Le contenu de la loge parotidienne

Embryologie

D’origine ectopique, la parotide s’individualise vers les 5-6 ème semaines de développement intra-utérin, après rupture de la membrane pharyngée sur le versant ectodermique de la cavité buccale. Les canalicules salivaires apparaissent vers la 12ème semaine, entourés de cellules myoépithéliales qui contractent acini et canalicules au moment de la sécrétionsalivaire. Les acini s’individualisent vers la 28ème semaine de développement. Les cellules myoépithéliales jouent un rôle primordial dans la genèse des différentes variétés de tumeurs salivaires : adénome monomorphe, pléomorphe et carcinome adénoïde kystique. L’encapsulation de la parotide est tardive, en règle vers le 3ème mois de vie intra-utérine.

Anatomie

La parotide est la plus volumineuse des glandes salivaires (30 grammes environ), elle est contenue dans la loge parotidienne qui est ostéo-musculoaponévrotique, située entre la mandibule en avant et le muscle sterno-cléidomastoïdien en arrière. Cette loge parotidienne est constituée autour du couple parotide-nerf facial(VII). Ce dernier traverse la parotide et sa blessure reste, pendant l’intervention, une hantise pour le chirurgien. La loge contient aussi de nombreux éléments vasculo-nerveux.

La loge parotidienne

Elle est située dans la partie latérale et haute du cou. Elle appartient aux espaces profonds intermédiaires de la face. Elle est limitée par :
➤ en avant : la branche montante de la mandibule, le bord postérieur du muscle ptérygoïdien médial et le ligament stylo-mandibulaire. Ces structures séparent la loge de la fosse infra temporale.

➤ en arrière : la région rétro-stylienne de laquelle elle est séparée par le diaphragme stylien que forment l’apophyse styloïde et les muscles styliens.
➤ en haut et en avant, la loge est ouverte sur la fosse infra-temporale entre le processus styloïde en dedans et le condyle mandibulaire en dehors.
➤ en bas : la loge est limitée par la bandelette mandibulaire qui unit l’angle de la mandibule au muscle sterno-cléido-mastoïdien et au ligament stylomandibulaire.
➤ en dedans : la loge parotidienne est en rapport avec la région pré stylienne qui correspond à l’espace para pharyngé.
➤ en dehors : la face cutanée, c’est la face importante en clinique et en chirurgie puisqu’elle est visible et déformable, et c’est la voie d’abord chirurgicale [11].

Le contenu de la loge parotidienne

La glande parotide 

La parotide est la plus volumineuse des glandes salivaires, de couleur jaunâtre, légèrement lobulée, recouverte par une capsule très mince. De forme prismatique, elle occupe la quasi-totalité de la loge parotidienne ; elle comporte trois faces (antérieure, postérieure et externe), trois bords (antérieur, postérieur et interne), et deux extrémités (supérieure et inférieure). En outre, la glande présente un prolongement antérieur en dehors et en avant du muscle masséter qui se prolonge par le canal parotidien, le canal de STENON. Ce canal sort de la région parotidienne pour gagner la région génienne dans un dédoublement du fascia du masséter à travers le muscle buccinateur et s’abouche dans la cavité buccale au niveau du collet de la 2ème prémolaire supérieure. En arrière et superficiellement, la glande parotide se prolonge sous le méat acoustique externe en recouvrant le muscle sterno-cléido mastoïdien. Plus profondément, un prolongement postérieur peut exister entre le ligament stylohyoïdien et le muscle digastrique.

Le nerf facial

C’est l’élément capital de la région du fait de son importance fonctionnelle. Il émerge de la base du crâne par le trou stylo-mastoïdien. Le tronc extra-crânien du nerf a d’abord un court trajet rétro-stylien puis il pénètre dans la loge à la partie haute du rideau stylien, au niveau du triangle stylo-digastrique. Dans la loge, il a d’abord un court trajet rétro-glandulaire qui représente la portion où on le découvre chirurgicalement. Il forme la bissectrice de l’angle masto-tympanal puis il s’enfonce dans le parenchyme glandulaire. Si à l’entrée de la loge, le nerf facial est un élément profond par son trajet très oblique en avant et en dehors il se superficialise vite dans la glande en se divisant à la face externe de la veine jugulaire externe en deux branches :

-branche temporo-faciale : presque horizontale, vers le col du condyle. Elle innerve les muscles peauciers situés au-dessus de l’orifice buccal. Cette branche s’anastomose avec le nerf auriculo-temporal avant de donner des rameaux temporaux, frontaux, palpébraux, sous-orbitaires et buccaux supérieurs.
– branche cervico-faciale : presque verticale vers le gonion. Elle est destinée aux muscles peauciers de la face et du cou situés au-dessous de l’orifice buccal.

Le nerf auriculo-temporal

C’est une branche du nerf mandibulaire. Il pénètre dans la loge par la boutonnière rétro-condylienne de JUVARA, croise la face profonde du pédicule temporal superficiel avant de remonter dans la région pré-tragienne. C’est le nerf sécrétoire de la parotide, sa section est responsable dans les suites opératoires du syndrome de Lucie FREY par sa régénération aberrante vers les glandes sudoripares.

La branche auriculaire du plexus cervical superficiel 

Elle assure l’innervation sensitive du revêtement cutané de la région parotidoauriculaire. Elle remonte sur la face externe du muscle sterno-cléido mastoïdien et se divise en deux rameaux :
➤ rameau antérieur à destinée parotidienne ;
➤ rameau postérieur à destinée auriculaire dont la conservation prévient l’anesthésie post-opératoire du pavillon de l’oreille.

Le plexus veineux parotidien
Il est constitué par 4 veines afférentes qui sont :
– la veine maxillaire ;
– la veine temporale superficielle ;
– la veine auriculaire postérieure ;
– la veine occipitale.
Il accompagne le nerf facial dans sa traversée de la glande parotide. Deux veines efférentes quittent ce plexus, la veine jugulaire externe et la veine rétro mandibulaire. Cette dernière est oblique en bas et en avant pour rejoindre soit la veine faciale, soit le tronc veineux thyro-linguo-facial [11].

L’artère carotide externe

Le plan artériel est le plus profond, l’artère carotide externe pénètre dans la loge entre le muscle stylo-hyoïdien et le ligament du même nom. Elle creuse une gouttière à la face interne de la glande pour pénétrer ensuite dans l’épaisseur du lobe profond où elle adhère à la glande. Elle donne à ce niveau l’artère auriculaire postérieure. Elle se termine en bifurquant à la partie supérieure de la glande en artère temporale superficielle et artère maxillaire interne.

Les lymphatiques

Le système lymphatique parotidien est constitué d’un groupe extra glandulaire et d’un groupe intra glandulaire [16]. Les ganglions lymphatiques de la région parotidienne sont constitués :
● d’un ganglion sus-aponévrotique situé devant le tragus ;
● de deux groupes de ganglions lymphatiques sous-aponévrotiques situés à la face superficielle de la glande parotide :
➤un groupe antérieur pré́-auriculaire ;
➤un groupe inférieur infra-auriculaire ;
Les ganglions profonds intra-glandulaires suivent l’artère carotide externe, la veine jugulaire externe, et les vaisseaux. Les ganglions lymphatiques de la région parotidienne drainent les lymphatiques provenant du cuir chevelu, de la région temporale, de la région frontale, des paupières et de la racine du nez, de l’oreille externe, de l’oreille moyenne, de la muqueuse de la cavité́ nasale et de la glande parotide [16,32]. En général, l’étude des aires ganglionnaires cervico-faciales repose sur une classification anatomique en 6 niveaux (sites) établie par l’American Head and Neck Society (AHNS), en collaboration avec le Comité́́ Américain de Chirurgie et Cancérologie ORL, de l’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (2002) [19,65] (Figure 5) .

Physiologie de la salivation

Les glandes salivaires sécrètent 1 à 2litres de salive par jour. Elle est composée d’eau, d’électrolytes, d’enzymes et de protéines. Elle est hypotonique avec un pH avoisinant 6 dans la sécrétion de repos. Quand la glande salivaire est stimulée, la salive devient isotonique, sa concentration en bicarbonate augmente et l’élévation du pH qui en résulte (7-8) rend son action plus optimale. La salive contient de la mucine, de l’amylase salivaire et également la lipase linguale. La sécrétion salivaire de la parotide se déverse dans la bouche par le conduit parotidien. Les parotides sont des glandes séreuses avec des acini produisant une salive sans mucus. L’innervation parasympathique à transmission cholinergique entraine une vasodilatation artérielle locale et une abondante sécrétion salivaire aqueuse. L’innervation sympathique adrénergique n’a sur la parotide qu’une action de vasoconstriction.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : RAPPELS
1. Embryologie
2. Anatomie
2.1. La loge parotidienne
2.2. Le contenu de la loge parotidienne
2.2.1. La glande parotide
2.2.2. Le nerf facial
2.2.3. Le nerf auriculo-temporal
2.2.4. La branche auriculaire du plexus cervical superficiel
2.2.5. Le plexus veineux parotidien
2.2.6. L’artère carotide externe
2.2.7. Les lymphatiques
3. Physiologie de la salivation
4. Histologie
5. Fréquence
6. Facteurs de risques des cancers de la parotide
7. Diagnostic
7.1. Diagnostic positif
7.1.1. Les circonstances de découverte
7.1.2. L’interrogatoire
7.1.3. L’examen clinique
7.1.4. Les examens complémentaires
7.1.5. L’anatomie pathologique
7.2.Diagnostic différentiel
7.3. Diagnostic d’extension
8. Traitement
8.1. Buts
8.2. Moyens et méthodes
8.2.1. Moyens chirurgicaux
8.2.2. Moyens médicamenteux
8.2.3. Moyens physiques
8.3. Indications
9. Evolution- pronostic
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ÉTUDE
1. Cadre d’étude
2. Matériels et méthodes
2.1. Type et durée d’étude
2.2. Critères d’inclusion et de non inclusion
2.3. Sources de collectes, analyses et données étudiées
3. Résultats
3.1. Données épidémiologiques
3.1.1. Age
3.1.2. Sexe
3.1.3. Antécédents
3.1.4. Délai de consultation
3.2. Données cliniques
3.2.1. Circonstances de découverte
3.2.2. Examen clinique
3.3. Données paracliniques
3.3.1. Imagerie médicale
3.3.2. Anatomie pathologique
3.3.3. Classification TNM
3.3.4. Stade tumoral
3.4. Données thérapeutiques
3.4.1. Traitement chirurgical
3.4.2. Traitement non chirurgical
3.5. Données évolutives
4. DISCUSSION
4.1. Aspects épidémiologiques
4.1.1. Incidence
4.1.2. Age
4.1.3. Sexe
4.1.4. Délai de consultation
4.2. Aspects cliniques
4.3. Aspects paracliniques
4.3.1. Imagerie médicale
4.3.2. Anatomie pathologique
4.4. Classification TNM
4.5. Aspects thérapeutiques
4.6. Aspects évolutifs
4.7. Facteurs pronostiques
4.8. Survie
CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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