croisé postérieur (LCP). La terminaison tibiale est située sur l’aire intercondylaire antérieure.

Purnell a décrit une correspondance entre les repères morphologiques au scanner 3D et les repères anatomiques arthroscopiques [6]. L’objectif de la RLCA est de placer les tunnels au centre des zones d’insertions ligamentaires [7] quel que soit le type de reconstruction : mono ou bi faisceaux.

L’insertion fémorale

La limite antérieure de cette insertion est la crête antérieure du LCA ou « Resident’s Ridge » de Clancy [8]. Les limites supérieure et postérieure de cette insertion se situent à environ 3 mm des bords de la surface articulaire du condyle fémoral. La limite supérieure n’a pas de repère osseux, mais ne doit pas se faire dans le toit de l’échancrure. Un tunnel trop antérieur engendre une raideur en flexion et une absence de contrôle de la stabilité. Un tunnel trop postérieur risque d’entrainer une lésion de la corticale postérieure du fémur. Une variation, aussi minime soit-elle, d’insertion fémorale, peut avoir des effets conséquents sur la longueur ou tension de la greffe, donc modifie les propriétés biomécaniques [9,10].
Plusieurs auteurs notent que la première cause d’échec de RLCA est due au mauvais positionnement fémoral [11] [12, 13].

L’insertion tibiale

L’insertion tibiale se situe immédiatement en dehors de la crête intercondylaire médiale, et se prolonge en dehors sur 70% de la distance entre les deux surfaces articulaires. En arrière, l’insertion tibiale s’étend jusqu’à la crête entre les deux épines tibiales, ou crête tibiale du LCA. En avant, il n’y a pas de repères osseux limitant cette insertion. Elle mesure environ 10 mm d’avant en arrière, et la distance entre les fibres postérieures du LCA et les fibres antérieures du LCP est de 16, 5 mm [6]. Une insertion tibiale trop antérieure peut être responsable d’une limitation de l’extension et du développement secondaire d’un cyclop-syndrom, liée à un conflit avec le toit de l’échancrure [14].

L’innervation 

Issue du nerf tibial, elle est représentée par des fibres qui pénètrent la capsule en arrière de l’articulation et suivent le trajet des vaisseaux péri-ligamentaires.

Certaines fibres peuvent également être observées à l’intérieur même de la substance ligamentaire. Alors que la majorité des fibres nerveuses suivant les vaisseaux paraissent avoir surtout un rôle vasomoteur, d’autres situées parmi les fascicules pourraient jouer un rôle dans le maintien de la proprioception. De même des corpuscules de type RUFFINI ou PACINI ont été identifiés au sein de la substance tendineuse. Ils jouent un rôle de véritables jauges de contraintes intervenant dans la mise en tension ou la détente ligamentaire (mécano-récepteurs). Ils sont mis en jeu également pour le mouvement, le positionnement et la vitesse articulaires. Ces notions ont une application chirurgicale (conservation des vestiges de LCA autour de la greffe utilisée) et dans le domaine de la rééducation proprioceptive.

La biomécanique du LCA

Le LCA est le principal stabilisateur des mouvements de translation antérieure du tibia lors de la flexion du genou, fournissant 85% de la résistance totale avec un effet maximum à 30° [18-19-20-21]. Il génère également une résistance majeure aux déplacements médians de l’articulation, notamment à l’extension complète [20]. Un second rôle important du LCA est de limiter la rotation du tibia lors du mouvement de verrouillage du genou à l’extension, ainsi que de freiner les mouvements de rotation interne puis externe lors du passage en flexion [19-22-23].

Le frein primaire et secondaire

Au niveau du genou, pour différentes positions et pour un déplacement donné, la répartition des charges entre frein primaire (LCA) et frein secondaire est variable (PAPI).
Au début de la flexion, le LCA est bien orienté pour s’opposer à une force de tiroir antérieur, le PAPI apparaissant comme un frein secondaire. En cas de lésion du LCA, les freins secondaires sont alors plus sollicités ce qui explique leur détente secondaire en cas de lésion initiale non traitée.

Finalement, la musculature joue un rôle déterminant sur les forces que subit le LCA lors du mouvement. Le quadriceps induit une translation antérieure du tibia entre 5 et 60° de flexion, alors que les ischio-jambiers ont l’effet inverse. L’activation de ces derniers permet donc de soulager le LCA en début de flexion, en s’opposant au quadriceps [26]. Ce phénomène revêt toute son importance lors de la rééducation après plastie du croisé. En effet, ce travail doit privilégier les exercices en chaîne fermée pour agir sur ces groupes musculaires agonistes et antagonistes, afin de réduire l’effort sur le greffon.

L’évolution histologique du transplant

Après son implantation, le transplant tendineux va se modifier, conduisant à la formation d’un néoligament. Regroupées sous le terme de ligamentisation, ces transformations comportent:
• de 0 à 2 mois, une phase de colonisation cellulaire pendant laquelle on assiste à une augmentation des fibroblastes et des cellules inflammatoires et à la formation de néovaisseaux à partir de la périphérie de la greffe. De petites zones de dégénérescence du collagène sont visibles au sein du transplant. Dès la troisième semaine, une néomembrane synoviale entoure la greffe.
• de 2 mois à 12 mois, une phase de remodelage collagénique rapide au cours de laquelle l’augmentation des fibroblastes est maximale et leur activité très intense. Il existe davantage de zones de dégénérescence. L’organisation des fibres de collagène et leur vascularisation sont acquises dès 6 mois. À 1 an, les constituants biochimiques du transplant sont ceux d’un LCA.
• de 1 an à 3 ans, une phase de maturation pendant laquelle la cellularité et la vascularisation de la greffe diminue lentement. À 3 ans, la structure histologique et biochimique du transplant est proche de celle d’un LCA normal, les différences portant uniquement sur les proportions des divers constituants et l’absence d’innervation.

Ces transformations histologiques s’accompagnent d’une diminution des performances mécaniques du transplant qui perdrait 50 % de sa résistance initiale. Des contraintes excessives peuvent donc conduire soit à une élongation, soit à la rupture de la greffe. Cependant, et comme l’ont montré plusieurs auteurs [28,29], l’application de contraintes est nécessaire à l’organisation et à la maturation du collagène, mais les valeurs seuils de ces contraintes restent encore à déterminer.

L’étude épidémiologique 

L’âge 

Les lésions traumatiques du genou étant plus fréquentes chez les sportifs jeunes, l’âge moyen dans la plupart des séries [30.31.32.33.34.35.36] variait entre 24 et 32 ans. Chez Texier [37], l’âge moyen était 44,5 ans vu qu’il s’est intéressé à des séries de patients âgés de plus de 40 ans afin d’analyser les résultats des ligamentoplasties chez cette catégorie de patients (Tableau VII). L’âge moyen dans notre série se rapproche de celui de Lahboub [34], ILahiane [35] et Lebel [30].

Résumé 

L’instabilité chronique antérieure du genou est une affection évolutive secondaire à la rupture du ligament croisé antérieur (LCA), et qui engage le pronostic fonctionnel du membre inférieur et compromet l’activité sportive.
Notre étude est une étude rétrospective au sein du service de traumatologie-orthopédie du CHU Mohammed VI Marrakech. Entre janvier 2013 et décembre 2015, 18 patients ont bénéficiés d’une ligamentoplastie par la technique du DIDT sous arthroscopie, pour traiter les ruptures de leurs LCA. L’objectif de cette étude est d’évaluer les résultats cliniques à moyen terme de cette technique chirurgicale.
L’âge moyen de nos patients était de 30 ans, avec une prédominance masculine de 88.9%, le traumatisme initial était un accident de sport dans 50% des cas, un AVP dans 27.80% des cas et un accident de travail dans 11,10% des cas. Le mécanisme lésionnel fréquemment rencontré était un valgus flexion rotation externe dans 38,9% des cas. Le côté gauche restait le plus atteint (55,60%).

Le diagnostic était porté par l’examen clinique en mettant en évidence un tiroir antérieur et un test de Lachman positif chez tous les patients, l’IRM objectivait une rupture totale du LCA chez tous les patients, associée à des lésions méniscales dont 61,10% interne et 33,30% externe.
Le délai moyen entre l’accident et la chirurgie était de 26 mois. Les suites postopératoires étaient simples, avec une durée moyenne d’hospitalisation de 06 jours. L’immobilisation était réalisée chez tous nos patients. Nous ne relevons aucun incident per ni post-opératoire.
La fixation fémorale était faite par un endobouton (61,10%) ou une vis d’interférence (38,90%), au niveau tibial la fixation était assurée par une vis d’interférence seule (72,20%) ou associée à une agrafe(27,80%).
Le délai moyen de reprise du sport était de neuf mois, avec un taux de reprise de 69,96%.

88,80% des patients étaient satisfaits ou contents des résultats. Le score préopératoire global moyen selon Lysholm était de 63,27, passé à 93,17 en postopératoire. Le résultat global selon l’échelle de Lysholm et Tegner était bon et excellent dans 88,8% des cas.

Résultats cliniques du traitement de l’instabilité antérieur chronique du genou par ligamentoplastie utilisant la technique du droit interne demi tendineux sous arthroscopie.
The chronic anterior instability of the knee is an evolution disease owing to rupture of the anterior cruciate ligament (ACL), which engages the functional prognosis of lower member, and compromise the sportive activity.
Our study is a retrospective study about 18 patients suffering from a chronic anterior instability treated by hamstring technique arthroscopic at the department of traumatology and orthopedic of the university hospital center Mohammed VI in Marrakech, between January 2013 and December 2015. The objective of this study is to assess the medium-term functional outcomes of this surgical technique.

The average age of our patients was 30 years with a male predominance of 88.9%. In 50% of the cases the trauma was caused by sport accidents, road traffic accident in 27.80% of the cases and work accidents in 11.10 % of the cases. The frequently encountered mechanism of injury was a valgus bending external rotation representing 38.9% of the cases. The left side is the most reached 55.60%.
The diagnosis was based on physical examination; all patients had both positive Lachman’s test and anterior drawer tests, MRI showed a total ACL rupture associated with meniscal tears in the medial meniscus in 61.10% of the cases, and the external meniscus in 33.30% of the cases.

These patients underwent an ACL reconstruction with hamstring technique with a mean time between the accident and the surgery of 26 months. Postoperative course was uneventful with average hospitalization duration of 06 days. The immobilization was performed on all patients. No incident was reported in intra or in postoperative. Femoral fixation is achieved with interference screws (38.90%) or with endobutton system (61.10%), for the tibial side the fixation was achieved with only interference screw (72.20%) or associated with a clip (27.80%)
The average time to return to sport was nine months, with a return rate of 69.96%.
88.80 % of the patients were satisfied and content with the results. The mean Lysholm score improved from preoperative 63.27 to 93.17 postoperative. The overall result according to the scale of Lysholm and Tegner was good and excellent in 88.8 % of cases.

Table des matières

PARRTIE I : INTRODUCTION
PARTIE II : MATERIELS ET METHODES
I MATERIELS
II METHODES
PARTIE III : RESULTATS
I L’ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
1. L’âge
2. Le sexe
3. Les antécédents
4. la profession
5. Le niveau sportif
6. Les étiologies
7. Les mécanismes lésionnels
II. L’ETUDE CLINIQUE
1. Le côté atteint
2. Les signes fonctionnels
3. L’examen clinique
4. La mesure instrumentale de la laxité
III. L’ETUDE PARA-CLINIQUE
1. La radiographie standard
2. l’Imagerie par Résonnance Magnétique Nucléaire(IRMN)
IV. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
1. Le délai entre la rupture et l’intervention chirurgicale en mois
2. L’installation des patients sur la table opératoire
3. L’antibioprophylaxie
4. L’anesthésie
5. Les temps opératoires
6. La fixation du greffon
V. LES SOINS ET THERAPIES POST-OPERATOIRES
1. La durée d’hospitalisation
2. Les suites postopératoires immédiates
3. La rééducation postopératoire
VI. LES COMPLICATIONS
1. Les complications au cours du geste
2. Les complications post opératoire immédiates
VII. LES RESULTATS FONCTIONNELS
1. Le délai de reprise des activités professionnelles en mois
2. L’examen du genou
VIII. LES RESULTATS GLOBAUX
1. La reprise d’activité sportive
2. Le score de Lysholm et Tegner
PARTIE IV : DISCUSSION
I. L’anatomie du LCA
1. L’insertion fémorale
2. L’insertion tibiale
3. Les deux faisceaux
4. La vascularisation du LCA
5. L’innervation
II. La biomécanique du LCA
1. Les rôles du LCA
2. Le comportement en traction
3. Le frein primaire et secondaires
III. L’évolution histologique du transplant
IV.  L’étude épidémiologique
1. L’âge
2. le sexe
3. Le profil sportif de nos patients
4. Les étiologies
5. Les mécanismes lésionnels
V. L’examen clinique
1. Le diagnostic positif d’une rupture du L.C.A
2. La littérature et notre série
2.1. Le côté atteint
2.2. Les signes fonctionnels
2.3. L’examen physique
VI. L’imagerie
1. La radiographie standard
2. La adiographies dynamiques
3. L’IRM
4. La littérature et notre série
VII. Le traitement
1. Le délai entre le traumatisme et la PEC
2. Les types d’anesthésies
3. La technique chirurgicale
4. La fixation du greffon et la littérature
VIII. Les soins et thérapies postopératoires
1. La durée d’hospitalisation
2. Les suites postopératoires
3. La rééducation postopératoire
IX. Les complications
1. Les complications au cours du geste
2. Les complications post opératoire immédiates
X. L’examen post opératoire
1. les signes fonctionnels
1.1. La douleur résiduelle
1.2. L’instabilité du genou
2. L’examen du genou
3. la reprise de l’activité professionnelle
4. la reprise de l’activité sportive
5. Le délai moyen de reprise de sport
6. Le score de Lysholm et Tegner
XI. CONCLUSION
XII. RESUME
XIII. BIBLIOGRAPHIE
PARTIE V : ANNEXES

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