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Le nouveau Dossier Médical Partagé
Le Dossier Médical Personnel a été relancé par la loi de santé de 2016 (décret n°2016-914 du 4 juillet 2016) sous le nom de Dossier Médical Partagé, et a été confié à la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie (CNAM). Son objectif est toujours de favoriser la prévention ainsi que la coordination, la qualité et la continuité des soins. Le nouveau DMP est présenté par la Sécurité Sociale comme un carnet de santé numérique qui conserve et sécurise les informations de santé du patient : traitements, résultats d’examens, allergies… Il permet de les partager avec les professionnels de santé de son choix. (4) Le directeur général de la CNAM prévoyait fin 2018 la création de « dizaines de millions » de dossiers médicaux partagés (DMP) dans les quatre prochaines années. Il mise sur l’extrême simplicité d’ouverture et d’alimentation.
Contenu du nouveau DMP (Annexe 1)
– historique des soins des 24 derniers mois automatiquement alimenté par l’Assurance Maladie et versé lors de toute création d’un DMP
– antécédents médicaux (pathologies, allergies, vaccinations…)
– résultats d’examens (radios, analyses biologiques…)
– synthèses médicales, lettres de liaison, comptes rendus d’hospitalisation ou de biologie médicale, d’examens d’imagerie médicale, d’actes diagnostiques et thérapeutiques
– traitements prescrits
– coordonnées des proches à prévenir en cas d’urgence
– directives anticipées pour la fin de vie et données relatives à la dispensation des informations légales sur le don d’organes et de tissus
– données de santé renseignées par les utilisateurs du service.
Conformément à l’article R. 1111-42 du code de la santé publique, les professionnels de santé peuvent rendre provisoirement inaccessible à l’utilisateur une information concernant l’état de santé du titulaire du DMP dès lors qu’ils considèrent qu’elle ne doit pas être portée à sa connaissance sans accompagnement.
Accès au DMP
Seuls les professionnels de santé autorisés (médecin traitant, infirmier, pharmacien…) peuvent le consulter. (Annexe 2). Seul le médecin traitant peut accéder à l’ensemble des informations contenues dans le DMP. Toutefois, les professionnels de santé ou les établissements peuvent partager des documents ou informations antérieurs à la création du DMP dès lors qu’ils sont nécessaires à la coordination des soins.
Le patient peut lui-même ajouter ou supprimer un document et gérer les accès à son DMP (bloquer un professionnel de santé, supprimer une autorisation).
La télémédecine
Définition
La télémédecine renvoie à l’acte médical à distance tel qu’il a été défini dans l’article 32 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance-maladie, fondée sur l’utilisation des technologies de l’information et de la communication : « la télémédecine permet entre autres d’effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d’un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l’acte médical » (5) Concrètement, un professionnel peut établir un diagnostic, assurer un suivi, requérir un avis spécialisé ou encore effectuer une surveillance ; le tout, par vidéotransmission, messagerie sécurisée ou téléphone.
Le décret du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine en définit les cinq axes constitutifs: la téléconsultation, la téléexpertise, la télésurveillance médicale, la téléassistance médicale et la régulation (centre 15).
La téléconsultation (TLC) permet à un professionnel médical de donner une consultation à distance par l’intermédiaire des technologies de l’information et de la communication. C’est un acte médical et une action synchrone (patient et médecin se parlent).
La téléexpertise (TLE) est une expertise sollicitée par un médecin dit ‘médecin requérant’ et donnée par un médecin dit ‘médecin requis’, en dehors de la présence du patient concerné. Elle est réalisée avec un équipement adapté dans des conditions garantissant le respect du secret médical et la sécurité des informations transmises, en émission et en réception.
La télésurveillance permet à un professionnel médical d’interpréter à distance des données recueillies sur le lieu de vie du patient.
La téléassistance médicale a pour objet de permettre à un professionnel médical d’assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte.
Histoire de la télémédecine
La télémédecine n’est pas une technologie récente. La première utilisation de la communication vidéo interactive en santé s’est produite à la fin des années 50 par l’institut psychiatrique du Nebraska (USA) qui, via un système de télévision interactive à deux voies, opéra une téléconsultation en psychiatrie avec l’hôpital de Norfolk, 112 miles plus loin. Ce lien a été développé pour l’éducation, le traitement spécialisé, et les consultations entre un praticien généraliste et un spécialiste. Un autre projet expérimental a été mis en place en 1959 au Canada par un radiologue qui a permis de transmettre des images par câble coaxial pour un diagnostic à distance. Vers la fin des années 60, un projet de télé-dermatologie a été mené entre l’aéroport international de Boston et l’hôpital général du Massachusetts (USA). En utilisant un système audio-vidéo, les médecins ont été capables de délivrer un avis en utilisant un écran en échelle de gris.
Ce sont ensuite les projets de la NASA (USA) qui ont permis le développement de ces outils de télécommunication lors du contrôle médical et des soins médicaux des astronautes dans l’espace. Les scientifiques de la NASA, préoccupés par les effets de l’apesanteur sur les astronautes, avaient décidé de surveiller en permanence les fonctions physiologiques de ces derniers. La NASA a mis au point un système d’assistance médicale permettant d’établir des diagnostics et de traiter les urgences médicales pendant les missions spatiales, et définir des systèmes complets de prestation de soins médicaux. (6)
Et bien avant l’avènement de l’ère technologique, le premier cadre légal définissant l’utilisation de moyens médicaux à distance remonte au XVIIIème siècle, précisément en 1726, date à laquelle furent émises les premières ordonnances par voie postale. (7) (8)
La télémédecine et les Français
Dans les années 90, la France développait la télémédecine (téléexpertise/téléconsultation inter-hospitalière) dans la région Midi-Pyrénées à partir du CHU de Toulouse. A cette époque, le financement fut assuré par le Conseil Régional de Midi-Pyrénées. Cette pratique ne pouvait être qu’hospitalière, l’exercice de la télémédecine en ambulatoire étant illégal jusqu’à la loi de 2004.
Une étude IPSOS réalisée en 2018 cherchait à évaluer la position des patients et des médecins concernant le développement de la télémédecine. (9)
D’après cette étude :
– 6 Français sur 10 ont déjà renoncé à consulter un professionnel de santé
– 38% ont attendu trop longtemps avant de consulter un médecin pour un problème de santé à priori bénin et qui s’est par la suite aggravé.
– 76% des médecins généralistes et 71% des spécialistes s’estiment aujourd’hui sur-sollicités par leurs patients.
– 46% des médecins généralistes interrogés déclarent qu’ils peinent à consacrer autant de temps qu’ils le souhaiteraient à leurs patients.
– 68% des généralistes et 59% des médecins spécialistes déclarent échanger fréquemment à distance avec leurs patients (en communiquant par téléphone, mail ou SMS).
– 1 Français sur 2 déclare être prêt à consulter un médecin via une consultation en télémédecine, en complément des consultations physiques avec leur médecin traitant.
– 60% des Français seraient prêts à téléconsulter pour une question de routine pour leur enfant.
– 61% des Français seraient prêts à téléconsulter pour obtenir rapidement un premier avis médical, suite à un problème de santé rencontré ponctuellement.
– 85% des médecins généralistes et 72% des patients estiment que la télémédecine est une tendance médicale de fond.
– 3 médecins sur 4 sont aujourd’hui favorables au développement de la télémédecine.
Les principaux avantages mis en évidence par cette étude:
Pour les patients :
Meilleur accès au parcours de soins
Désengorgement des cabinets médicaux et diminution des délais d’attente (pour 79% des Français)
Lutte contre les conséquences de la désertification médicale (pour 69% des Français)
Accès à des consultations avec des médecins que les patients n’auraient jamais consultés avant (pour 71% des Français)
Pour les médecins :
Un système de santé plus efficient
Développement de l’aspect préventif du système de santé (pour 83% des médecins généralistes et 85% des spécialistes)
Lutte contre les conséquences de la désertification médicale (pour 82% des médecins généralistes et 77% des spécialistes)
Accès facilité à des médecins spécialistes (pour 77% médecins généralistes et 79% des spécialistes).
Le développement de la télémédecine en France à l’heure actuelle
Une volonté politique
Le sujet fait actuellement l’objet d’une « volonté politique très forte » et « personnelle » de la ministre des solidarités et de la santé et de l’ensemble des parlementaires.
Ce volontarisme a permis de répondre à la question du modèle économique de la télémédecine, avec le passage en août 2018 au financement de droit commun des actes de téléconsultation et de téléexpertise réalisés par vidéotransmission, dans le cadre de l’avenant n°6 à la convention médicale, conformément aux dispositions prévues par la loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). (10)
Pour pallier au manque de financements, les agences régionales de santé (ARS) ont apporté leurs soutiens aux projets de télémédecine à hauteur de « plus de 20 millions d’euros par an ». En 2016, plus de 200 projets ont déjà été soutenus par les ARS.
Côté organisationnel, selon Myriam Burdin, Cheffe de bureau « coopérations et contractualisation » au Ministère des solidarités et de la santé, il existe aujourd’hui « un écosystème tout à fait favorable à la mise en place de projets de télémédecine structurants », faisant référence au développement des structures d’exercice coordonné comme les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP), aux plateformes territoriales d’appui (PTA) ou aux stratégies des ARS pour mettre en place des services numériques de coordination.
Myriam Burdin a aussi mentionné la « forte volonté du ministère d’inclure tout ce qui relève de l’e-santé et de la télémédecine dans la formation initiale et continue » des professionnels. Ces thèmes ont intégré la maquette du 3e cycle d’études médicales en avril 2017. (11)
Objectifs attendus
Les promesses de la télémédecine sont nombreuses :
Amélioration de la qualité de vie des patients ;
Accès aux soins pour tous facilité ;
Amélioration de la coordination entre les professionnels de santé ;
Prévention des hospitalisations ou réhospitalisations ;
Diminution du recours aux urgences ;
Réduction du coût des transports ;
Apparition de nouveaux outils sur le marché de la santé
De nouveaux outils Une nouvelle nomenclature :
De nouvelles lettres-clé créées en matière de télémédecine sont applicables depuis le 10 février 2019:
– consultation à distance réalisée entre un patient et un médecin généraliste dit « téléconsultant » (code TCG)
– consultation à distance réalisée entre un patient et un médecin non généraliste dit « téléconsultant » (code TC)
– acte de téléexpertise de niveau 1 d’un médecin sollicité par un autre médecin (code TE1)
Niveau 1 : Acte ne nécessitant pas la connaissance préalable du patient par le médecin téléexpert : question qui ne nécessite pas de réaliser une étude approfondie de la situation médicale du patient. Par exemple : l’interprétation d’une photographie de tympan, ou de pathologie amygdalienne, la lecture d’une rétinographie,…
– acte de téléexpertise de niveau 2 d’un médecin sollicité par un autre médecin (code TE2)
Niveau 2 : Acte nécessitant a priori la connaissance préalable du patient par le médecin téléexpert : avis en réponse à une situation médicale complexe après étude approfondie.
Par exemple : surveillance en cancérologie dans le cadre de la suspicion d’une évolution, suivi d’une plaie chronique en état d’aggravation,… (12)
Liste des solutions techniques déclarées conformes au cadre réglementaire de télésurveillance :
– Diabeo* (Sanofi Aventis) et Insulia* (Voluntis) pour la télésurveillance du diabète
– Covotem* (GCS Télésanté Basse-Normandie), et 1 minute pour mon coeur* (Newcard) pour la télésurveillance des patients insuffisants cardiaques
– Home Monitoring* (Biotronik) pour la télésurveillance des prothèses cardiaques implantables.
Cadre de pratique
Le développement de la télémédecine appelle à une nouvelle organisation de la prise en charge et du parcours de soins du patient. Pour les professionnels notamment, un équipement particulier (logiciel, matériel audio et vidéo de qualité, appareils médicaux adaptés…), est requis pour la réalisation de ces actes.
La téléconsultation sera réalisée par vidéotransmission : le patient sera invité par le médecin à se connecter à un site ou à une application sécurisés via un ordinateur ou une tablette équipés d’une webcam (une assistance par des professionnels de santé équipés – pharmaciens, infirmiers – pourra être demandée). Elle s’inscrit dans un parcours de soins et doit donc passer par un médecin traitant, sauf pour les spécialistes déjà consultables directement (gynécologues, ophtalmologues, psychiatres ou stomatologues).
La téléexpertise sera dans un premier temps, et ce jusqu’à la fin de l’année 2020, réservée aux patients pour lesquels l’accès aux soins doit être facilité au regard de leur état de santé ou de leur situation géographique :
patients en affection longue durée (ALD) ;
patients atteints de maladies rares telles que définies par la réglementation ;
patients résidant en zones dites « sous-denses », telles que définies à l’article 1434-4 du Code de la santé publique et dans lesquelles s’appliquent les aides démographiques conventionnelles ;
patients résidant en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou en structures médico-sociales ;
personnes détenues.
Les conclusions de l’HAS publiées en Avril 2018 indiquent qu’aucune situation clinique ne peut être à priori exclue d’un recours à la TLC ou à la TLE, mais des critères d’éligibilité du patient au cas par cas, à vérifier en amont de la réalisation d’un acte, ont été définis. Ainsi, si un examen physique et/ou un geste technique sont nécessaires, la téléconsultation n’est pas appropriée. Toutefois, il n’est pas toujours possible d’identifier ces situations en amont : une organisation adaptée doit alors être mise en place par le professionnel de santé. Les capacités du patient à bénéficier d’une TLC doivent être prises en compte (vue, audition, difficultés liées à l’utilisation des technologies ou encore à la langue). La présence d’un proche ou d’un professionnel de santé pour assister le médecin durant l‘acte est possible. Tout acte nécessite, au préalable, de recueillir le consentement libre et éclairé du patient. Enfin et surtout, le professionnel doit avoir accès aux données médicales du patient.
en Europe et dans le Monde
en Europe
Dans les pays européens qui ont un système social bévéridgien (Royaume-Uni, Danemark, Norvège, Suède, Espagne), c’est l’Etat qui pilote et finance les programmes de télémédecine qui passent obligatoirement par une phase pilote avant d’être généralisés. (13)
Pour rappel, les systèmes de protection sociale en Europe ont deux origines différentes. Dans les systèmes dits beveridgiens, les droits à une protection sociale de base sont universels et accordés à l’individu avec un minimum vital. Ce système universel est géré par le pouvoir public et financé par les contributions publiques ou impôts.
Dans les systèmes bismarckiens (sur le modèle du système allemand institué par le chancelier Bismarck), ils sont accordés à celui qui travaille et, par » droits dérivés seulement « , à sa femme et à ses enfants. Le système est géré par les salariés et les employeurs et prend la forme de cotisations sociales.
La France est le seul état à avoir adopté un système mixte. Ainsi, l’universalisme est recherché mais en se fondant sur la généralisation de la Sécurité sociale et en se basant sur le postulat que le salariat sera la norme et qu’à travers lui tous les individus bénéficieront d’une protection sociale, soit directement en cotisant, soit au travers du statut d’ayants droit. (Annexe 3). (14)
Au Royaume-Uni, le NHS (National Health Service) fait de la télésanté une priorité de son nouveau plan quinquennal. Avec un budget de « plusieurs milliards de livres » selon le ministre de la Santé britannique, le plan vise à faire des soins digitaux une norme d’ici 2022-2023 pour sauver 500 000 vies par an. La généralisation de la téléconsultation outre Manche représente également une réponse concrète aux problématiques budgétaires auxquelles font face les organismes publics dans le domaine de la santé. Le Royaume-Uni aurait déjà économisé 90 millions d’euros grâce au développement de la télémédecine entre 2012 et 2017. L’équivalent de notre DMP est obligatoire: chaque patient doit y souscrire, et pour ne pas avoir de DMP, le patient doit à l’inverse signaler son non-consentement. (14) (16)
En Allemagne, la loi sur l’organisation des soins votée en 2013 incluant la pratique de la télémédecine et la mise en place d’une stratégie nationale de développement par le ministère fédéral de la Santé sont des signes en faveur d’un développement plus rapide de la télémédecine. (17) Une carte de santé électronique est aussi mise en place depuis 2011.
En Espagne, le dossier médical partagé est expérimenté depuis vingt ans par l’Andalousie. Au total, les données médicales de 8,5 millions de patients sont informatisées et partagées entre 1 500 centres de santé. (18)
En Suède, pays pionnier en Europe dans le développement de la médecine numérique, l’e-santé, et la télémédecine, font désormais partie intégrante du paysage médical. Généralisée à tout le pays depuis 2016, elle est de plus en plus utilisée dans les campagnes comme à la ville. A tel point qu’aujourd’hui, 95% des prescriptions se font sous format électronique, permettant aux médecins comme aux pharmaciens, libérés de la corvée de déchiffrage, de gagner en moyenne 30 minutes par jour, temps qu’ils peuvent allouer à d’autres tâches.
Concernant le NPÖ, le « DMP suédois », il rassemble la documentation relative à l’histoire clinique des patients et est considéré comme un outil essentiel pour la rationalisation des parcours de sante et l’amélioration de la pertinence des soins. (19)
Le Danemark est considéré en Europe comme le pays qui a le mieux réussi l’évolution vers une médecine dématérialisée. Elle s’est surtout développée dans le sud, pilotée par le CHU d’Odense. Les téléconsultations au domicile des patients, les téléexpertises et le télésuivi des maladies chroniques se sont développés depuis 2008. Son DMP est un véritable succès. Toute cette transformation s’est faite avec l’accord des professionnels de santé qui ont contribué à la mise en place des plateformes de télé-suivi médical. (14)
A l’inverse en Autriche, la téléconsultation est interdite par la loi. Quelques projets pilotes hospitaliers de télémédecine existent à ce jour. Il n’y a par contre aucun financement spécifique, ni de cadre législatif sur les pratiques de télémédecine. (14)
Dans le Monde
Dans les années 1990, le Canada faisait figure de leader dans ce domaine, avec des programmes de télémédecine en direction des populations installées dans les territoires peu urbanisés, mais elles peinent encore aujourd’hui à s’étendre aux territoires qui pourraient en bénéficier le plus, du fait des coûts d’installation des dispositifs de télémédecine encore très élevés et de nombreuses réticences persistant du côté des praticiens. Avec le risque de voir des entreprises privées s’engouffrer dans la brèche, ce que font déjà certaines d’entre elles qui proposent au Canada des services de téléconsultation à des prix inaccessibles pour les personnes à bas revenus. Le risque est que le Canada développe un système de télémédecine à deux vitesses. (20)
Aux Etats-Unis, seulement 24 des 50 Etats américains ont une politique de remboursement de la téléconsultation, instaurée depuis 2013. La téléexpertise entre médecins n’est pas une pratique courante aux USA, pratiquée et remboursée dans seulement 14 Etats. (21) (22)
D’autres pays sont beaucoup moins attendus en ce qui concerne le développement de la télémédecine.
En Asie, le Kazakhstan, le plus grand pays enclavé du monde, avec une superficie de près de 3 millions de kilomètres carrés et une grande partie de la population vivant en milieu rural, loin des principaux centres médicaux du pays, investit dans les nouvelles technologies afin de dispenser des services de santé aux habitants des zones rurales. Lancé en 2004, un réseau de télémédecine aide ces populations à accéder à des soins médicaux spécialisés, grâce notamment aux téléconsultations assurées par les médecins généralistes et les spécialistes. (23)
Au Cameroun, l’un des nombreux pays africains confrontés à une crise des ressources humaines dans le secteur de la santé, comptant un médecin pour 10 000 habitants, un jeune médecin informaticien a créé en 2017 une application mobile baptisée THEA (« That Health again ») servant de plateforme de télémédecine, qui permet de contacter gratuitement un médecin depuis son mobile, par appel vocal, SMS ou vidéo, quelque soit le lieu où il se trouve. Cette jeune entreprise ambitionne ainsi de remédier à l’insuffisance de médecins et d’infrastructures, en permettant aux patients de se connecter directement sur une plateforme pour se faire examiner en ligne par un médecin. (24)
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Table des matières
I. INTRODUCTION
I.1. La tenue du dossier médical, une obligation légale
I.2. Le Dossier Médical Partagé
I.2.1. Histoire du Dossier Médical Partagé
I.2.2. Le nouveau Dossier Médical Partagé
I.3. La télémédecine
I.3.1.Définition
I.3.2. Histoire de la Télémédecine
I.3.3. La Télémédecine et les français
I.3.4. Le développement de la Télémédecine à l’heure actuelle
I.4. En Europe et dans le Monde
II. MATERIEL ET METHODE
II.1. Choix de la méthode
II.1.1. Méthode qualitative
II.1.2. Entretiens individuels semi-dirigés
II.1.3. Caractéristiques des chercheurs
II.2. Choix de la population
II.2.1. Echantillonnage : Recrutement des participants
II.2.2. Taille de l’échantillon
II.3. Ethique
II.4. Recueil des données
II.4.1. Elaboration du guide d’entretien
II.4.2. Réalisation des entretiens
II.4.3. Retranscription des entretiens
II.5. Méthode d’analyse des données
III. RESULTATS
III.1. Caractéristiques de la population étudiée
III.2. Caractéristiques des entretiens
III.3. Résultats de l’analyse qualitative des données
III.3.1. Les médecins généralistes et l’informatique
III.3.2. Evaluation de la pratique des médecins généralistes en visite à domicile
III.3.3. Le Dossier Médical Partagé
III.3.4. Le développement de la télémédecine
III.3.5. Le développement des outils informatiques en médecin générale
IV.DISCUSSION
IV.1. Force de l’étude
IV.2. Faiblesse de l’étude
IV.3. Les médecins généralistes et l’outil informatique
IV.4. La visite à domicile, une prise en charge particulière
IV.4.1. Une consultation complexe
IV.4.2. Difficultés de communication entre professionnels de santé
IV.5. Place des nouvelles technologies présentées comme des aides à la prise en charge
IV.5.1. Les bénéfices reconnus de l’arrivée des Dossiers Médicaux Informatisés
IV.5.2. L’apparition des outils informatiques en visite à domicile
IV.5.3. Les outils connectés
IV.6. Le Dossier Médicale Partagé : un réel outil de communication ?
IV.6.1. L’accueil du Dossier Médical Partagé par les médecins généralistes
IV.6.2. Le Dossier Médical Partagé : la solution aux problèmes de communication entre professionnels de santé ?
IV.6.3. Les freins au développement du Dossier Médical Partagé
IV.6.4. Vers un Dossier Médical Européen
IV.7. La télémédecine
IV.7.1. L’opinion favorable des médecins
IV.7.2. Une réponse à la désertification médicale
IV.7.3. La télémédecine, une source d’économies pour l’Assurance Maladie
IV.7.4. L’arrivée de la télémédecine dans la Manche
IV.7.5. Les réticences concernant la télémédecine
IV.7.6. Télémédecine et téléexpertise
IV.7.7. Les freins au développement de la télémédecine
IV.8. Les outils d’avenir pour les médecins généralistes
IV.8.1. Les effets positifs déjà perçus par les médecins
IV.8.2. L’outil idéal imaginé par les médecins
IV.8.3. Les projets du gouvernement
IV.8.4. Le rôle des sociétés privées dans le développement de ces outils
IV.8.5. Les contreparties pour les médecins généralistes
IV.9. Les outils connectés s’immiscent aussi dans le quotidien du patient
V. CONCLUSION
VI. BIBLIOGRAPHIE
VII. ANNEXES
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