Soutenance mémoire
Qu’est ce que l’asphyxie per-partum ?
Définition Selon le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF),l’asphyxie fœtale correspond à « une altération sévère des échanges gazeux utéroplacentaires conduisant à une acidose métabolique et à une hyperlactacidémie (g)* témoignant d’une altération du métabolisme cellulaire » (1).
Marqueurs cliniques Il existe des indicateurs mettant en évidence l’asphyxie périnatale. Il s’agit d’une anomalie du rythme cardiaque fœtal, un liquide amniotique teinté ou méconial, un pH artériel au cordon inférieur à 7.00, un score d’Apgar entre 0 et 3 au-delà de 5 minutes de vie (1).
Facteurs de risque L’apparition de l’asphyxie peut être détectée grâce à l’existence de différents facteurs de risque. Avant la mise en route du travail, on retrouve la prématurité, la Restriction de Croissance Intra Utérine (RCIU), le post-terme, la grossesse gémellaire, le diabète, l’anémie fœtale (1). Dès le début du travail, un liquide amniotique teinté ou méconial, une fièvre maternelle, une anomalie du rythme cardiaque fœtal doivent être recherchés pour lutter contre l’asphyxie.
Conséquences néonatales L’asphyxie peut être la cause de lésions, notamment au niveau cérébral. En effet, les séquelles neurologiques font parties des impacts redoutés de l’accouchement compliqué d’une asphyxie per-partum. Les retentissements les plus redoutables dus à ces lésions sont la défaillance polyviscérale, les séquelles neurologiques, l’infirmité motrice d’origine cérébrale, la coagulation intra vasculaire disséminée, la mort périnatale… (1). Afin de mieux appréhender l’asphyxie per-partum, il est nécessaire de définir différents termes.
La tocométrie
Description La tocométrie permet d’apprécier la fréquence, l’intensité et la durée des contractions utérines. Il existe deux types de tocométrie :
– Externe : un capteur disposé sur la face antérieure du fond utérin et donne la variation de tension au niveau de la paroi abdominale. Un tonus de base est réglé artificiellement à 20 mmHg en dehors de la contraction. Sa simplicité permet également d’apprécier les mouvements fœtaux, et sa précision est suffisante pour déterminer la durée, la fréquence, l’aspect et la rythmicité des contractions. Cependant, l’appréciation de la pression intra-amniotique et de la valeur du tonus de base est mauvaise.
– Interne : un guide est placé aseptiquement dans la cavité amniotique. Le capteur de pression est connecté au monitoring. Son avantage est la qualité des mesures du tonus de base et l’intensité des contractions. De plus, le tracé des contractions n’est pas modifié par les mouvements maternels. Cependant, une rupture des membranes est nécessaire, exposant le fœtus aux germes. Cette tocométrie est contre-indiquée en cas de placenta praevia, de risque de procidence du cordon ombilical, de suspicion de chorioamniotite (10). L’étude de l’enregistrement des contractions utérines repose sur la définition du tonus de base, de l’intensité des contractions, de leur durée, de leur fréquence et de l’activité utérine (ANNEXE 1). Le tonus de base correspond à la pression mesurée dans l’utérus entre deux contractions. Il varie de 5 à 10 mmHg de 3 cm de dilatation, à la fin du travail (10). L’intensité de la contraction utérine: L’intensité varie entre de 35 mmHg ± 12 à 3-4 cm de dilatation, à 48 mmHg ± 16 à dilatation complète (maximum 80 mmHg). L’intensité s’élève en décubitus latéral gauche (d’environ 10 mmHg). L’intensité vraie est la différence entre l’intensité totale et celle du tonus de base (70 mmHg au maximum) (10). La durée est exprimée en seconde, et peut variée de 60 à 120 secondes au cours du travail. La durée diminue en phase d’expulsion (environ 70 secondes) (10). La fréquence est appréciée sur une période de 10 minutes. La fréquence normale est de l’ordre de 3 à 5 contractions sur 10 minutes pendant le travail (10). L’activité utérine est le produit de l’intensité vraie (différence entre l’intensité totale et celle du tonus de base) par la fréquence sur 10 minutes (10).
L’anomalie de la contraction utérine : L’hypocinésie correspond à la diminution de l’intensité, de la durée ou de la fréquence des contractions (ANNEXE 2). Deux types d’hypocinésie sont retrouvés :
– les hypocinésies d’intensité, dans lesquelles la pression amniotique est inférieure à 20-30 mmHg ;
– les hypocinésies de fréquence qui correspondent à une contraction toutes les 10 minutes (10).
L’hypercinésie
Il existe des hypercinésies d’intensité ou hypersystolie. La pression intra-amniotique est alors supérieure à 80 mmHg (ANNEXE 3). On retrouve également des hypercinésies de fréquence ou tachysystolie, dont la fréquence est supérieure à 5 contractions en 10 minutes, avec un tonus de base normal. Les hypercinésies totales regroupent les deux anomalies précédentes. L’excès d’utéro tonique ou de prostaglandines peut être la cause, et peut révéler une dystocie mécanique. L’hypercinésie et l’hypertonie perturbent les échanges fœto-placentaires avec un risque d’hypoxie pour le fœtus et la rupture utérine pour la mère (10). Les hypertonies correspondent à une augmentation anormale du tonus de base du muscle utérin. Les dyscinésies sont décrites par une irrégularité de la fréquence et ou de l’intensité des contractions utérines (ANNEXE 4). Elles peuvent être primitives ou secondaires à un obstacle comme la disproportion fœto-pelvienne (10)
L’enregistrement de la fréquence cardiaque fœtale
Actuellement, l’enregistrement du RCF est principalement réalisé à l’aide d’un capteur externe disposé sur la paroi abdominale maternelle. Celui-ci perçoit des ultrasons doppler, qui sont convertis en fréquence cardiaque à l’aide d’un dispositif appelé monitoring. Bien que la paroi maternelle, l’excès de liquide amniotique, et les contractions utérines ne soient pas des obstacles à l’enregistrement, ils peuvent en perturber l’efficacité. D’ailleurs, une des limites à l’utilisation du monitoring, réside dans les pertes de signal fœtal fréquentes lors de la phase d’expulsion. Le RCF peut être également enregistré par l’intermédiaire d’un capteur interne. Une électrode à double spire ou à une spire (COROMETRICS™) est fixée sur le scalp fœtal. Une électrode ventouse est préférée dans les sièges. Le capteur interne permet un enregistrement de la fréquence cardiaque fœtale d’excellente qualité dans n’importe quelle situation périnatale. Cependant, il peut exposer le fœtus à une hémorragie et majore les risques infectieux. Son utilisation peut conduire à une rupture de l’électrode, et peut provoquer un abcès du scalp fœtal.
Le score d’Apgar
Le score d’Apgar (ANNEXE 9) fut développé en 1952 par Virginia Apgar, médecin anesthésiste. Ce score doit être établi à 1, 5 et 10 minutes de vie. Il permet ainsi d’évaluer notamment l’adaptation du système cardio-pulmonaire et neurologique. Cinq paramètres, notés de 0 à 2, composent ce score : les battements cardiaques,les mouvements respiratoires, le tonus musculaire, la réactivité à la stimulation et la coloration cutanée. De 10 à 8, le score est normal, l’enfant présente une bonne adaptation à la vie extra-utérine. De 7 à 4, le score est bas, nécessitant une aide à la ventilation. De 3 à 0, le nouveau-né est en état de mort apparente, des mesures de réanimation néonatale doivent être débutées. D’après le CNGOF, seul un score d’Apgar inférieur à 3 à 10 minutes est associé à un fort pourcentage d’enfants ayant un cerveau lésé. Son utilisation tend généralement à faire porter le diagnostic d’asphyxie par excès alors que de nombreuses autres causes peuvent être responsables d’un score d’Apgar bas : prématurité, infection, drogues anesthésiques… Les paramètres cardiorespiratoires et la coloration cutanée sont des indicateurs à la mise en route d’une réanimation en salle de naissance. Un nouveau-né en état d’acidose mais « vigoureux » ne nécessite pas d’une aide respiratoire et corrige lui même son acidose. Un nouveau-né non acidotique mais déprimé, a besoin d’une prise en charge immédiate (4).
Le code de déontologie et le code de la santé publique
La profession de sage-femme est réglementée par le code de la santé publique et le code de déontologie. L’article R4127-318 du code de déontologie regroupe les différents actes que la sage-femme peut réaliser. Il concerne « la surveillance électronique de l’état du fœtus et de la contraction utérine pendant la grossesse et au cours du travail, le prélèvement du sang fœtal par scarification cutanée et la mesure du pH du sang, l’oxymétrie de pouls fœtal… » Dans le cadre du dépistage de l’asphyxie perpartum, la sage femme est autorisée à réaliser les méthodes de première et de seconde ligne définis ci-dessus. L’article R4127-318 du code de déontologie, modifié par le décret n°2012-881 du 17 juillet 2012, rapporte que « Pour l’exercice des compétences qui lui sont dévolues par l’article L. 4151-1 : La sage-femme est autorisée à pratiquer l’ensemble des actes cliniques et techniques nécessaires au suivi et à la surveillance des situations non pathologiques et au dépistage de pathologie […] ». La formation initiale permet aux sages-femmes d’être capables de repérer et de diagnostiquer les pathologies. L’avancée des découvertes médicales permet fréquemment d’établir de nouvelles recommandations. Il est donc essentielle qu’une formation continue soit réalisée tout au long d’une carrière afin d’entretenir et de perfectionner ces connaissances professionnelles. L’article R4127-304 du code de déontologie, modifié par le décret n°2012-881 du 17 juillet 2012 stipule : « la sage-femme a l’obligation d’entretenir et de perfectionner ses connaissances professionnelles, dans le respect de l’obligation de développement professionnel continu prévue par les articles L. 4153-1 et L.4153-2. ». Lors de l’exercice de sa profession, la sage-femme a le devoir envers les patientes et les nouveau-nés, selon l’article R4127-326 de la sous section 2 du code de déontologie, de « toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes les plus appropriées et, s’il y a lieu, en s’entourant des concours les plus éclairés. »
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I : PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ASPHYXIE PER-PARTUM, MODALITÉS DE DÉPISTAGE ET RECOMMANDATIONS
1. Asphyxie per-partum
1.1. Qu’est ce que l’asphyxie ?
1.2. Quelques définitions
1.3. Adaptation du fœtus face à l’hypoxie
1.3.1. Une adaptation physiologique
1.3.2. Les conséquences de l’hypoxie
2. Éléments de diagnostic clinique et paraclinique de l’asphyxie per-partum
2.1.L’analyse du rythme cardiaque fœtal
2.1.1. La tocométrie
2.1.2. Le rythme cardiaque fœtal
2.2.Le pH au scalp
2.3.Les lactates au scalp
2.4.D’autres méthodes de surveillance
2.5.Le liquide amniotique
2.6.La gazométrie au cordon
2.7.Le score d’Apgar
3. Aspect réglementaire et recommandations
3.1.Le code de déontologie et le code de la Santé Publique
3.2.Les recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
CHAPITRE II : ÉTUDE COMPARATIVE DU DÉPISTAGE DE L’ASPHYXIE PER-PARTUM
1. Présentation de l’étude
1.1.Objectifs et hypothèses
1.2.Description de l’étude
2. Population étudiée
2.1.Renseignements généraux des parturientes
2.2.Le déroulement de la grossesse
2.3.Description et évolution du travail
2.4.Description de l’accouchement
2.5.Renseignements de l’enfant à la naissance
3. Concernant le dépistage de l’asphyxie per-partum
CHAPITRE III : ANALYSE, DISCUSSION ET PROPOSITIONS
1. Analyse des résultats de l’étude
1.1. Portrait des parturientes
1.2.Le dépistage de l’asphyxie per-partum
2. La formation continue
2.1.La formation initiale
2.2.Le Développement Professionnel Continu (DPC)
3. Proposition d’un protocole de service
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ABRÉVIATIONS
DÉFINITIONS
ANNEXES
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