Le contrôle physiologique de la douleur

Physiologie de la nociception

Le terme « nociception » désigne le processus sensoriel secondaire à un stimulus, dont l’intensité vise à sauvegarder l’intégrité de l’organisme. Il agit comme un système d’alarme. Après un stimulus douloureux ou une lésion tissulaire, un message nerveux est émis par des récepteurs périphériques, les nocicepteurs. Il est véhiculé par des fibres nerveuses qui lui permettent d’atteindre l’étage médullaire. A chaque niveau, il existe des systèmes de modulation complexe permettant une inhibition ou une excitation de l’information (3). Le message remonte ensuite la moelle épinière pour atteindre le tronc cérébral, l’hypothalamus, le thalamus, le système limbique et le cortex cérébral. Ces différents systèmes vont permettre d’analyser le message douloureux pour apporter une réponse physiologique et comportementale adaptée, comme les réactions d’évitement par exemple.

Au niveau périphérique

Les nocicepteurs, points de départ du message douloureux, sont des terminaisons libres de fibres nerveuses sensitives. Ces fibres ne sont pas uniquement destinées à la nociception. Les nocicepteurs sont activés par différents types de stimulation (thermique, chimique, électrique ou mécanique). Ils sont dits « polymodaux ». Ils sont très sensibles aux phénomènes de sensibilisation qui apparaissent après répétition d’un stimulus nociceptif et qui se caractérisent par la diminution de leur seuil d’activation et par l’augmentation de leurs réponses à un même stimulus. Au niveau de la peau, ils sont répartis de façon relativement homogène, ce qui permet une localisation précise de la douleur. Ce n’est pas forcément le cas au 21 niveau des autres tissus, plus profonds. Ceci explique la difficulté à localiser certaines douleurs viscérales. Les nocicepteurs peuvent être activés directement par les stimulations mécaniques, chimiques ou thermiques, mais également par le biais de médiateurs chimiques (4). Les lésions inflammatoires, traumatiques ou ischémiques entrainent en effet la libération de substances algogènes qui stimulent les nocicepteurs ou augmentent leur sensibilité à d’autres stimuli. La principale substance algogène de l’organisme est la bradykinine. On retrouve aussi les ions K+, H+, l’oxyde nitrique, l’histamine, la sérotonine… Les prostaglandines et les leucotriènes vont eux, plutôt sensibiliser les nocicepteurs aux autres substances algogènes, entraînant donc une cascade de réactions auto-entretenues. Le message douloureux est conduit par un ensemble de fibres de petits diamètres appelées fibres nociceptives – les fibres Aδ sont myélinisées et à conduction lente. Elles transmettent les informations mécaniques et thermiques et sont spécifiques des douleurs aiguës et épicritiques, c’est-à-dire bien localisées. – Les fibres C ont un diamètre inférieur aux fibres Aδ, sont amyélinisées, et à conduction très lente. Elles transmettent les douleurs diffuses, à type de brûlure ou certaines douleurs d’origine cancéreuse par exemple.

Objectifs

L’évaluation de la douleur permet de mettre en place une stratégie thérapeutique adéquate. Une douleur nociceptive, résultant d’une lésion tissulaire (suite d’opération, brûlure…) ne se traite pas de la même manière qu’une douleur neurogène, liée à une lésion du système nerveux (zona, section d’un nerf…). Ces mêmes douleurs peuvent être aiguës (rage de dent, colique néphrétique…) ou chroniques (arthrose, fibromyalgie…). Toutes ces douleurs peuvent aussi être d’intensité variable, de légère à insupportable. Il existe aussi des douleurs dites psychogènes, sans origine lésionnelle apparente et certainement liées à l’état psychologique du patient. Les douleurs liées aux cancers occupent une place à part car elles peuvent présenter toutes ces caractéristiques, et parfois en même temps. Ces différents types de douleurs nécessitent des prises en charge différentes. Il conviendra donc de les caractériser le plus précisément possible pour mettre en place un traitement adapté (7–9). 26 L’évaluation de la douleur permet d’identifier les patients douloureux car tous n’expriment pas leurs douleurs et ce n’est pas parce qu’un patient ne se plaint pas qu’il ne souffre pas (Tableau I). Le patient se sent ainsi reconnu et l’évaluation lui permet d’apprendre à exprimer sa douleur, en utilisant les méthodes d’évaluation par exemple. Elle permet de faciliter la communication entre le patient et les soignants L’utilisation des méthodes d’évaluations de la douleur permet aussi d’en conserver les résultats dans le dossier de soin du patient. Elle facilite la prise de décision concernant la stratégie thérapeutique à adopter et permet un meilleur suivi de l’efficacité du traitement. Cette évaluation doit avoir lieu en milieu hospitalier et à chaque consultation externe. Elle est généralement faite par les médecins, qui ont reçu la formation adéquate.

Cependant, tout professionnel de santé (infirmier, pharmacien, kinésithérapeute…) peut avoir un rôle à jouer (9), notamment en alertant le médecin s’il a connaissance de douleurs non prises en charge ou mal soulagées chez un patient. L’évaluation de la douleur doit être le fruit d’un travail d’équipe pluridisciplinaire.

Pour éviter cela, il est nécessaire de faire preuve d’empathie, d’être disponible et à l’écoute (10). Certains patients expriment leurs douleurs spontanément, d’autres les masquent pour divers motifs. Il convient donc d’installer une relation de confiance avec le patient. Cela prend du temps. D’ailleurs, une seule consultation n’est souvent pas suffisante. Cela passe par un entretien sur les symptômes éprouvés et leur impact psychosocial et comportemental, un examen clinique mais aussi par la capacité à repérer les signes d’inconfort (grimaces, fatigue, agitation…). Toute douleur exprimée doit être prise en compte même sans origine lésionnelle évidente. Une approche empathique permet au patient d’exprimer son vécu et sa souffrance et permet au professionnel de santé de le rassurer. En effet, la douleur étant un phénomène subjectif, c’est le patient qui est le mieux placé pour en parler. Il faut aussi savoir expliquer que les causes de la douleur sont souvent multifactorielles et complexes.

En pratique Une bonne évaluation de la douleur d’un patient, atteint de cancer ou non, débute par une évaluation somatique, c’est-à-dire un bilan étiologique. L’évaluation somatique repose sur un entretien avec le patient, un examen clinique auscultation, palpation…) et un examen biologique (marqueurs tumoraux, imagerie…) en fonction de la pathologie. Ces examens permettent de déterminer le ou les mécanismes de la/les douleur(s) du patient et d’en apprécier le retentissement fonctionnel et sur la qualité de vie. L’évaluation de la douleur doit en plus être complétée d’une évaluation du contexte psycho-social du patient (9,10). Des examens complémentaires d’autres spécialistes peuvent être nécessaires. Une prise en charge pluridisciplinaire trouve tout son sens dans une bonne évaluation d’un syndrome douloureux. Elle témoigne de l’importance de la notion de réseau de soin.

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Table des matières

Liste des abréviations
Tableaux, figures et annexes
Introduction
1.Physiologie de la nociception
1.1. Au niveau périphérique
1.2. Au niveau médullaire
1.3. Au niveau central
1.4. Le contrôle physiologique de la douleur
1.5. Une multiplicité de systèmes complexes
2.L’évaluation de la douleur
2.1. Objectifs
2.2. Relation avec le patient
2.3. En pratique
2.4. Evaluation somatique
2.5. Evaluation psychosociale
2.5.1. La composante affective et émotionnelle
2.5.2. La composante cognitive
2.5.3. La composante comportementale
2.6. Objectifs à atteindre
2.7. Outils d’évaluation
2.7.1. Outils d’évaluations unidimensionnels
2.7.2. Outils d’évaluations multidimensionnels
3.Prise en charge de la douleur
3.1. Prise en charge des douleurs nociceptives
3.1.1. Palier 1 les antalgiques non opioïdes
3.1.2. Palier 2 et 3 Les antalgiques opioïdes
3.1.3. Un cas particulier la neurostimulation électrique transcutanée
3.2. Prise en charge des douleurs neurogènes ou neuropathiques
3.2.1. Traitements par voie générale
3.2.2. Les anesthésiques locaux
3.3. L’accès douloureux paroxystique
3.3.1. Caractéristiques des ADP
3.3.2. Le fentanyl transmuqueux
3.3.3. Les différentes formes galéniques de fentanyl transmuqueux
3.3.4. Effets indésirables et interactions médicamenteuses
3.3.5. Généralités et règles de bon usage et de prescription du fentanyl transmuqueux.
3.4. La douleur induite par les soins
3.4.1. Prise en charge des douleurs induites par les soins
3.4.2. Le MEOPA
3.5. Les traitements co-antalgiques
3.6. Les douleurs cancéreuses rebelles
4.Médecines alternatives et complémentaires
4.1. L’hypnose
4.2. La relaxation
4.3. L’acupuncture
4.4. L’ostéopathie
4.5. La mésothérapie
4.6. Conclusion
5.Enquête Evaluation de la prise en charge des douleurs d’origine cancéreuse par les médecins généralistes
5.1. Objectifs
5.2. Matériel et méthodes
5.3. Résultats
5.4. Discussion
5.5.1. Prise en charge de la douleur
5.5.2. Mode d’évaluation de la douleur
5.5.3. Quand faire l’évaluation de la douleur ?
5.5.4. Traitement des douleurs modérées à intenses
5.5.5. Traitement des douleurs neurogènes
5.5.6. Contrôle des douleurs cancéreuses
5.5.7. Formation à la prise en charge de la douleur
5.5.8. Concernant la prescription d’antalgiques de niveau 3
5.5.9. Gestion des effets secondaires et de la douleur induite par les soins
5.5.10. Utilisation des formes transdermiques, transmuqueuses, neurostimulation
5.5.11. Traitement des douleurs induites pendant les soins
5.5.12. Concernant les médecines complémentaires
5.5.13. Attente des médecins vis à vis du pharmacien
5.5.14. Limites méthodologiques
5.5.15. Conclusion
6.Rôle du pharmacien Entre expertise médicamenteuse et éducation thérapeutique du patient
6.1. Le pharmacien, spécialiste du médicament
6.1.1. Gestion du traitement
6.1.2. Gestion des effets indésirables
6.1.3. Respect du bon usage du médicament
6.1.4. Règles hygiéno-diététiques
6.1.5 Orientation du patient
6.2. Aide à l’évaluation de la douleur
6.3. Adhésion thérapeutique du patient
6.3.1. Définition
6.3.2. Causes d’une mauvaise observance
6.3.3. Rôle du pharmacien
6.4. Education thérapeutique du patient cancéreux atteint de douleurs
6.4.1. Définitions
6.4.2. L’éducation thérapeutique du patient douloureux en oncologie
6.4.3. Place du pharmacien d’officine dans l’éducation thérapeutique du patient douloureux
6.4.4. L’éducation thérapeutique des patients douloureux en pratique
6.5. Place du pharmacien dans le réseau de soin
6.5.1. Évolution du métier de pharmacien d’officine
6.5.2. Place dans le parcours de soin
6.5.3. Loi HPST les nouvelles missions du pharmacien
6.5.4. Limites à l’évolution de la profession
Conclusion
Bibliographie