Le dépistage du cancer du col de l’utérus

En France, le dépistage du cancer du col de l’utérus (CCU) est insuffisant. Le taux de couverture du dépistage est estimé à 59% pour la période 2015-2017 et il est inférieur à 50% chez les femmes de plus de 50 ans. (1) Plusieurs freins au dépistage ont été identifiés au sein de la population cible. Il existe d’une part des freins liés à l’inégalité d’accès au dépistage, en lien avec la démographie médicale, les difficultés socio-économiques des patientes, l’accessibilité géographique du système de soins, les délais de rendez-vous… D’autre part, il existe des freins inhérents à la patiente tels que la méconnaissance du CCU et des modalités de dépistage, la négligence du suivi gynécologique et la réticence à l’examen gynécologique en lui-même devant son caractère intrusif et son vécu désagréable. (2) Afin d’améliorer le vécu des patientes à l’examen gynécologique, une des pistes serait de pouvoir proposer aux patientes une alternative à la position d’examen gynécologique classique (patiente allongée en décubitus dorsal, les pieds placés dans les étriers). D’autres positions d’examen existent mais elles sont malheureusement peu connues et non enseignées au cours de la formation médicale, que ce soit en médecine générale, en gynécologie ou en maïeutique.

PRE REQUIS : LE DEPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTERUS

Contexte épidémiologique

Chaque année en France, le CCU touche environ 3 000 femmes et il est responsable d’environ 1100 décès évitables. Selon les données les plus récentes, le CCU représente le 12ème cancer féminin en termes d’incidence et de mortalité. (8) Trois quart des cancers sont diagnostiqués chez des femmes de moins de 65 ans. L’âge moyen au moment du diagnostic est de 53 ans et l’âge moyen au moment du décès est de 64 ans. (8) (9) En France, l’incidence et la mortalité par CCU ont considérablement diminué depuis 1990 (-1,8 % par an en moyenne pour l’incidence et -2,1% par an en moyenne pour la mortalité) grâce à l’utilisation à large échelle du dépistage cytologique par FCU. Cette décroissance ralentit depuis le début des années 2000. (8) Le CCU est attribuable dans presque 100% des cas à une infection persistante par un ou plusieurs papillomavirus humains (HPV) oncogènes, infection très fréquente, transmissible par contact sexuel. Le délai entre une infection persistante par le HPV et l’apparition de lésions est en moyenne de 10 à 15 ans. Cependant, près de 95% des infections par HPV guérissent spontanément, sans provoquer d’anomalie.

Le CCU est un cancer évitable, pour lequel il existe deux actions de prévention complémentaires :
– La vaccination contre les infections à HPV, en prévention primaire, qui concerne les filles et les garçons de 11 à 14 ans révolus, avec un rattrapage possible jusqu’à 19 ans révolus. La vaccination reste recommandée jusqu’à 26 ans pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes. (10)
– Le dépistage, en prévention secondaire, permettant la détection et le traitement de lésions précancéreuses ou de lésions cancéreuses à un stade précoce. Le dépistage du CCU peut reposer sur différents types de tests, notamment l’examen cytologique et le test HPV.

Malgré la disponibilité de moyens de prévention, c’est l’un des seuls cancers pour lequel le pronostic se dégrade en France (survie à 5 ans passant de 68 % pour les femmes diagnostiquées en 1989-1993 à 63 % pour celles diagnostiquées en 2005- 2010).

Le dépistage du cancer du col de l’utérus

Il s’adresse aux femmes de 25 à 65 ans, qu’elles soient vaccinées ou non contre les infections à HPV. Il concerne 17,8 millions de femmes en France.

Différents professionnels de santé sont impliqués dans le dépistage de CCU. Les patientes peuvent consulter un gynécologue, un médecin généraliste, une sagefemme, en cabinet ou dans un centre de santé, un centre de planification familial ou à l’hôpital, dans certains laboratoires de biologie médicale, sur prescription médicale. En France, la majorité des FCU sont réalisés par des gynécologues, la proportion de FCU réalisés par les médecins généralistes serait de l’ordre de 8 à 12%. (2) Cependant, les médecins généralistes jouent un rôle crucial dans le dépistage, du fait de l’évolution de la démographie médicale avec la diminution du nombre de gynécologues médicaux et grâce à l’importance de la relation médecin/patiente permettant d’aller chercher et sensibiliser les femmes échappant habituellement au dépistage. Les sages-femmes sont autorisées depuis 2009 à réaliser des FCU de dépistage en dehors du contexte de grossesse et de post-partum, suite à la loi HPST (Hôpital, patients, santé et territoire).

Malgré des tests de dépistage efficaces et une offre de soins variée, la participation au dépistage n’est pas optimale. D’une part, environ 40% des femmes au sein de la population cible ne se font pas ou trop peu souvent dépister (situation de sous dépistage). D’autre part, paradoxalement, parmi les femmes se faisant dépister, 40% sont trop fréquemment dépistées (situation de sur-dépistage).

Le dépistage du CCU est en pleine évolution. Jusqu’en 2018, il reposait sur un dépistage spontané (ou dépistage individuel), c’est-à-dire qu’il était réalisé à la demande du médecin ou parfois à l’initiative de la patiente, et non organisé (hormis dans certains départements dans lesquels des programmes pilotes de dépistage organisé ont été mis en place depuis le début des années 1990). Les recommandations plaçaient l’examen cytologique par FCU, parfois couplé au test HPV, comme test de dépistage de référence chez les femmes de 25 à 65 ans. Le rythme du dépistage était fixé par la Haute Autorité de Santé (HAS) à un FCU tous les trois ans après deux FCU normaux à un an d’intervalle.

Depuis 2018, un programme national de dépistage organisé (PNDO) du CCU est en cours de déploiement sur le territoire, suite aux travaux du Plan cancer 2014-2019. Le dépistage organisé vient compléter le dépistage spontané. Les femmes consultant peu et/ou ne réalisant pas ce dépistage reçoivent un courrier d’invitation adressé par le centre régional de coordination des dépistages des cancers (CRCDC), puis une relance 12 mois après l’envoi de la première invitation si elles n’ont pas encore réalisé de dépistage. (11) En 2019, la HAS a émis de nouvelles recommandations sur les modalités de dépistage du CCU. Il reste basé sur la réalisation d’un examen cytologique entre 25 et 30 ans avec la réalisation de deux examens cytologiques à un an d’intervalle, puis trois ans après si le résultat des deux premiers est normal. Dans ce cadre, l’examen cytologique en milieu liquide est recommandé car il permet la réalisation d’un test HPV sur le même prélèvement (test réflexe) si nécessaire. À partir de 30 ans, la HAS recommande que le test HPV remplace l’examen cytologique comme test de dépistage primaire du CCU. Le test HPV chez les femmes entre 30 et 65 ans est réalisé trois ans après le dernier examen cytologique dont le résultat était normal. Le rythme entre deux dépistages par test HPV est de cinq ans, dès lors que le résultat du test est négatif. L’autoprélèvement vaginal doit être proposé, à partir de 30 ans, aux femmes non dépistées ou insuffisamment dépistées.

Le PNDO du CCU a pour objectif de permettre à l’ensemble des femmes de 25 à 65 ans d’avoir accès à un dépistage régulier; de réduire l’incidence et le nombre de décès de 30 % en 10 ans; d’atteindre un taux de couverture du dépistage dans la population cible de 80 %, en luttant contre les inégalités d’accès au dépistage notamment pour les populations vulnérables ou les plus éloignées du système de santé. Il s’appuie sur le rôle déterminant des professionnels de santé pour informer et sensibiliser les femmes sur l’importance du dépistage. (11) Au printemps 2020, le dépistage organisé n’est toujours pas opérationnel sur le territoire.

Le frottis cervico-utérin 

Le FCU consiste en un prélèvement de cellules au niveau du col utérin intéressant la jonction entre l’endocol et l’exocol. La qualité du prélèvement est essentielle pour pouvoir détecter des cellules anormales lors de l’analyse cytologique, qui correspondent à des lésions précancéreuses ou des lésions cancéreuses à un stade précoce.

Pour cela, lors de l’examen gynécologique, le col doit être correctement exposé à l’aide d’un spéculum. Certaines conditions doivent être également respectées : le FCU doit être réalisé à distance des rapports sexuels (48h) ; en dehors de la période menstruelle, de tout traitement local ou d’infection ; si nécessaire après un traitement oestrogénique chez la femme ménopausée ; le FCU doit précéder le toucher vaginal (13). Usuellement, il n’est pas conseillé d’utiliser un lubrifiant, mais des études ont montré que l’utilisation de gels hydrosolubles en petite quantité ne modifiait pas la qualité des prélèvements, à condition d’éviter d’en mettre sur une partie du spéculum pouvant toucher le col. (14) La contre-indication au FCU est la présence d’une lésion cervicale suspecte. Dans cette situation, la patiente doit être adressée directement à un spécialiste pour une colposcopie et/ou une biopsie. (13) Depuis le déploiement du PNDO du CCU, le FCU en milieu liquide est recommandé. Le prélèvement est fait à l’aide d’une cytobrosse de type Cervex Brush®, qui prélève simultanément les cellules exo- et endo-cervicales. La cytobrosse est immédiatement rincée dans le flacon contenant le fixatif . Le FCU en milieu liquide réduit le nombre de frottis ininterprétable. Il permet la réalisation d’un examen cytologique et d’un test HPV sur le même prélèvement (test réflexe).

Table des matières

INTRODUCTION
1.1 Pré requis : Le dépistage du cancer du col de l’utérus
1.1.1 Contexte épidémiologique
1.1.2 Le dépistage du cancer du col de l’utérus
1.1.3 Le frottis cervico-utérin
1.2 Présentation des positions d’examen gynécologique utilisées dans l’étude
1.2.1 L’examen gynécologique en position classique
1.2.2 L’examen gynécologique en décubitus latéral
2 POPULATION ET METHODE
2.1 Population étudiée
2.1.1 Recrutement des praticiens
2.1.2 Sélection des patientes
2.2 Méthode de recueil des données
2.3 Analyse des données
2.3.1 Critères de jugement
2.3.2 Analyse statistique
2.4 Méthode de recherche bibliographique
3 RESULTATS
3.1 Caractéristiques générales de la population
3.1.1 Âge
3.1.2 Indice de masse corporelle
3.1.3 Statut hormonal
3.1.4 Evaluation globale de la qualité des FCU
3.2 Caractéristiques des deux groupes
3.2.1 Description des groupes « décubitus latéral » et « position classique » selon les différentes caractéristiques étudiées
3.2.2 Qualité des FCU
4 DISCUSSION
4.1 Discussion des résultats
4.1.1 Caractéristiques des patientes dans les populations
4.1.2 Qualité des frottis
4.1.3 Présence de cellules endocervicales
4.1.4 Résultats de l’étude et revue de la littérature
4.2 Discussion de la méthode
4.2.1 Un sujet inédit
4.2.2 Type d’étude
4.2.3 Population
4.2.4 Les biais
4.3 Perspectives
5 CONCLUSION
Références bibliographiques
Annexes
Annexe 1 : Compte-rendu cytologique (Système de Bethesda 2014)
Annexe 2 : Fiche d’information destinée aux praticiens
Annexe 3 : Fiche d’information destinée aux patientes
Annexe 4 : Fiche de recueil des données
Annexe 5 : Cotation CCAM des frottis cervico-utérins (FCU)
Résumé

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