Le dépistage précoce des risques de chute de la personne âgée en autonomie fonctionnelle

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Évaluation des troubles de la marche :

Les différents tests d’évaluation des troubles de la marche au cabinet :
L’examen clinique à lui seul, ne permet pas de juger du retentissement fonctionnel d’une maladie ostéo‐articulaire ou neurologique. Afin d’évaluer les capacités fonctionnelles effectives de la personne âgée, des tests simples, reproductibles et sensibles ont été élaborés.
Ces instruments sont utiles car ils mesurent les performances de marche de façon standardisée et peuvent aussi faciliter le suivi de leur évolution dans le temps.(21) Voudriez‐vous vous lever et faire quelques pas ? : introduit le TUG.
Timed up and go test (TUG) :
Ce test rapide et simple à effectuer, consiste à mesurer le temps nécessaire pour se lever d’une chaise, marcher trois mètres, tourner de 180°, revenir à la chaise et s’y rasseoir, le patient peut employer un auxiliaire de marche si indiqué.
Le temps normal affecté à une telle opération est inférieur à quatorze secondes. Au‐ delà de vingt secondes, on considère qu’il y a une diminution de la mobilité et qu’elle est importante au‐dessus de trente secondes. Ses sensibilité et spécificité sont de 87% pour une valeur seuil de quatorze secondes.
Pouvez‐vous tenir en équilibre sur une jambe ? : introduit le test de l’appui monopodal. One‐leg‐balance.
Encore appelé le test de l’appui monopodal, ce test évalue la capacité de rester, sans appui, en équilibre sur une jambe pendant cinq secondes.
Que pensez‐vous de … ? : introduit le test de double tâche :
Le Walking and talking test (ou test de double tâche):les personnes âgées fragiles s’arrêtent de marcher quand elles sont sollicitées sur un autre domaine d’attention.

Type d’étude :

Nous sommes parties de l’hypothèse que les MG méconnaissaient et sous utilisaient les tests d’évaluation des risques de chute en prévention primaire. Le but de cette étude étant de comprendre ce que font les médecins généralistes en matière de dépistage des risques de chute chez la personne âgée en autonomie fonctionnelle.
La méthode utilisée pour satisfaire l’objectif défini précédemment est qualitative. Celle‐ ci, nous a semblé plus pertinent pour permettre aux personnes interrogées d’exprimer librement leurs avis, leurs craintes, leurs questions sur les chutes.
Nous avons donc réalisé une étude qualitative avec des entretiens semi ‐dirigés auprès des médecins généralistes de la région du Nord Vaucluse.
En effet, elle permet une meilleure compréhension des comportements et des logiques d’actions notamment en termes d’enquête de pratique, comparativement aux méthodes quantitatives, qui sont plus aptes à décrire systématiquement, à mesurer et à comparer.

Population étudiée :

10 médecins généralistes de la région Nord Vaucluse, ont été inclus dans l’étude. Seuls les médecins qui ont répondu à notre questionnaire, ont été inclus.
Le critère d’inclusion était d’être des médecins généralistes exerçant en cabinet libéral et installés depuis plus d’un an dans la région du Nord Vaucluse.
Le critère de non‐inclusion était l’exercice exclusif en établissement de santé.
La période d’inclusion s’est déroulée de mars 2020 à juin 2020.
Les participants ont été contactés et relancés par téléphone afin de leur présenter le thème de la thèse, et de fixer une date pour les entretiens.
Ces derniers ont eu lieu au cabinet médical ou à distance par contact téléphonique au vu du contexte de la crise sanitaire actuelle.
La méthode d’échantillonnage en boule de neige, a été utilisée pour constituer l’échantillon.
Les médecins interviewés étaient des contacts personnels issus du réseau de médecins rencontrés lors des réunions GEPECA et de soirées de formation continue dans le cadre de mon stage de SASPAS.
La taille de l’échantillon n’a pas été déterminée à l’avance mais limitée par la saturation des données. Cette notion est obtenue lorsque le recueil de tout nouvel entretien n’apporte plus aucune donnée nouvelle.
Une fiche d’information a été fournie avec accord de leurs consentements permettant l’utilisation des données recueillies.

Guide d’entretien :

Un guide d’entretien a été le canevas directeur des entretiens.
Il a été construit à l’aide de questions réparties en thème à partir des données de la littérature et orienté en fonction de la problématique de l’étude. Ce guide a été divisé en trois parties.
La première partie du guide a permis d’aborder les pratiques du dépistage des risques de chute chez la personne âgée autonome par les médecins généralistes. La deuxième partie a traité des raisons et des difficultés rencontrées lors de cette démarche de prévention et la troisième leur a donné l’opportunité d’exposer et d’émettre leurs propositions d’amélioration.
Les entretiens étaient guidés par treize questions élaborées par l’enquêteur.
Neuf questions ouvertes orientées sur la pratique des médecins généralistes au regard du dépistage des risques de chute, dont quatre questions fermées qui ont permis de définir les caractéristiques du médecin et de son activité. Il a été réévalué au bout d’un entretien pilote.
Les principales données sociodémographiques utilisées pour la sélection de l’échantillon ont été recueillies en début d’entretien (âge, sexe, milieu d’exercice, type d’exercice).
Le guide d’entretien permettait, bien que la discussion fût libre, de recentrer le discours du médecin interviewé pour aborder tous les thèmes et se focaliser sur le sujet de l’étude. Ce guide d’entretien a été modifié au cours de l’étude en fonction des résultats afin d’optimiser les entretiens suivants. L’intégralité du guide est retrouvée en Annexe.

Réalisation des entretiens :

La prise de contact a été réalisée face à face, par téléphone et par courriel également. Les entretiens se sont réalisés sur convenance de planning en fonction de la disponibilité de chaque participant. Ces derniers ont eu lieu au cabinet médical ou à distance par contact téléphonique au vu du contexte de la crise sanitaire actuelle.
Aucune autre personne n’était présente lors de la réalisation des entretiens.
Les entretiens individuels ont duré entre 10mn et 30mn environ
L’âge moyen des médecins généralistes était de 56 ans.
L’ensemble des entretiens a été enregistré à l’aide de deux dictaphones. Des notes de terrain ont été prises pendant l’entretien en parallèle aux enregistrements audio.

Retranscription et analyse des entretiens :

La retranscription constitue la première étape de l’analyse des données qualitatives. Elle consiste à représenter sous forme écrite des éléments oraux et visuels, permettant de s’approprier les propos de l’interviewé. (23)
L’ensemble des entretiens a été enregistré à l’aide de deux dictaphones, après accord du praticien sous réserve d’anonymat. Ensuite ils ont été retranscrits mot pour mot au moyen du logiciel de traitement de texte Microsoft Word®.
L’entretien retranscrit définissait un verbatim. Les médecins étaient nommés M1, M2, pour Médecin 1, Médecin 2…etc.
L’étude ne présentait pas d’hypothèse initiale, ne s’appuyant que sur le matériel recueilli pour évoluer au fur et à mesure de l’analyse.
L’ensemble des entretiens a été codé par l’enquêteur avec une relecture indépendante.
Les entretiens ont été étiquetés par codage ouvert, axial puis sélectif.
En réalité le codage ouvert consiste à étiqueter les fragments de texte pouvant représenter un thème principal. Ensuite grâce au codage axial, on a réalisé une comparaison des codes entres eux, afin de combiner les codes correspondants dans un code général, chaque code pouvant appartenir à plusieurs codes généraux.
Le codage sélectif nous a permis ensuite de prendre les catégories principales trouvées dans l’étape précédente pour construire notre théorie en plaçant toutes les données trouvées et en établissant des connexions entre elles.
Toutes ces données ont finalement été synthétisées de la manière la plus exhaustive et la plus fidèle aux 10 entretiens réalisés entre les mois de mars et juin 2020. Les verbatims ont fait l’objet d’une analyse par théorisation ancrée.
La théorisation ancrée est une notion purement interprétative permettant au chercheur de développer une théorie qu’il cherche à vérifier, sur la base de données recueillies. Cette méthode d’analyse a été choisie afin d’obtenir la plus grande objectivité possible. Aucun logiciel d’analyse n’a été utilisé lors de cette étude. Pour illustrer les résultats, une ou plusieurs citations étaient associées à chaque numéro de participant préalablement identifié.

Réponses des médecins :

J’ai pu constater tout au long de ce travail que très peu de MG réalisaient une recherche systématique des risques de chute. Pour une majorité des interrogés, le dépistage des chutes était non systématique et imprécis.
Très peu utilisaient les tests d’évaluation des troubles de la marche pour préciser leur examen clinique.

Avis des médecins généralistes sur le sujet :

Tous les médecins généralistes de notre étude, s’accordent sur l’importance de la prévention primaire des risques de chute. Cependant certains pensent à une réorientation de la prise en charge vers une prise en charge globale et centrée sur le PA.
M1 : « prise en charge globale du patient :il faut donner la possibilité aux médecins de construire leur propre grille en fonction, d’être éveillé à cette problématique, qui est essentiellement de se centrer sur la personne, sur sa capacité de compréhension, son milieu de vie avec son entourage, les moyens etc. »
M1 : « la prévention doit être centrée patient et coordonnée par un professionnel formé, ça peut être un gériatre, un neurologue, un MG, un PS formé… »
M9 : « il faut revoir la prise en charge de façon globale des patients… »

Dépistage systématique des risques de chute :

Pour tous les MG qui réalisaient le dépistage des risques de chute, il était question d’une évaluation informelle, et imprécise.
M7 : « évidemment je regarde toujours s’il y a un risque de chute, mais je n’ai pas un bilan systématique… »
M8 : « non je ne fais pas d’évaluation systématique, par oubli… »
M9 : « Ce n’est pas une recherche systématique… »
Certains réalisaient un dépistage à postériori d’une première chute ou lors de l’apparition des troubles de la marche ou d’un risque de perte d’autonomie.
 Évaluation post première chute :
M3 : « C’est après la première chute qu’on réagit, enfin moi personnellement, tant qu’ils n’ont pas chuté une fois, je ne me pose pas trop de question… »
 Évaluation lors de risque éventuel de perte d’autonomie :
M4 : « Alors je le fais souvent pour des gens, pour qui, il y a des doutes de perte d’autonomie, typiquement des personnes qui vont avoir un Alzheimer ou des personnes qui auront une maladie comme une maladie de parkinson, oui ces personnes‐là, oui je le fais… »
M10 : « C’est quand on voit que les gens commencent à ne plus venir au cabinet justement et qu’on les voit à domicile, quand ils commencent à être moins sûr sur leurs jambes on peut commencer à être plus attentif … »

Formation complémentaire des médecins généralistes

Parmi les praticiens interviewés, trois médecins généralistes disposaient d’une formation complémentaire en lien avec le sujet en plus de leur formation initiale de médecine générale.
M1 : « j’ai une formation initiale de gériatrie, avant de finir médecin généraliste… »
M7 : « j’ai une formation complémentaire en médecine et biologie du sport, suivi des sportifs professionnels, DU de nutrition… »
M10 : « oui j’ai déjà été formé là‐dessus, il y a 10 ans… ».

Utilisation des tests d’évaluation ? :

La détection du risque de chute par les MG était essentiellement empirique, avec une observation des déplacements des patients à l’intérieur du cabinet ou au domicile, de leur manière de se déshabiller ou de se lever d’une chaise.
On note donc une nette sous‐utilisation des tests d’évaluation dans la pratique des médecins généralistes interviewés.
Les tests de dépistage des troubles de la marche validés comme le Get up and Go Test n’était jamais réalisé en pratique quotidienne. Les médecins expliquaient ne pas les connaître ni les maîtriser suffisamment et ne pas avoir le temps de les utiliser.
M1 : « les outils d’évaluation des risques de chute ça peut être intéressant pour un médecin qui est débile, qui n’a pas de bon sens ; les outils d’évaluation je pense qu’il faut se les fabriquer à partir des besoins qu’ont les gens et les besoins que nous on va avoir, il ne faut pas prendre des outils d’évaluation standard ça ne sert à rien, … » M2 : « pour le moment je n’ai pas de référentiels simples à utiliser… »
M3 : « Je n’en ai aucun ; je n’ai jamais utilisé une échelle ou une règle pour cela, après c’est plus par rapport à l’interrogatoire quoi »
M7 : « Non zéro, je ne les connais pas … »
M9 : « Je n’ai pas une grille, à chaque fois que je vois une personne âgée, je n’en utilise pas. »
M10 : « pas de tests particuliers… »
Seuls deux médecins généralistes sur les dix interviewés se basaient sur certains tests d’équilibre pour évaluer le risque de chute.
M5 : « appui monopodal, après je ne me souviens plus, je ne connais que ça… »
M6 : « les regarder marcher, fermer les yeux, leur faire soulever les jambes, puis appui monopodal… »

Sur la base de l’examen clinique :

La plupart des médecins ont déclaré se baser sur un examen clinique standard.
Les médecins insistaient sur l’observation des patients, au cabinet et à domicile.
La relation particulière de suivi au long cours qu’entretient le médecin généraliste avec ses patients faisait que le repérage était considéré comme naturel.
Beaucoup mentionnaient l’importance de l’instinct, de l’œil aguerri et habitué du médecin généraliste.
M2 : « J’inspecte la manière dont la personne va marcher, en fait si tu veux ce sont des choses qui se font toutes seules sans que je les commande, mais pour lesquelles j’ai beaucoup d’attention et c’est essentiellement de l’inspection à mon niveau… »
M3 : « l’évaluation c’est essentiellement l’examen clinique, ; je n’applique pas forcément de grille… », l’évaluation c’est essentiellement l’examen clinique, pour voir s’ils n’ont pas maigri, la perte, ou la fonte musculaire, après au niveau physique, c’est l’état cardiovasculaire, tension, hypotension et tout ça… »
M9 : « il me semble que cliniquement, quand on connaît les patients, on apprécie quand même leur état moteur, donc le risque de chute évidemment si je vois la personne arriver avec une canne le risque de chute saute aux yeux, moi je le vois comme une perte de temps, les grilles d’évaluation, c’est la clinique qui me guide… »

Stratégies de prévention mises en place par les médecins généralistes

Prescription pédagogique :

L’éducation des chuteurs faisait aussi partie de la stratégie de prévention des généralistes, via divers conseils et astuces de prévention.
M2 :« C’est la synthèse de mon interrogatoire et de mon examen clinique qui me sert de prescription de conseils simples pour la personne âgée… »
M4 : « Je fais des recommandations pour limiter les risques de chute, au patient et sa famille… » M8 : « Je fais l’éducation du patient si le patient comprend bien, concernant les gestes protecteurs… »

Adressage aux professionnels de santé et paramédicaux

 Kinésithérapeute :
M3 : « oui quand j’ai des gens qui ont du mal à marcher, qui ont des risques de chute, souvent je mets en place une kinésithérapie d’aide à la marche, pour un peu les remuscler et les refaire marcher… »
M6 : « Si effectivement il y a un risque de chute, je conseille au patient d’aller chez le kiné, pour faire un travail sur le risque de chute, comment se relever, travailler l’équilibre, voilà quelque chose d’assez spécifique… »
M7 : « puis kiné évidemment… »
 Ergothérapeute :
Les ergothérapeutes sont des acteurs très peu sollicités par les praticiens de notre étude.
Par ailleurs il existe, une méconnaissance du métier d’ergothérapeute de la part de certains médecins.
M2 : « L’ergothérapie me pose 2 problèmes : premièrement en campagne ça ne court pas les rues, et les rendez‐vous d’ergothérapeutes sont super loin, donc il y a un problème de gestion et de délai des rendez‐vous et deuxièmement, par méconnaissance de ma part, parce que je n’ai pas reçu beaucoup de formation à ce sujet, je n’ai pas suffisamment de connaissance sur l’ergothérapie de la personne âgée… »
M3 : « pour les chutes je n’ai jamais fait venir d’infirmières, ni d’ergothérapeutes… »
M4 : « je n’y ai pas recours, pour l’ergothérapeute, par motif financier, parce que les patients doivent payer, et quand ils doivent payer, ça coince… » (…) les ergothérapeutes sont souvent sollicités, lors de la constitution des dossiers APA ou MDPH… »
M6 : « non je n’utilise pas… »
M7 : « C’est très rare, 9/1000, ils ne sont pas disponibles… »
M9 :« Les ergothérapeutes ici sont extrêmement rares, et il y a la question de la prise en charge… ».
M10 : « Pas d’ergo en libéral car pas pris en charge donc les gens n’en veulent pas, mais en EHPAD oui… »

Avis spécialisé : Gériatre, neurologue, ophtalmologue, orl :

Les MG de notre étude ont également recours à d’autres spécialistes lors de leur prise en charge des risques de chute du SA.
M2 : « avis spécialisé, essentiellement soit le neurologue, ou le gériatre, c’est‐à‐dire, l’ex qui me vient à l’esprit c’est essentiellement le parkinson, j’ai beaucoup de patients parkinsoniens qui nécessitent une prise en charge plus spécialisée, plus complexe par un spécialiste soit le neurologue et le gériatre »
M6 : « Et des fois chez le neurologue… »

Mise en place d’aides humaines

Les infirmiers et ou aides‐soignants sont fréquemment sollicités par les praticiens dans le renforcement du dispositif de prévention.
Au‐delà des infirmières et aides‐soignantes, la famille représentait une approche fréquente des médecins généralistes pour faire accepter certaines modifications au domicile.
M7 : « j’essaye de mettre en place des gens pour venir à domicile, aides à domicile, infirmières, toutes les aides extérieures… »
M1 : « c’est le CCAS, l’assistance sociale, j’envoie du monde, je fais marcher l’APA, il y a des outils qui existent, l’APA, c’est très bien vous savez, c’est mal fait par les médecins, faut devancer mais vraiment là ‐dedans il y a tout pour les chutes… ».
IV.2.1.5 Réévaluation du traitement :
Tous les médecins ont mentionné le fait de réévaluer régulièrement le traitement des PA dans leur prise en charge.
M3 : c’est la révision de la consommation médicamenteuse, les médicaments à risque de chute, il y a tellement de personnes âgées qui prennent des somnifères la nuit, pour dormir, la nuit ils chutent mais également les médicaments hypotenseurs, et les sédatifs tout ça peut aider… »
M5 : « je revois l’ordonnance, la prescription médicale… »
M8 : « je fais plutôt une évaluation du traitement. (…)si c’est médicamenteux par exemple, alors je retire le médicament ou j’évite de le prescrire, ou je réduis les doses, des morphiniques par ex … »
M9 : « traiter l’ostéoporose, par exemple, la supplémentation vitamino‐calcique ++++… »

Réaménagement de l’habitat :

La question du réaménagement de l’habitat a été fréquemment soulignée dans la démarche de la majorité des MG de notre étude.
M3 : «Moi je pense aussi qu’il y a des restrictions à faire sur l’habitat, il y a beaucoup de gens âgés comme je le disais tout à l’heure, quand tu vas chez eux, il ont des souvenirs de leur vie jeune, des biblio , des tapis , des tables basses , des chaises quand tu vas chez la personne âgée tu as du mal à marcher entre les meubles, moi je leur dit souvent : quand vous êtes âgés , il faut enlever les meubles, parce que bon ils ne serviront pas tous chez vous , vous êtes qu’à 2 , donc il faut enlever les meubles( les tapis ) du moment ,qu’ils peuvent vous faire tomber… »

Prescription d’activité physique

La prescription de l’activité physique n’était pas répandue, ni systématique mais la plupart des praticiens encourageait les patients à en pratiquer.
M4 : « ça m’arrive chez tout le monde, risques de chute … »
M6 : « pas de prescription médicale d’activité physique, mais je leur conseille de faire de la gymnastique, des choses comme ça en général… »
M7 : « je fais toujours du préventif quoi, je force toujours à bouger, à faire de la gym, je suis médecin de sport … »
M9 : « orientation vers les gymnastiques séniores beaucoup appréciées par les femmes, par contre quand elles vont dans des salles classiques, elles se sentent moins sécurisées… »

Recours aux aides mécaniques :

Certains MG ont déclaré prescrire des aides mécaniques pour pallier le risque de chute des patients.
M3 : « je peux aider avec de la parapharmacie, une canne… »

Les raisons entravant la démarche préventive des risques de chute

 Manque de temps :
M2 : « non, par manque de temps… »
M3 : « je pense que c’est le manque de temps sincèrement, on n’arrive pas à inclure dans la consultation au cabinet ou à la maison un espace pour ça, on va directement
à l’essentiel, c’est vrai que par manque de temps on ne met pas en marche une évaluation précise… »
M4 : « Non parce qu’on n’a pas le temps… »
M6 : « il y a plusieurs choses à voir et ça fait des consultations longues et voilà quelques fois par le manque de temps ça passe à la trappe … »
M7 : « en fait c’est compliqué hein, on n’a pas trop le temps… »
M9 : « Par manque de temps, c’est sûr que si on passe 15 mn ou 30 mn avec les patients on ne pose pas les mêmes questions… »
M10 : « le surbooking, manque de temps, pas forcément beaucoup de temps pour évaluer mais, ça se rajoute à la consultation standard … »
 Méconnaissance des grilles d’évaluation :
M2 : « pour le moment je n’ai pas de référentiels simples à utiliser… »
M3 : « Quand vous n’êtes pas formé voilà hein, il faudrait passer du temps à se former sur les échelles et tout ça, je sais qu’il existe de grilles pour cela, soit tu n’es pas formé pour ça, tu ne le fais pas … »
M4 : « je n’en ai aucun … »
M5 : « appui monopodal, après je ne me souviens plus, je ne connais que ça… »
M7 : « Non zéro connaissance des tests d’évaluation … »
 Banalisation ou manque d’intérêt du sujet :
M4 : « on n’est pas gériatre, le gériatre c’est son travail par exemple le médecin coordonnateur en EHPAD, je me repose un peu sur lui parce que c’est son travail (…) on considère que le mec qui a glissé, c’est juste une poire… »
M5 : « NON parce que je n’y pense pas, et je ne sais pas ce que ça va me rapporter de plus, (…) Je ne suis pas contre le vieillissement en fait, c’est un peu inévitable quoi… » M8 : « honnêtement je n’aime pas faire le dépistage de risque … »
M10 : « si pas de risque de chute, rien, si oui lui dire de faire attention… »
 Le manque de sensibilisation des patients et des professionnels de santé :
M4 : « c’est vrai que c’est un manque de sensibilisation, parce qu’on considère que celui qui a glissé et est tombé, c’est presque de sa faute, dans la bonne pensée populaire, du moins c’est de la faute de personne, c’est comme ça… »
M5 : « Déjà, je pars du principe quand ils viennent au cabinet, c’est qu’ils sont alertes, c’est pour ça, je ne les imagine pas vieux en fait, déjà l’âge je ne le regarde quasiment plus donc euh …)
M8 : « par manque de sensibilisation des médecins, c’est le manque de réflexe, »
M9 : « l’enjeu n’est pas le même, la plupart du temps, ils pensent que cela ne leur arrivera pas, comparativement à ceux qui ont déjà chuté… »

Les limites de l’étude

Notre enquête comporte quelques biais qui doivent être pris en compte dans l’interprétation des résultats.
Lors de la réalisation de cette étude, mon choix s’est porté sur les médecins avec lesquels j’étais en relation.
Ils ont été recrutés grâce au réseau créé lors de mon stage de SASPAS, et lors des soirées de FMC (Formation Médicale Continue).
Il apparaît de ce fait un biais de sélection de l’échantillon dans notre étude. La sélection a été restreinte aux médecins exerçant dans la partie nord du département du Vaucluse. Nous avons réalisé, une étude qualitative, basée sur des entretiens semi‐ dirigés, la saturation des données a été obtenue au bout de 10 entretiens, ce qui est faible pour une étude qualitative. Les résultats de notre étude ne peuvent donc pas être généralisées à toute la population.
Par ailleurs la sélection s’est faite de manière aléatoire puisque ce sont les médecins qui ont accepté de répondre au questionnaire qui ont été inclus dans l’étude. Le principal biais que présente notre étude est celui du biais de déclaration.
Il s’agit d’une étude qualitative et par conséquent nous ne pouvons confirmer les réponses données par les médecins. Tous les médecins généralistes étaient brièvement informés de l’étude par mail ou par message environ une semaine avant l’entretien, ce qui pouvait les conduire à omettre certains points concernant leur pratique. La pratique de la médecine étant propre à chaque médecin, il est possible que certains aient parfait la réalité de leur pratique quotidienne pour paraître plus actifs.
Notre étude portant sur une enquête de pratiques, les médecins essayent souvent de minimiser certains points et en valoriser d’autres.
Certains ont pu craindre le jugement par rapport à leur pratique au vu du sujet de notre étude. Conditions de l’entretien :
Le recueil des données de notre étude, ayant été réalisé sur la période allant du mois de mars au mois de juin 2020, les conditions des entretiens n’étaient pas optimales. Les entretiens se sont déroulés initialement au cabinet des médecins généralistes, puis par la suite en raison de la crise sanitaire, le reste des entretiens a été effectué par contact téléphonique. Il est possible que certains médecins ne soient pas totalement concentrés lors de l’entretien ou qu’ils soient expéditifs au point de raccourcir les questions afin de vite clore l’entretien.
Plusieurs médecins nous ont reçu en rendez‐vous à la fin de leur programme de consultation, et d’autres entre deux consultations. Ce qui explique la durée minimale des entretiens, qui est de 09 minutes trente‐quatre secondes pour une durée moyenne de 21 minutes.
Biais lié à la méthode d’analyse et d’interprétation :
L’analyse des résultats a été réalisé intégralement par une seule personne, l’enquêteur. L’existence d’un biais d’analyse est de ce fait inévitable dans l’extraction et l’exploitation des données (la sélection des réponses des médecins interrogés).
Dans le souci d’une meilleure analyse, un codage a été réalisé avec une lecture indépendante effectuée par une tierce personne, externe à l’étude, pour favoriser la triangulation des données. Aucun logiciel d’analyse n’a été utilisé dans le cadre de cette étude.
Biais liés à l’enquêteur : biais d’intervention :
La plupart des médecins généralistes interrogés était bien plus âgés que l’enquêteur, le caractère du chercheur a bien pu interférer dans la communication entre l’enquêteur et le participant.
Un manque d’expérience du dispositif d’investigation, nous a fait défaut.
De plus il n’y a eu qu’un seul enquêteur, sans observateur extérieur à notre étude. Certaines questions ont pu être mal posées et mal comprises, parfois suggérées lors des relances ou dans l’orientation des questions. Un entretien réalisé par deux observateurs, pourrait permettre une meilleure objectivité. Cependant le guide d’entretien a été élaboré avec des questions ouvertes permettant aux médecins de s’exprimer librement.

Résultats comparés à la littérature :

Cette série d’entretiens individuels montre que les médecins généralistes sont assez bien sensibilisés à la problématique de la chute du sujet âgé. Cependant, la prise en charge globale de la chute soulève des difficultés pratiques et il en ressort un décalage entre les recommandations avec une approche exhaustive et la réalité du terrain. Elle apparait essentiellement mise en œuvre dans l’urgence et non pas intégrée dans une stratégie globale d’anticipation et de prévention, pour des raisons diverses, imputables aux médecins mais également aux patients eux‐mêmes et au système de soins en général.
Le dépistage précoce des risques de chute :
Le dépistage précoce des risques de chute de la personne âgée en autonomie fonctionnelle, est une pratique qui se veut systématique, pour pallier en amont aux lourdes conséquences que peuvent engendrer les chutes.
Dans notre étude, six médecins sur les dix interviewés ont déclaré réaliser un dépistage en amont de la première chute chez les personnes âgées autonomes.
Dans leur pratique quotidienne, lorsque le dépistage des risques de chute est réalisé, il est imprécis et non systématique.
Le reste des médecins effectuaient une évaluation plutôt à postériori de la première chute, ou en cas de risque de perte d’autonomie du sujet âgé.
L’évaluation informelle du risque de chute réalisée par les médecins généralistes :
Le repérage des facteurs de risque des chutes effectué par les MG, passait par la recherche des facteurs extrinsèques et intrinsèques regroupant :
Le risque iatrogène avec les traitements pourvoyeurs de chutes (hypotenseurs, les morphiniques, sédatifs, psychotropes).
La sarcopénie secondaire au vieillissement.
La malnutrition.
Le manque d’activité́.
Les troubles de l’équilibre au sens large ainsi que leurs causes plus précises à savoir les troubles sensoriels, neurocognitifs ou encore posturaux.
A cela s’ajoute, l’hypotension orthostatique et l’arthrose dont les tableaux douloureux conduisent à la prise d’antalgiques morphiniques parfois responsables d’effets centraux.
Ce panel était bien représentatif des facteurs de risques cités dans la plupart des études réalisées à grande échelle.

Les stratégies de prévention :

Comme l’ont très bien souligné les participants de notre étude, la prise en compte du risque iatrogène est une priorité dans la prévention du risque de chute.
Les médecins généralistes ont fait mention de certaines classes médicamenteuses même si elles n’ont pas été très développées comme les sédatifs, les morphiniques, les hypotenseurs.
Les données de la littérature abondent dans le même sens que les résultats retrouvés dans notre étude.
La polymédication qui correspond à l’administration de nombreux médicaments de façon simultanée ou l’administration d’un nombre excessif de médicaments (18) est un marqueur de mauvais état de santé. Elle augmente également le risque de chute par un risque accru d’effets primaires ou secondaires des médicaments qui interagissent entre eux. Les effets indésirables médicamenteux sont deux fois plus fréquents en moyenne après 65 ans et 10 à 20% de ces effets conduisent à une hospitalisation. Selon l’HAS, la consommation moyenne journalière de médicaments s’établit à 4 pour les 75‐84 ans et 4,6 pour les personnes âgées de 85 ans et plus(18)(24).
Parmi les classes thérapeutiques les plus prescrites chez la personne âgée, on retrouve les psychotropes dont les hypnotiques et les sédatifs, les cardiotropes avec les antihypertenseurs puis les antalgiques non opiacés.
En effet les psychotropes(25), les hypoglycémiants et les médicaments susceptibles d’entrainer une hypotension orthostatique (7) sont les principales classes médicamenteuses pourvoyeuses de risque de chute.
Certains médecins ont évoqué une supplémentation vitaminocalcique systématique des sujets âgés notamment chez les femmes. En effet l’ostéoporose avérée, constitue l’un des signes de gravité de la personne âgée à risque de chute. Une surveillance ostéodensitométrique systématique des femmes âgées serait intéressante.
Cependant concernant la supplémentation en vitamine D, 13 essais contrôlés randomisés ont été évalués dans une revue Cochrane sur l’efficacité de la supplémentation en vitamine D avec et sans calcium. L’analyse globale de la vitamine D par rapport au témoin n’a révélé aucune différence significative dans le taux de chute lorsqu’elle est administrée à des personnes âgées non sélectionnées vivant dans la communauté. Néanmoins ,nous consentons à une évaluation systématique du risque d’ostéoporose avec une supplémentation en vitamine D et en calcium en cas d’ostéoporose avérée.(26)

Les freins et obstacles au dépistage précoce :

De nombreuses raisons faisant office d’obstacles au dépistage précoce ont été identifiées lors de la réalisation de l’étude.
Méconnaissance et sous‐utilisation des tests d’évaluation :
Il y a très peu d’études dans la littérature sur la connaissance et l’utilisation des tests d’évaluation gériatrique notamment, des risques de chute par le médecin généraliste. L’HAS, après une expertise collective des connaissances acquises sur le sujet, a suggéré une évaluation systématique des risques de chute en médecine générale, grâce à différents outils préalablement testés et validés par plusieurs études, compatibles à la pratique des médecins généralistes.
Ce qui ressort de notre étude est que la plupart des médecins généralistes du nord Vaucluse n’utilisaient pas de tests d’évaluation du risque de chute dans leur pratique. En réalité, 90% des médecins généralistes interrogés méconnaissaient les tests d’évaluation pratique.
Si certains souhaitaient se mettre à jour au regard des différents tests, d’autres ne voyaient pas l’utilité d’avoir une grille d’évaluation qui semble être une contrainte.
Ils estimaient qu’une bonne connaissance des patients était la clé d’un dépistage centré patient. En effet, les réponses sont obtenues implicitement par l’observation clinique au long cours et les changements qu’ils peuvent noter sur le long terme.
Selon eux, ces outils sont conçus pour une évaluation ponctuelle, autrement dit pour un médecin qui ne connaît pas le patient, son entourage et son environnement. Pourtant ces tests sont rapides et simples d’utilisation. De plus ils sont reproductibles et permettent un suivi objectif en répétant les mesures dans le temps. Il est bien évidemment important d’intégrer ces outils dans le contexte général.
Par ailleurs, il serait intéressant de retenir un ou 2 tests spécifiques en concertation avec les médecins généralistes afin de favoriser l’adhésion des MG qui restent les acteurs principaux du dépistage. L’utilisation des tests pourrait être réalisée au cours d’une consultation dédiée avec une rémunération spécifique.
Dans mon expérience personnelle, lors de mes différents stages aussi bien hospitaliers qu’ambulatoires, très peu de médecins, se servaient en pratique des tests de dépistage des risques de chute du SA.
On pourrait tenter d’expliquer cette raison par la méconnaissance des modalités de prise en charge post dépistage. Ces derniers ne sachant pas quoi faire des résultats par insuffisance de structuration de la prise en charge.
Quoiqu’il en soit, au‐delà de la détection des patients à risque de chute, l’intérêt d’un dépistage avant la première chute est de pouvoir initier à temps une prise en charge multifactorielle adaptée comme évoquée ci‐dessus, et de limiter la survenue de chutes et leurs conséquences défavorables en termes de morbi‐mortalité et de qualité de vie.

Table des matières

I INTRODUCTION
II GENERALITÉS
II.1 VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION
II.2 PREVALENCE ET MORBIDITE
II.3 QUELQUES DEFINITIONS
 La chute
 La fragilité
 La perte d’autonomie fonctionnelle
II.4 LES FACTEURS DE RISQUE DE CHUTE
 Les facteurs intrinsèques
 Les facteurs extrinsèques
II.5 LES CONSEQUENCES DE LA CHUTE
II.6 LE ROLE DU MEDECIN GENERALISTE
Le dépistage précoce des risques de chute de la personne âgée en autonomie fonctionnelle
II.7 LES RECOMMANDATIONS DE LA HAS SUR LES RISQUES DE CHUTE
 Repérage des personnes âgées à risque de chute
 Les différents tests d’évaluation des troubles de la marche au cabinet
III METHODES :
III.1 TYPE D’ETUDE
III.2 POPULATION ETUDIEE
III.3 GUIDE D’ENTRETIEN
III.4 REALISATION DES ENTRETIENS
III.5 RETRANSCRIPTION ET ANALYSE DES ENTRETIENS
IV RESULTATS :
IV.1 REPONSES DES MEDECINS
IV.2 STRATEGIES DE PREVENTION MISES EN PLACE PAR LES MEDECINS GENERALISTES
IV.3 LES RAISONS ENTRAVANT LA DEMARCHE PREVENTIVE DES RISQUES DE CHUTE
 Manque de temps
 Méconnaissance des grilles d’évaluation
 Banalisation ou manque d’intérêt du sujet
 Le manque de sensibilisation des patients et des professionnels de santé
 Manque de formation
 Rupture du parcours de soins
 Absence de coordination interprofessionnelle/travail en réseau
 Problématique de la rémunération des consultations
 Rareté des visites à domicile
 Manque de motivation des patients et des professionnels de santé
IV.4 LES PERSPECTIVES D’AMELIORATION DE L’EVALUATION DU RISQUE DE CHUTE :
 Délégation du rôle de dépistage
 Une consultation dédiée
 La formation et sensibilisation des patients et professionnels de santé
 Amélioration de la communication interprofessionnelle
 Privilégier les visites à domicile
 Promotion de l’activité physique
 Rémunération de certains actes
 Développement d’outils informatiques
 Les grilles d’évaluation
V DISCUSSION
V.1 LES FORCES DE L’ETUDE
 Le choix du sujet et de la population
 Le choix de la méthode
V.2 LES LIMITES DE L’ETUDE
 Conditions de l’entretien
 Biais lié à la méthode d’analyse et d’interprétation
 Biais liés à l’enquêteur : biais d’intervention
V.3 RESULTATS COMPARES A LA LITTERATURE
 Le dépistage précoce des risques de chute
 L’évaluation informelle du risque de chute réalisée par les médecins généralistes :
V.4 LES STRATEGIES DE PREVENTION
V.5 LES FREINS ET OBSTACLES AU DEPISTAGE PRECOCE
 Méconnaissance et sous‐utilisation des tests d’évaluation
 Le manque de temps
 Absence de collaboration interprofessionnelle
 Le manque de motivation des patients et des médecins généralistes
 L’absence de rémunération du dépistage précoce des chutes
V.6 PERSPECTIVES D’AMELIORATION
 Amélioration de la formation des professionnels de santé
 Privilégier les visites à domicile
 La délégation du rôle de dépistage aux infirmières
 Renforcer la surveillance du BDK auprès de la CPAM
 Le développement d’outils informatiques
 Sensibilisation des patients et de leurs proches
 Promotion du travail en réseau
 Consultation dédiée :
 Promouvoir davantage la pratique de l’activité physique :
VI CONCLUSION
VII BIBLIOGRAPHIE
VIII ABREVIATIONS

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