Soutenance mémoire
Le déficit en 21-hydroxylase
La grande majorité des nouveau-nés 46,XX virilisés est due à des hyperplasies congénitales des surrénales ou HCS (environ 95%), dont la forme la plus fréquente est le déficit en 21-hydroxylase (1/10000 naissance en Europe) [2] faisant l’objet d’un dépistage néonatal sur papier buvard à J3. Il s’agit d’une maladie autosomique récessive responsable d’une virilisation d’une petite fille, d’un syndrome de perte de sel en période néo-natale et d’une insuffisance surrénalienne. Ce diagnostic est donc urgent à confirmer ou à éliminer du fait du risque de déshydratation grave et d’insuffisance surrénalienne aiguë.
Le diagnostic est porté devant une virilisation plus ou moins complète des OGE classée en stade de Prader mais avec des gonades non palpées dans les replis labio-scrotaux. Il est confirmé par un dosage sérique élevé de 17-hydroxy-progestérone (17- OHP). La réalisation d’une échographie pelvienne permet d’objectiver la présence d’un utérus, des ovaires normaux et des surrénales trop bien visualisées. On note également une mélanodermie des OGE. L’HCS nécessite la mise en place d’un traitement hormonal substitutif sans délai, avant la décompensation. Il associe hydrocortisone, fludrocortisone et du NaCl.
Autres déficits enzymatiques de la stéroïdogénèse
Plus rarement, le déficit porte sur la 11-β-hydroxylase, la 3-β-hydroxystéroïde déshydrogénase, la 17-α-hydroxylase, ou exceptionnellement sur StAR et la P450 oxydoréductase.
Déficit en aromatase placentaire
La conversion périphérique de testostérone en estrogène est due à l’activité de l’aromatase. Son déficit est responsable d’une virilisation en fin de grossesse de la mère et du fœtus et de l’absence de production d’estrogène chez la fille. La testostérone, LH (Luteinizing Hormone) et FSH (Follicle-Stimulating Hormon) sont élevées alors que les androgènes surrénaliens sont normaux. L’utérus et les ovaires sont présents .
Résistance aux glucocorticoïdes
La résistance aux glucocorticoïdes est une affection rare caractérisée par une résistance aux corticoïdes partielle ou généralisée des tissus cibles. La résistance aux glucocorticoïdes entraîne des augmentations compensatoires de l’hormone adrénocorticotrope circulante, qui aboutissent à la production accrue de corticostéroïdes avec une activité androgénique et/ou de minéralocorticoïdes, et une élimination élevée de cortisol libre dans les urines .
Anomalie du développement des ovaires
Les gènes de la détermination masculine peuvent être par leur présence à l’origine d’une dysgénésie gonadique et d’une virilisation d’un fœtus 46,XX : il s’agit de la translocation du gène SRY et de la duplication du gène SOX 9. La présence de gène SRY (localisé sur le chromosome Y) par translocation sur le chromosome X est à l’origine d’une virilisation d’un fœtus 46,XX .
Tumeur surrénalienne fœtale
D’anciennes observations font état de tumeur surrénalienne fœtale ou de syndrome de Cushing à début anténatal pouvant être la cause de 46,XX DSD .
Origine maternelle
Toutes les tumeurs d’origines maternelles susceptibles de sécréter des androgènes peuvent être responsables d’un DSD, plus particulièrement les tumeurs ovariennes ou surrénaliennes. Il existe par ailleurs de nombreuses thérapeutiques hormonales contenant des androgènes ou certains progestatifs qui sont potentiellement virilisants. La période critique pour l’effet tératogène se situe entre 6 et 14 SA. Après le troisième mois, l’exposition in utero aux androgènes exogènes n’entrainera pas de virilisation, mais au plus une hypertrophie clitoridienne.
46,XY ou insuffisance de virilisation d’un fœtus 46,XY
Anomalies de la détermination testiculaire
Dysgénésies gonadiques
La dysgénésie gonadique partielle à 46,XY correspond à un développement anormal des gonades se traduisant par un morphotype génital variable. Elle est associée à des anomalies fonctionnelles à la fois des cellules de Leydig et de Sertoli pouvant être dues à des délétions ou des mutations ponctuelles du gène SRY ou à des duplications. Selon la mutation en cause, une insuffisance surrénalienne ou une atteinte rénale peuvent être présentes. Des gonadoblastomes ou des tumeurs à cellules germinales invasives surviennent dans 20 à 30% des cas .
La dysgénésie gonadique peut être également complète, et se traduit par la présence d’organes génitaux féminins externes et internes malgré le caryotype masculin 46,XY .
Anomalies de la synthèse de la testostérone
Anomalie du récepteur à la LH
Les anomalies du récepteur à la LH sont responsables d’une aplasie des cellules de Leydig. Ce déficit peut être complet, le phénotype est féminin ou partiel, responsable d’un défaut de virilisation .
Défaut d’action de la testostérone
Des anomalies du gène produisant de la testostérone résistante à la LH ont été décrites, et sont également responsables d’une aplasie des cellules de Leydig. Il existe des déficits complet ou partiel, avec un phénotype variable. Sur le plan hormonal, cela se traduit par une testostérone basse associée à une LH et FSH hautes .
Persistance des canaux de Müller
Le syndrome de persistance des canaux de Müller est une forme rare d’anomalie du développement sexuel qui se manifeste par la persistance de dérivés müllériens, un utérus et/ou des trompes. Les OGE sont normalement virilisés avec une ectopie testiculaire. Le syndrome de persistance des canaux de Müller est dû à une mutation soit au niveau du gène codant pour l’hormone Anti-Müllerienne (AMH), soit au niveau du gène codant pour son récepteur .
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Principales étiologies
1. Les 46XX DSD ou masculinisation des organes génitaux externes (OGE) d’un fœtus 46XX
1.1. Origine fœtale
1.1.1. Le déficit en 21 hydroxylase
1.1.2. Autres déficits enzymatiques de la stéroïdogénèse
1.1.3. Déficit en aromatase placentaire
1.1.4. Résistance aux glucocorticoïdes
1.1.5. Anomalie du développement des ovaires
1.1.6. Tumeur surrénalienne fœtale
1.2. Origine maternelle
2. 46XY ou insuffisance de virilisation d’un fœtus 46 XY
2.1. Anomalies de la détermination testiculaire
2.1.1. Dysgénésies gonadiques
2.2. Anomalies de la synthèse de la testostérone
2.2.1. Anomalie du récepteur à la LH
2.2.2. Défaut d’action de la testostérone
2.2.3. Persistance des canaux de Müller
2.3. Anomalies de la synthèse ou d’action des androgènes
2.3.1. Déficit en 5α-réductase
2.3.2. Anomalie des récepteurs aux androgènes
3. Ovotestis 46XX ou 46XY
4. DSD avec anomalie du nombre de chromosomes sexuels
4.1. Syndrome de Klinefelter
4.2. Syndrome de Turner
4.3. Autres
5. Idiopathiques
II. Enjeux psychiques dans les anomalies du développement sexuel
1. L’enfant imaginaire
2. Naissance d’un enfant intersexué
3. Le développement psycho-sexuel
III. Recommandations actuelles
1. Ce qui doit faire suspecter un DSD
2. Annoncer la malformation
3. Procéder à une anamnèse
4. Procéder à un examen descriptif
5. Contacter un centre multidisciplinaire
6. Surseoir à la déclaration du sexe
6.1. Obligations légales
6.2. Aspects juridiques particuliers des DSD
8. Choisir le sexe
9. Le soutien psychologique
IV. Pratiques actuelles et problématique
1. Hypothèse principale
2. Hypothèses secondaires
3. Objectif de l’étude
MATERIEL ET METHODE
I. Caractéristiques de l’étude
1. Type d’étude
2. Taux de participation
3. Bases de données et logiciels
II. Questionnaire
RESULTATS
I. Description sur l’échantillon
II. La prise en charge d’un DSD par les professionnels de périnatalité
Concernant le moment opportun pour réaliser un examen des organes génitaux
Concernant la première personne à qui la sage-femme demande conseil face à une anomalie des organes génitaux
Concernant les explications données aux parents devant une anomalie du développement sexuel découverte à la naissance
Concernant la durée nécessaire à la détermination du sexe selon les professionnels
Concernant la déclaration de naissance
Concernant l’évaluation du degré d’urgence pour la prise en charge d’un DSD
Concernant l’élément le plus important pour l’assignement du sexe selon les professionnels de la périnatalité
Concernant leur réponse sur l’orientation sexuelle future de l’enfant
Concernant leur avis sur la fertilité future de l’enfant
Concernant les parents et l’information donnée à leur entourage
Concernant le soutien psychologique proposé aux parents
DISCUSSION
CONCLUSION
