Le diagnostic bactériologique

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Anamnèse

MadameM., âgée de 20 ans, primigeste, primipare, étudiante, originaire d’Antananarivo, venait consulter dans le service de Gynécologie Obstétrique de Befelatanana le 10 Novembre 2008 pour des nodules au niveau du sein gauche.

Histoire clinique

Le début de la maladie remontait 6 mois avant sa consultation par la perception de deux petites tuméfactions indolores au niveau du sein gauche apparues un mois après la naissance de son premier enfant nourri exclusivement au sein. Ces deux tuméfactions étaient constatées au cours de l’allaitement lors d’une autopalpation. La persistance et l’augmentation progressive de la taille des tuméfactions après 6 mois l’avaient motivée à consulter. Elle ne présentait par ailleurs aucun signe d’imprégnation tuberculeuse ni d’atteinte pulmonaire ni de fièvre.

Antécédents

La patiente n’avait pas d’antécédent médical particulier.
Elle avait été vaccinée par le BCG à la naissance.
On retrouvait cependant dans ses antécédents une notion de contage tuberculeux : pendant un an (en 2007), son oncle qui était tuberculeux vivait avec elle sous le même toit.
Du point de vue gynécologique et obstétrical, elleavait un cycle irrégulier et avait accouché d’un premier enfant en juin 2008, enfant né à terme à la suite d’un accouchement par voie basse. Pendant sa grossesse, elle avait suivi 5 consultations prénatales régulières et l’examen des seins n’avaitrévélé aucune anomalie.
Elle n’avait aucun antécédent chirurgical et n’avait pas d’antécédent de cancer du sein dans la famille.

Examens clinique et paraclinique

Examen clinique

· Concernant les paramètres habituels, la patiente avait une tension artérielle normale chiffrée à 120/60mmHg, un pouls à 88 /minut e et une température normale à 37°2C. Elle pesait 64kg, sa taille était de 158cm, l’IMC = 25kg/m², la performance status était égale à 0. La peau et les muqueuses étaient bien colorées.
· A l’inspection : les deux seins étaient de volume normal, symétriques, sans voussure ni déformation
· L’examen du sein gauche retrouvait à la palpation, deux nodules :
– Le premier se situait au niveau du quadrant supéro-interne, de 2,5cm de grand axe environ, mobile par rapport aux plans superficiel et profond, rénitente, indolore, et sans aucune modification du plan cutané adjacent.
– Le deuxième se situait au niveau du quadrant inféro-interne, de 2cm de grand axe environ. Ce nodule possédait les mêmes caractéristiques que le précédent.
– La pression mamelonnaire fait sourdre du lait d’allure normale.
· L’examen du sein droit ne retrouvait aucune anomalie.
· La palpation des aires ganglionnaires axillaires, sus claviculaires et cervicales ne retrouvait aucune adénopathie.
· L’examen des autres appareils ne retrouvait aucune anomalie, en particulier l’examen de l’appareil respiratoire.

Examens paracliniques

Un bilan biologique était demandé initialement :
· Numération formule sanguine :
– taux d’hémoglobine à 12,9g /100ml (normal femme : 12-15g/100ml)
– hématocrite à 38,1% (normal femme : 35- 47%)
– nombre de globules rouges à 3.700.000/mm³ (normal femme : 3,7-5,0.10¹²/mm³) leuconeutropénie avec nombre de globules blancs égal à 3,7.109/l (normal femme : 4-10.109/l) et polynucléaires neutrophiles égal à 1,2.10 9/l (normal femme : 1,5. 109/l)
– taux de plaquette égal à 196.10³/mm³ (normal femme: 150-400.10³/mm³)
· Taux de prothrombine égal à 76% (normal femme : supérieur à 70 %)
· Temps de céphaline activé : 33secondes (normal femm : 25-42 secondes)
· INR égal à 1,1
· La glycémie, la créatininémie, la calcémie et l’iogrammen sanguin étaient normaux avec comme valeurs respectives :
– Glycémie : 0,80g/l (valeur normale : 0,7-1g/l)
– Créatininémie : 7mg/l (valeur normale : 5-12mg/l)
– Calcémie : 94mg/l (valeur normale : 90-105mg/l)
– Natrémie : 141mmol/l (valeur normale : 135-145mmol/l)
– Kaliémie : 3,6mmol/l (valeur normale : 3,5-5 mmol/l)
– Chlorémie : 101mmol/l (valeur normale : 98-106 mmol/l)
· L’IDR à la tuberculine n’avait pas été faite de même que la sérologie rétro virale (VIH 1 et VIH 2), la recherche de BAAR dans le crachat, un dosage hormonal (Antigène carcino-embryonnaire, Antigène CA 15-3).
Des examens d’imagerie avaient été demandés parallementè :
· La mammographie bilatérale retrouvait : Des seins denses.
Deux opacités à contours plus ou moins réguliers de25mm et 20mm au niveau des quadrants internes du sein gauche.
Absence d’opacité ou de clarté pathologique à droite. Absence d’anomalie du revêtement cutané et sous- cutané.
· L’échographie mammaire complémentaire mettait en évidence une formation plus ou moins bien limitée ovalaire de 27.5mm, hypoéchogène avec atténuation des échos postérieurs dans le quadrant supéro-interne gauche.
Il existait un nodule similaire de 22.5mm au niveau du quadrant inféro-interne de ce même sein. Absence d’adénopathie.
Conclusion des deux examens d’imagerie : deux nodules du sein gauche d’allure tissulaire nécessitant une biopsie.

Traitement

Le traitement était d’emblée chirurgical deux joursaprès son admission à l’hôpital et consistait en une nodulectomie mammaire (biopsie-exérèse).
Voici le compte rendu opératoire :
Patiente en décubitus dorsal, sous anesthésie générale.
Désinfection cutanée à la Bétadine® rouge puis jaune et drapping.
Incision cutanée radiaire en regard des deux nodules au niveau des quadrants supéro-interne et inféro-interne du sein gauche suivant leurs grands axes. Nodulectomie en prenant une marge suffisante de tissus sain.
Hémostase soigneuse.
Capitonnage, fermeture par un surjet intradermique sur drain filiforme au niveau des deux quadrants supéro-interne et inféro-interne.
A l’examen des pièces opératoires, il était noté que le contenu des nodules était caséeux. Les pièces opératoires étaient envoyées au laboratoire pour examen anatomo-pathologique.
Le compte rendu de l’examen anatomo-pathologique était le suivant :
L’histologie écarte toute suspicion de malignité mais retrouve des granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires dont certainssont centrés d’une nécrose caséeuse. Conclusion : Il s’agit d’une tuberculose évolutive caséofolliculaire du sein gauche.
Aucune analyse bactériologique et aucun examen de culture n’avait pu être fait, donc on n’avait pas pu isoler des bacilles tuberculeux.
Figure 3 : Follicules épithélio-giganto-cellulaires centrés d’une nécrose caséeuse
1 – nécrose caséeuse
2 – granulome épithélioïde
3 – cellule géante
4 – couronne lymphocytaire
4. Evolution
Les suites opératoires étaient plus ou moins simple hormis un léger engorgement mammaire traité par un antalgique-antipyrétique type PARACETAMOL® puis injection en intra- musculaire de 10UI d’OXYTOCINE® 2 fois/jour.
Une radiographie pulmonaire à la recherche d’autres foyers tuberculeux était demandée et était tout à fait normale.
Un traitement antituberculeux de huit mois était alors entrepris dès l’obtention du résultat anatomo-pathologique et ceci permettait une cicatrisation satisfaisante au bout de trois semaines.
Aucune manifestation clinique en faveur de la tuberculose n’avait été observée chez l’enfant. Notons qu’il avait déjà été vacciné pare lBCG à sa naissance. L’allaitement maternel n’était pas poursuivi après l’interventionchez la mère.
Au terme de ce traitement spécifique bien toléré etbien suivi, la patiente était déclarée guérie avec absence de récidive locale et absence ’autresd localisations quatorze mois après le début de son affection.
Au total, il s’agit d’une primipare de 20 ans qui a vait présenté un mois après son accouchement deux nodules du sein gauche, indolores, qui augmentaient progressivement de volume. Elle ne présentait aucun antécédent médical particulier hormis une notion de contage tuberculeux et ne se plaignait d’aucun autre symptôme. La mammographie couplée à l’échographie mammaire retrouvait deux nodules du sein gauche d’allure tissulaire, sans aucun signe en faveur de malignité mais qui semblait semer le doute, indiquant ainsi une biopsie. Le traitement de première intention était chirurgical et consistait en une nodulectomie mammaire (biopsie-exérèse). L’examen anatomopathologique des pièces opératoires avait posé le diagnostic de tuberculose évolutive du sein devant la visualisation de granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires centrés d’une nécrose caséeuse. La patiente était mise sous anti tuberculeux puis déclarée guérie au terme de ce traitement spécifique qui avait été bien toléré et bien suivi. Aucune récidive n’était notée après un reculde quatorze mois.

DISCUSSION, SUGGESTIONS

EPIDEMIOLOGIE

Incidence et prévalence

La tuberculose du sein est une maladie extrêmementrare décrite pour la première fois par Astley Cooper en 1829 et jusqu’à récemment, la plupart des cas documentés appartiennent à la génération précédente(22).
Elle représenterait 0,1% de toutes les maladies du sein alors qu’il y a 8,9 millions de personnes infectées par le bacille tuberculeux dansle monde (23).
Cette pathologie représente 0,025 à 0,1% de toutes les maladies du sein chirurgicalement traitées (22). Ce pourcentage est plus élevé dans les pays sous développés où son incidence peut atteindre 3%(23).
Une étude avait montré queal prévalence de la tuberculose mammaire était de 4,5% des maladies du sein chirurgicalement traitées dans les pays en voie de développement comme l’Inde et l’Afrique contre 0,06 à 1,78% dans les pays occidentaux (24).
Approximativement 700 cas ont été décrits dans la littérature de par leondem (2). Certains auteurs ont trouvé que l’incidence de la tuberculose pulmonaire dans le monde monte et les manifestations rares comme la forme extra-pulmonaire y compris la tuberculose du sein sont vues plus souvent de nos jours. Ceci peut être dû au nombre croissant des patients gériatriques et immunodéprimés. Globalement, l’incidence de la tuberculose du sein varie de 0,1% dans les pays développés contre 0,3 à5 % dans les régions endémiques(1).
A Madagascar, la localisation mammaire de la tuberculose est une situation très rare. Parmi les 4521 tuberculeux traitésà l’EUSSPA, notre cas est le seul cas diagnostiqué et traité en 5 ans depuis 2005 à 2009. Cependant la possibilité d’autres cas non diagnostiqués n’est pas exclue à cause du retard de consultation et de la difficulté diagnostique.

Age

La tuberculose mammaire est une pathologie qui atteint surtout les femmes en âge de procréer. C’est la tranche d’âge entre 20 et 40 ans (22) et pour certains entre 20 et 50 ans qui est la plus vulnérable (1,25).
Elle affecte rarement les filles avant la pubertéet il a été rapporté dans la littérature un cas de tuberculose mammaire chez une femme de 65ans (25) et une autre de 73ans (22).
Selon les formes cliniques, les femmes jeunes présenteraient plus de forme nodulaire tandis que la forme diffuse se rencontrerait plus fréquemment chez les femmes âgées (26). Cependant, une autre étude avait retrouvé que chezles femmes jeunes, 30% des formes cliniques se manifestaient sous forme d’abcès mammaire tuberculeux (27).
Pour notre cas, la patiente était jeune, âgée de 20ans.

Sexe

La tuberculose du sein s’observe surtout chez les femmes et n’affecte les hommes que dans 4 à 4,5% des cas (1,27). Sur une série de 160 patients publiée dans une revue, 6 seulement étaient des hommes (26).

PARAMETRES CLINIQUES

Durée d’évolution des symptômes

La tuberculose étant une maladie chronique, l’évolution des symptômes varie de quelque mois à des années. Le délai entre les premiers signes et le moment du diagnostic est assez long mais souvent inférieur à un an (27).
Une étude avait retrouvé une durée d’évolution dea maladie de 1 à 6 mois chez la plupart des patientes (24).
Chez notre patiente, la durée d’évolution des symptômes était de 6 mois. La pathologie s’était manifestée sous la forme nodulaire et aucunautre signe clinique qui aurait entravé le confort de la patiente (comme une douleur), surtout au moment de l’allaitement, n’était présent. C’était la persistance et l’augmentation progressive du volume des nodules qui l’avaient motivée à consulter.

Signes et formes cliniques

Plusieurs formes ou classifications cliniques ont été décrites dans la littérature.
Salim BAHAROON a décrit 3 formes:
– la forme nodulaire qui est la plus fréquente et qui évolue lentement pour s’étendre au niveau de la peau. Elle peut s’ulcérer et elle siège préférentiellement au niveau du quadrant supéro- externe. Cette forme est difficilement différentiable avec le carcinome mammaire.
– la forme diffuse qui implique le sein entier menant à l’ulcération et à la fistulisation.
– la forme sclérotique qui s’accompagne d’une fibrose étendue. Le sein entier est dur et le mamelon est rétracté (26).
MC KEOWN et WILKINSON avaient décrit 2 autres classifications cliniques à coté de la forme nodulaire, diffuse et sclérotique :
– la forme oblitérée : caractérisée par l’infectionesd conduits galactophoriques associée à la prolifération de l’épithélium avec fibrose épithéliale et péricanalaire, ce qui conduit à l’occlusion de ces canaux.
– la forme miliaire aiguë qui se rencontre lors de la tuberculose miliaire généralisée. Cette forme est très rare aujourd’hui car sur 34 patientes décédées de la tuberculose miliaire, aucun cas de tuberculose du sein n’a été retrouvé.
Actuellement, le type oblitérant et la variété miliaire ne sont plus que d’importance historique (28).
Il existe également la possibilité de variété ou rmefo nodulocaséeuse. Elle est de croissance lente, indolore, s’étend au niveau de la peau, peut s’ulcérer, se fistuliser et devenir douloureuse (29). Au début de la forme nodulocaséeuse, le diagnostic différentiel avec un fibroadénome et un carcinome ud sein est difficile à la clinique (30).
Concernant la forme nodulaire, les tuméfactions multiples sont peu fréquentes et la bilatéralité est extrêmement rare, ne se rencontranque dans 3% des cas (22,31).
Le quadrant supéro-externe est l’emplacement le plus fréquent en raison de la proximité des ganglions axillaires (32). Les ganglions axillaires sont les voies de communication rétrograde de la tuberculose du sein. Cette théorieest basée sur le fait qu’une adénopathie axillaire était présente dans 50 à 75%des cas de mastite tuberculeuse lors d’une étude (33). Cependant, n’importe quel quadrant peut être atteint en cas de tuberculose (32).
Par ailleurs, carcinome et tuberculose peuvent coexister au niveau du sein et des ganglions axillaires d’une même patiente. L’identification d’une maladie tuberculeuse n’exclut pas celui d’un carcinome concomitant (27). Il a été rapporté dans la littérature un cas de tuberculose pulmonaire coexistant avec un carcinome mammaire dans un même sein chez une femme de race blanche à faible risque avec niveau socio-économique élevé, séronégative pour le VIH (24).
Pour ce qui est de la contamination du sein par le bacille tuberculeux, rappelons qu’il existe 2 voies de contamination : la forme primaire quand le sein est le seul organe atteint et la forme secondaire quand il y a d’autres foyers.
La tuberculose primaire du sein est rare et diagnostiquée ainsi quand aucun foyer primitif n’est retrouvé.
La tuberculose secondaire du sein peut faire suite à une contamination hématogène, par voie lymphatique ou par contigüité. La propagation de l’infection est centripète à partir des voies lymphatiques trachéobronchiques, paratrachéales, médiastinales et des ganglions mammaires internes. L’infection par contigüité se fait à partir des éléments chordrocostaux, du sternum, des cartilages et de la plèvre (34).
Une étude a rapporté un cas de tuberculose du seinsous forme nodulaire à foyer primitif chondrocostal chez une femme sans antécédent personnel ni familial de tuberculose (2). Concernant notre patiente, le tableau clinique étai fait de 2 nodules au niveau des quadrants supéro-interne et inféro-interne du seingauche. Ces localisations ne sont pas celles préférentielles dans la littérature qui retrouve plutôt une fréquence de localisation au niveau du quadrant supéro-externe. Notre cas était une forme primaire de la tuberculose et ne dépendait donc pas des voies lymphatiques axillaires ou autres. Par ailleurs, la présentation sous forme nodulaire est typique mais l’apparition simultanée de 2 nodules est rare. L’absence de douleur pendant 6 mois chez cette patiente comme la plupart des cas documentés dans la littératureest habituelle car la forme nodulaire est souvent peu symptomatique et dans la plupart des cas, la découverte est fortuite lors de l’autopalpation. Aucun signe inflammatoire n’avait été par ailleurs retrouvé au niveau du sein. La forme nodulaire évolue rarement vers l’inflammation de la peau et des tissus mammaires sous jacents contrairement à la forme abc édée qui évolue rapidement vers l’ulcération et la fistulisation (26). L’absence d’adénopathie axillaire chez notre patiente s’explique aussi par le fait que les adénopathies axillaires ne sont présentes que dans la forme secondaire de tuberculose mammaire ou la forme associée à un carcinome (27, 33).
Notre patiente appartient au groupe à risque de tub erculose du sein car c’est une femme allaitante. La tuberculose mammaire affecte surtout les seins qui subissent des modifications. Pendant la grossesse les seins subissent des changements, il existe une augmentation de la vascularisation et une dilatation des canaux galactophores. Les seins sont plus sensibles au traumatisme et à l’infection . Chez les enfants allaités à bas âge, la tuberculose localisée au niveau des amygdales est considérée comme une voie d’infection vers le mamelon et gagne les canaux galactophores (34). Rappelons que le nouveau-né dans notre cas n’était pas atteint de tuberculose mais que la patiente présentait une notion de contage tuberculeux via son oncle.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Quelques notions et définitions
4. Bactériologie
4.1. Les différents types de bacille tuberculeux
4.2. Le diagnostic bactériologique
4.3. Autres moyens ou techniques diagnostiques
5. Histoire naturelle de la tuberculose
5.1. La primo-infection tuberculeuse
5.2. La tuberculose pulmonaire commune
5.3. La tuberculose extra-pulmonaire
6. La tuberculose du sein
6.1. Epidémiologie
6.2. Etiopathogénie
6.3. Diagnostic clinique
6.4. Diagnostic paraclinique
6.5. Diagnostic différentiel
6.6. Traitement
6.7. Pronostic
DEUXIEME PARTIE : OBSERVATION
1. Anamnèse
1-1 Histoire clinique
1-2 Antécédent
2. Examen clinique et paraclinique
2.1. Examen clinique
2.2. Examen paraclinique
3. Traitement
4. Evolution
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION, SUGGESTIONS
I- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
A. Incidence et prévalence
B. Age
C. Sexe
II- PARAMETRES CLINIQUES
A. Durée d’évolution des symptômes
B. Signes et formes cliniques
III- EXAMENS PARACLINIQUES
A. Bilan biologique et histologique
B. Examens morphologiques
IV- TRAITEMENT
V- EVOLUTION
SUGGESTIONS
1- Prévention
2- Amélioration de la prise en charge de la tuberculose du sein
3- Suggestions sur la politique de santé
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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