Le diabète lié à des défauts génétiques de l’insulinosécrétion

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RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

Le pancréas 

Le pancréas est une glande rétro-péritonéale oblongue lisse d’environ 12.5 cm de long et 2.5 cm d’épaisseur. Il comprend : la tête, le corps fixe et la queue relativement mobile orientée à gauche. Physiologiquement il s’agit d’une glande à la fois endocrine et exocrine.
Environ quatre vingt dix neuf pour cent (99%) des cellules du pancréas assurent une fonction exocrine par la sécrétion d’un mélange d’enzymes digestives entrant dans la constitution des sucs pancréatiques. Ces enzymes participent à la digestion des lipides, des protides et des glucides. Seul un pour cent (1%) des cellules assurent la fonction endocrine. La fonction endocrine, la sécrétion d’insuline et de glucagon, dépendent des îlots de Langerhans disséminés entre les cellules cineusesa

La régulation glycémique

L’équilibre glycémique est obtenu grâce à la somme des actions de deux groupes d’hormones :
· L’insuline qui est la seule hormone hypoglycémiante
· Toutes les autres hormones sont hyperglycémiantes
L’action de l’insuline s’exerce à différents niveau x par :
– Stimulation des activités anaboliques, en augmentan l’absorption du glucose, des acides gras et des acides aminés au niveau cellulaire, stimulant ainsi la synthèse de glycogène, des lipides et des protéines.
– Freinage de l’activité catabolique, par diminution de la dégradation des triglycérides, favorisant ainsi leur mise en réserv.
L’effet hypoglycémiant est obtenu par le renforcement de l’utilisation du glucose et par une diminution de la synthèse.
L’action des hormones hyperglycémiantes est commandée principalement par le niveau de la glycémie. Ces hormones dites du jeûne visentà élever la glycémie. On peut citer à titre d’exemple l’hormone de croissance, l’Adrénaline et le Glucagon.

CLASSIFICATIONS DU DIABETE 

On distingue principalement 4 grandes catégories dediabète :
– Le diabète de type 1
– Le diabète de type 2
– Les autres types de diabète
– Le diabète gestationnel
En général, il est difficile de classer de façon catégorique un individu dans l’un ou l’autre type puisque cette classification dépend souvent des circonstances présentes au moment du diagnostic.

Le Diabète de type 1

Le Diabète auto-immun

Cette forme de diabète représente 5-10% des diabétiques. Connu sous le nom de diabète insulinodépendant, le diabète de type I ou autrefois diabète juvénile résulte d’une destruction auto-immune des cellules β des îlots de Langerhans, médiée par le système immunitaire. Il entraîne une carence absolue en insuline (par rupture de la tolérance immunitaire vis-à-vis des antigènes du soi). Les marqueurs de la destruction immunitaire des cellules β des îlots de Langerhans comprennent : les auto-anticorps anti-insuline, auto-anticorps à l’acide glutamique décarboxylase (GAD65), et les auto-anticorps de la tyrosine phosphatase IA-2 et IA-2β. Un et généralement plus de ces auto-anticorps sont présents dans 85-90% des individus où une hyperglycémie à jeun est détectée. On note également la forte association dece type de diabète avec différents allèles DQ, en particulier avec les allèles DQA etDQB, eux même sous l’influence de l’allèle DRB. La vitesse de destruction des cellules β est très variable. Chez les enfants et les adolescents, elle est le plus souvent rapide, amenant souvent la découverte de la maladie à un stade d’hyperglycémie importante accompagnée d’acidocétose. En revanche, chez l’adulte, le phénomène peut être beaucoup plus lent, une sécrétion résiduelle d’insuline pouvant se poursuivre pendant plusieurs années.
Le diabète de type 1 peut survenir à tout âge, mais généralement dans l’enfance et l’adolescence.
A part les prédispositions génétiques à l’origine ed la destruction auto-immune des cellules β des îlots de Langerhans, cette destruction est également liée à des facteurs environnementaux qui sont encore mal définis.

Le Diabète de type 1 de nature idiopathique

Cette forme de diabète de type 1 n’a pas d’étiologies connues. Certains patients présentent une insulinopénie permanente et sont sujets aux acidocétoses mais sans preuve d’auto-immunité. Cette classe ne représentequ’un très faible pourcentage. La plupart sont d’ascendance africaine ou asiatique. Cette forme de diabète est fortement héréditaire.

Le Diabète de type 2

Cette forme de diabète représente 90-95% des persones diabétiques, autrefois appelé diabète non insulinodépendant, diabète de type 2, uo diabète de l’adulte.
Il concerne les personnes qui sont insulinorésistantes. Ces personnes n’ont pas besoin de traitement à l’insuline pour survivre. Bien que l’étiologie spécifique ne soit pas connue, la destruction auto-immune des cellules β des îlots de Langerhans ne se produit pas. La plupart des diabétiques de type 2 sont obèses et l’obésité en elle-même entraîne un certain degré de résistance à l’insuline. L’insulinorésistance peut diminuer avec la perte de poids et/ou l’exercice physique et/ou les médicaments hypoglycémiants mais la glycémie ne revient que rarement à la normale. Le diagnostic de cette forme de diabète est souvent retardé de plusieurs années car l’hyperglycémie se développe de façon insidieuse et progressive. Néanmoins, ces patientssont à risque accru de développer des complications macro et microvasculaires. Le risque de développer cette forme de diabète augmente avec l’âge, l’obésité et le manqued’activité physique. Elle survient plus fréquemment chez les femmes avec GDM préalableet chez les individus souffrant d’hypertension ou de dyslipidémie. Sa fréquence varie dans les différents sous-groupes raciaux / ethniques.

Autres types de diabète

Le diabète lié à des défauts génétiques de l’insulinosécrétion

Ces formes de diabète sont fréquemment caractériséepar un début d’hyperglycémie à un âge précoce (généralement avant l’âge de 25 ans)d’où l’appellation MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young). Ces diabètes sont à transmission autosomique dominante. A ce jour, la forme la plus commune des anomalies génétiques est associée à des mutations situées sur le chromosome 12 en un facteur de transcription hépatique. Une deuxième forme est associée à des mutations du gène de la glucokinase sur le chromosome 7p (enzyme clé de la régulation de l’insulinosécrétion pancréatique et qui agit en outre comme détecteur de glucose dans la cellule β).
Des mutations ponctuelles de l’ADN mitochondrial ont été trouvées à être associée à un diabète et à une surdité. La mutation la plus fréquente survient à la position 3243 du gène ARNt leucine, conduisant à une transition de A à G.
Des anomalies génétiques qui conduisent à l’impossibilité de convertir le proinsuline à l’insuline ont été également identifiées dans quelques familles. Elles sont à transmission autosomique dominante. L’intolérance au glucose quien résulte est minime.
De même, la production de molécules d’insuline mutant a été identifiée dans quelques familles, qui est à transmission autosomique. Dans cette dernière forme, le métabolisme du glucose est légèrement altéré, voire normal.
Le diabète lié à des défauts génétiques de l’actionde l’insuline
Il y a des causes inhabituelles de diabète qui résultent des anomalies génétiques ayant des impacts sur l’action de l’insuline. Certaines personnes atteintes de ces mutations peuvent avoir un acanthosis nigricans.
En outre, le Leprechaunism et le syndrome Rabson-Mendenhall sont deux syndromes pédiatriques qui ont des mutations dans le gène du récepteur de l’insuline avec modifications ultérieures en fonction du récepteurde l’insuline et l’insulino-résistance extrême.

Les maladies du pancréas exocrine

Tout processus, tels que la pancréatite, le traumatisme, la pancréatectomie, le carcinome pancréatique, la mucoviscidose et l’hémochromatose,qui attaque le pancréas peut causer le diabète.

Les endocrinopathies

Plusieurs hormones comme l’Hormone de croissance, le Cortisol, le Glucagon, l’Adrénaline antagonisent l’action de l’Insuline. Les quantités excessives de ces hormones (par exemple dans le syndrome de Cushing, le glucagonome, le phéochromocytome) peuvent causer le diabète. Cela es produit généralement chez les personnes ayant des défauts préexistants dans la sécrétion d’Insuline. Le diabète peut disparaitre avec ces pathologies.
Somatostatinome et aldosteronoma peuvent causer le diabète par inhibition de la sécrétion d’insuline. L’hyperglycémie disparaît avec l’ablation de la masse surrénalienne.

Les diabètes iatrogènes

De nombreux médicaments peuvent altérer la sécrétion d’Insuline. Ces médicaments ne pourront pas causer le diabète par eux-mêmes, maisils peuvent le précipiter chez les personnes souffrant d’insulinorésistance. C’est le cas des glucocorticoïdes et oestro-progestatives ; Certaines toxines telles que le Vacor et la pentamidine par voie intraveineuse peuvant détruire définitivement les ellulesc β pancréatiques. L’interféronα a été aussi rapporté comme provoquant l’insulinorésistance.

Les infections

Certains virus sont associés à la destruction des cellules β pancréatiques. Ce sont : le Coxsackie B, le cytomégalovirus, l’adénovirus, le irusv responsable des oreillons et des rubéoles congénitales.

Les formes auto-immunes rares

Dans cette forme, il y a le syndrome de l’homme raide. C’est une affection auto-immune du système nerveux central caractérisée par une rigdité des muscles axiaux avec des spasmes douloureux. Les patients ont généralement esd taux élevés d’auto-anticorps GAD.
D’autre part, l’anticorps anti-récepteur de l’insuline peut causer le diabète en se liant aux récepteurs de l’insuline, bloquant ainsi la liaisonde l’insuline à son récepteur dans les tissus cibles. Ces Anticorps anti-récepteurs de l’insuline sont parfois observés chez les patients atteints de lupus érythémateux systémiqueet les autres maladies auto-immunes.

Les autres syndromes génétiques

Parmi ces syndromes, il y a le syndrome de Wolfram qui est une affection autosomique récessive caractérisée par une insulinodéficiencet absence des cellules β à l’autopsie.
Il y a également le syndrome de Down, le syndrome de Klinefelter et le syndrome de Turner.

Le diabète gestationnel

C’est un trouble de l’homéostasie du glucose. Il se traduit par une hyperglycémie survenant pour la première fois au cours d’une grossesse. Son mécanisme physiopathologique n’est pas encore bien précisé mais un blocage de l’insuline maternelle par les hormones placentaires a été constaté. Le glucose ne peut plus pénétrer dans les tissus pour être brûlé dans le clecy de Krebs d’où l’hyperglycémie (17).
Dans le monde, le diabète sucré provoque environ 7%de complication de grossesses (1 à 14% selon la population étudiée et les méthodesde diagnostic utilisées) (18).
La détérioration de la tolérance au glucose se produit pendant la grossesse, particulièrement au 3e trimestre.
Le diabète gestationnel disparaît après la délivrance avec le retour à une normoglycémie.
Les facteurs de risque de diabète gestationnel sont l’âge (>25 ans), l’ethnie, la race, l’obésité, les antécédents familiaux de diabète sucré et les antécédents personnels d’intolérance au glucose. Ce type de diabète doit être dépisté dès la première consultation prénatale.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Définition
II. Rappels anatomiques et physiologiques
II.1. Le pancréas
II.2. La régulation glycémique
III. Classifications du diabète
III.1. Diabète de type 1
III.1.1. Diabète auto-immun
III.1.2. Diabète de type 1 de nature idiopathique
III.2. Diabète de type 2
III.3. Autres types de diabète
III.3.1. Le diabète lié à des défauts génétiques de l’insulinosécrétion
III.3.2. Le diabète lié à des défauts génétiques de l’action de l’insuline
III.3.3. Les maladies du pancréas exocrine
III.3.4. Les endocrinopathies
III.3.5. Les diabètes iatrogènes
III.3.6. Les infections
III.3.7.Les formes auto-immunes rares
III.3.8. Les autres syndromes génétiques
III.4. Diabète gestationnel
IV. Suivi biologique du diabète
IV.1. Glycémie à jeun
IV.2. HbA1c
IV.3. Microalbuminurie
IV.4. Créatininémie
IV.5. Clairance de la créatinine
IV.6. Bilan lipidique
DEUXIEME PARTIE : MATERIEL ET METHODES, RESULTATS
MATERIEL ET METHODES
I.1. Types d’étude
I.2. Population d’étude
I.3. Mode d’échantillonnage
I.4. Critères d’inclusion
I.5. Critères d’exclusion
I.6. Paramètres étudiés
I.7. Méthodes
RESULTATS
II.1. Types d’exercices
II.2. Nombre de consultations mensuelles (pathologies générales et diabètes)
II.3. Prise en charge des patients diabétiques
II.4. Profil de formation des médecins
II.5. Suivi du sujet diabétique
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES
Concernant la méthodologie
I.1. Mode d’échantillonnage
I.2 Difficultés rencontrées lors de la réalisation de l’enquête
II. Fréquence de consultation des patients diabétiques
III. Prise en charge des personnes diabétiques
IV. Types de formation médicale reçue
V. Paramètres de suivi et rythme de surveillance
V.1. Glycémie
V.2. HbA1c
V.3. Fonction rénale
V.4. Bilan lipidique
V.5. Autres bilans
SUGGESTIONS ET PERSPECTIVES
CONCLUSION
ANNEXE : QUESTIONNAIRE SUR LE SUIVI BIOLOGIQUE DU DIABETE
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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