Le diagnostic colposcopique des néoplasies cervicales

Les résultats colposcopiques

Les éléments clés de l’examen colposcopique constituent en l’observation des caractéristiques de l’épithélium du col utérin après application en deux étapes successives d’acide acétique dilué 3-5% et du soluté de lugol. On s’appuie sur les caractéristiques des régions cervicales acidophiles blanchies par l’acide acétique et des régions cervicales iodonégatives. Le diagnostic colposcopique des néoplasies cervicales repose sur quatre caractéristiques principales : intensité de la réaction acidophile ou iodonégative, marge et aspect de surface des régions suspectes, et coloration après application des solutés de dépistage. Les résultats colposcopiques sont résumés par deux terminologies actuellement en vigueur pour décrire les grands tableaux : celle de la Société Française de Colposcopie et de Pathologie Cervico-vaginal (SFCPCV), rapporté par Coupez [10] datant de 1983, et celle de la fédération International de Pathologie Cervicale et de Colposcopie (IFCPC) datant de 1990 [10].

C’est cette dernière classification qui est la plus utilisée et c’est elle que nous avons adopté dans notre étude. Ces deux classifications sont présente dans le tableau ci-dessous. L’observation dans la ZR de régions acidophiles opaques, denses bien délimitées, proches ou accolées à la JPC est le signe colposcopique d’une CIN. La CIN de bas grade apparaît souvent sous forme de lésions acidophiles lisses et peu épaisses, aux bords bien nets, mais cependant irréguliers, duveteux déchiquetés, digitiformes. La CIN de haut grade correspond à des lésions acidophiles épaisses, ternes, opaques ou d’un blanc grisâtre aux bords bien nets et réguliers un peu surélevés et s’enroulant sur eux-mêmes. Il peut exister des lésions hétérogènes et plus étendues qui s’étend parfois jusque dans le canal endocervical. La surface des régions acidophiles associés à un CIN de haut grade tend généralement à être moins lisse voir irrégulière et nodulaire. Des caractéristiques vasculaires anormales comme les ponctuations ou les mosaïques présentent une réelle importance surtout si elles sont observées dans les régions acidophiles. Il y a :

Suspicion de CIN de bas grade quand on observe des anomalies vasculaires à type de ponctuations et/ou des mosaïques fines dans la région acidophiles. Suspicion de CIN de haut grade : quand on observe des anomalies vasculaires à type de ponctuations et ou mosaïques larges dans les régions acidophiles. F.1. Traitement des lésions dysplasiques [25] Le traitement dépend de la dysplasie et de son siège. Si elle est légère (CIN 1) on a le choix entre l’abstention car le risque d’évolution est faible et le traitement par diathermocoagulation, cryothérapie, résection à l’anse diathermique ou laser, si la lésion ne régresse pas spontanément après 6 mois ou un an de surveillance. Si elle est moyenne (CIN 2), l’attitude la plus habituelle est le traitement par les mêmes moyens que ceux la dysplasie légère. Si elle est sévère (CIN 3) ou s’il s’agit d’un cancer in situ, le traitement dépend du siège de la lésion. Lorsque la lésion est exo cervicale, il semble logique de prélever la lésion à l’anse diathermique ou de vaporiser au laser. Si la lésion a été retirée en totalité, le traitement peut être considéré comme suffisant, sinon il faut un nouveau traitement local ou une conisation. Lorsque la lésion est endocervicale, il faut faire une conisation.

Si elle passe en tissu sain, on s’en tiendra là. Si la conisation est passée à moins de 5 mm de la lésion en largeur ou en hauteur, l’hystérectomie de complément est nécessaire si la femme a plus de 40 ans ou a eu les enfants qu’elle souhaitait. Surveillance [25] La surveillance doit être stricte : Si l’abstention a été décidée (dysplasie légère) il faut faire un dépistage annuel voire deux ou trois ans selon la possibilité de la femme, pour dépister une aggravation et surveiller la régression spontanée. Si un traitement local a été effectué, il faut revoir la patiente un mois après afin de vérifier qu’aucun épithélium pathologique n’a été laissé, il faut revoir la femme à 3 ; 6 et 12 mois pour un examen colposcopique, et éventuellement pour biopsie, un examen visuel (IVA, IVL) annuel sera ensuite effectué. Si une conisation a été pratiquée un contrôle annuel est indispensable, de même après hystérectomie, une récidive pouvant apparaître sur le fond du vagin.

DISCUSSION

Nos sites d’étude ont été choisis en raison d’une étroite collaboration entre les prestataires de services. Par ailleurs l’étude a porté une population cible (âge supérieur à 24ans). Durant cette étude multicentrique de type longitudinal pendant la période 01 mars 2007 au 31 aout 2008 ; 1113 femmes ont effectuées le dépistage ; parmi les quelles 124 ont bénéficié d’une biopsie dirigée par la colposcopie sur des lésions cervicales suspectes (IVA et/ou IVL positif) pour examen histopathologique ; ces dernières ont fait l’objet de notre étude. Le résultat de ces examens histopathologiques nous à permis de constaté une prédominance des cervicites, 36 cas soit 29.0% (chronique non spécifique dans la majorité des cas, trois cas de cervicite bilharzienne, trois cas de cervicite ulcéreux). 15.3% de condylome plan sont retrouvés sans autres lésions associées. Les lésions de dysplasie qui représentent une fréquence relative de 25.7% avec 5.6% de lésions intra épithéliales de haut grade, montre une différence statistiquement significative avec celui d’auteur [28] qui trouve 15.26% de lésions intra épithéliales avec 6.96% de lésions de haut grade. Cette différence peut s’expliqué par la taille de l’échantillon. 71.9% des dysplasies étaient associées au condylome plan. Les lésions cancéreuses ont représenté 22.6% avec 2.42% d’adénocarcinomes ; ce taux est relativement superposable à celui de Sacko RF au CSRef CIV en 2008 [39] qui rapporte 25.7% de cancer invasif, 2.7% d’adénocarcinome ; mais diffère de ceux d’auteurs qui trouvent que le carcinome invasif est estimé entre 0.2% [11, 42] et 2.5% [33%]

Comportement sexuel

Le nombre de partenaires sexuels ainsi que l’age au premier coït ont été difficile à trouver car touchant la vie intime des femmes, très peu de femmes ont répondu à cette question. Nous avons parfois du les assimiler à la polygamie et à l’age du premier mariage. Ainsi 53.2% de nos femmes ont un partenaire polygame contre 62% pour Koné A K [23], Ces résultats sont nettement supérieurs à ceux de Diallo D en 2007 dans le district de Bamako qui a démontré 47% de polygamie [14], Sacko R F [39] rapporte 45.2%. Le risque de lésion précancéreuse et de cancer du col de l’utérus augmente avec le nombre de partenaires sexuels. Sangaré R en 2003 au CSRef CV [40]. Selon Lansac, ce risque est de l’ordre de 1,7. Le risque est augmenté chez les femmes dont le mari a été marié plusieurs fois ou qui ont des partenaires extraconjugaux [25]. Et nous constatons une nette précocité au mariage dans notre série car 62.3% se sont mariées avant l’age de 17ans, une étude menée au Burkina Faso rapporte 63.80% de mariage précoce à 16 ans ou avant [27]. La précocité du mariage qui donne une idée approximative sur l’age du premier rapport dont la précocité constitue un facteur de risque. En effet, Lanzac [26] trouve que les femmes ayant eu leur premier rapport entre 15 et 17 ans ont un risque multiplié par deux.

De même, la précocité du traumatisme obstétricale du col et sa répétition dans le temps, ainsi que les perturbations hormonales qui découlent, se traduisent par un taux élevé de femmes à lésions précancéreuses. Dans notre étude 44 femmes soit 37.0% ont accouché avant l’age de 17 ans et le cancer invasif a été retrouvé chez près de la moitié soit 45.5% ; le taux de LIE est proportionnellement égale dans les deux populations. L’utilisation de méthode de contraception a été signalé par 44 femmes soit 35.5% ; dans notre étude les lésions de dysplasie étaient proportionnellement plus fréquentes chez ces femmes, par contre le cancer invasif n’a été retrouvé que chez 6.8% contre 31.3% pour les non utilisateurs de méthode de contraception. Le choix de la méthode contraceptive semble également agir sur le risque de cancer du col utérin. Les méthodes de type barrière semblent réduire les risques, alors que les contraceptifs oraux semblent au contraire l’augmenter. Le risque associé aux contraceptifs oraux semble être plus marqué pour les adénocarcinomes que pour les carcinomes malpighiens, même après ajustement au titre de différents facteurs socio-économiques et sexuels [6]. L’évaluation de l’effet de la prise de contraceptifs oraux reste délicate car cette variable est fortement associée à d’autres facteurs comme l’activité sexuelle et les antécédents en matière de test Pap.

Table des matières

I. Introduction et objectifs
II. Généralités
III. Méthodologie
IV. Résultats
V. Commentaires
VI. Conclusion
VII. Recommandations
VIII. Références
IX. Annexes

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