Soutenance mémoire
La croissance régulière et importante des dépenses de fonctionnement des hôpitaux publics et privés a mis au premier plan, ces dernières années, la question du financement de ces institutions et corrélativement le souci d’améliorer leur gestion. Face au double problème du financement et de la gestion, les politiques sanitaires évoluent dans beaucoup de pays vers une rationalisation des dépenses de santé et dans le sens stratégique d’une meilleure prestation à moindre coût .
LE CONCEPT GENERAL DE L’HOPITAL/ENTREPRISE
L’HOPITAL PUBLIC INSTITUTION SINGULIERE DANS LE CHAMP ECONOMIQUE ET SOCIAL
L’hôpital public est une institution singulière dans le champ économique et social : en effet, il est doté d’une autonomie juridique et financière suffisante qui lui permet d’opérer sur le marché concurrentiel des services de santé. Toutefois, il est soumis à une tutelle qui décide de l’allocation de ses ressources et de ses règles de gestion interne. Cette tutelle assurée par le Ministère chargé de la Santé justifie la catégorie d’institution administrative dans laquelle il se trouve.
Système de santé et système hospitalier
Système de santé
Un système de santé se compose en général d’un secteur public, d’un secteur privé (à but lucratif ou non) et d’un secteur traditionnel beaucoup plus dominant dans les pays en voie de développement que dans les pays nantis . En fait, cette organisation tente une approche appropriée aux problèmes de santé qui demandent pour chaque groupe de population une accessibilité adéquate. Pour disposer d’un système de santé efficace, il faut avoir des données relatives à la connaissance de la population, à la compréhension des communautés dans leurs façons de voir la maladie, à l’identification des obstacles culturels et socioéconomiques. D’après Kleinman, le niveau local est organisé de façon différente .
On y distingue en effet :
– un secteur populaire basé sur l’individu, la famille et la communauté ;
– un secteur professionnel constitué par le secteur sanitaire public et le secteur privé ;
– un secteur traditionnel.
Selon le milieu local, le secteur professionnel et le secteur traditionnel peuvent se chevaucher ou non.
Système hospitalier
Le système hospitalier public ou privé est organisé . Les produits du système hospitalier, diagnostics, traitements, conduisent à des changements dans les états de santé. Mais compte tenu des contraintes de ressources, l’utilisation des moyens limités demande à être « optimisée » en recherchant la plus grande efficacité possible.
i) La demande de soins
La demande de soins peut s’exprimer d’une manière illimitée, du moins sur le plan micro-économique. Elle peut concerner les actes préventifs, les actes curatifs ou les actes d’analyse et d’investigation.
ii) L’offre
L’offre de services est censée répondre à toutes les demandes. Malheureusement, l’hôpital n’a pas la maîtrise de son offre. En effet, la capacité de production est réglementée par l’autorité publique qui arrête le nombre et la nature des lits, la liste des équipements lourds autorisés, qui nomme le corps médical permanent et contingente le personnel non médical. La tutelle ne définit pas directement l’offre de services mais détermine les facteurs de production : capital (lits, investissements), travail (emplois médicaux, volume des emplois non médicaux).
iii) Les finances
Dans la majorité des cas, l’hôpital public bénéficie d’un budget de fonctionnement, mais l’annualité casse la logique financière classique et l’autonomie juridique accroît les disparités entre établissements. La pratique financière montre une coupure entre l’exploitation et l’investissement qui renvoie à deux sections budgétaires différentes. En outre, la pratique administrative impose pour les investissements la constitution d’un plan de financement propre.
Cette pratique de financement s’aggrave pour la trésorerie courante puisque l’unicité de la caisse correspond le plus souvent à une double gestion, pour les opérations d’investissement et pour les opérations d’exploitation. Enfin, le résultat d’exploitation n’est pas pour l’hôpital un objectif mais un écart, l’objectif à priori étant l’équilibre. Les déficits sont ajoutés aux charges des années suivantes. Par le jeu des excédents et des déficits, on fausse les principaux agrégats que sont la valeur ajoutée et le résultat brut d’exploitation. Le concept de production, à l’origine de la décomposition de l’activité en plusieurs facteurs explicatifs, n’indique pas à l’hôpital l’activité économique réelle exprimée en valeur, mais la ressource octroyée à l’hôpital en fonction des ressources antérieures corrigées par le dégagement des excédents et déficits. C’est ainsi qu’on ne peut, à moyen et long termes que tourner autour de l’équilibre : le système n’est donc pas dynamique.
Gestion hospitalière publique
Rares sont à l’hôpital les outils véritables de gestion interne, et la gestion prévisionnelle est largement ignorée. Schématiquement, les services offerts sont déterminés à partir du niveau central (c’est-à-dire du Ministère chargé de la Santé), et le suivi des coûts par la comptabilité analytique d’exploitation est calqué sur les enregistrements de la comptabilité générale correspondant aux autorisations tracées au niveau des lignes budgétaires. Dernier point important, la périodicité reste annuelle comme l’ensemble de la procédure financière, ce qui n’est manifestement pas adapté à l’urgence qu’imposent les décisions de gestion correctives.
L’HOPITAL PRIVE VERITABLE ENTREPRISE
L’activité de l’hôpital public relève du système administratif : l’hôpital est chargé par la loi d’une mission de service public. Il préserve la particularité institutionnelle de devoir accueillir tous les malades qui se présentent même si ses crédits de dépenses sont épuisés et même si les malades sont particulièrement coûteux. En revanche, l’activité de l’hôpital privé relève du système de gestion d’entreprise.
Gestion financière des entreprises
La gestion financière des entreprises est globale à plusieurs titres :
• elle est globale quant à la nature des opérations qu’elle régit, qu’il s’agisse du financement de l’exploitation courante ou du financement des investissements ;
• elle est globale quant à l’adéquation des sources de financement et des utilisations auxquelles celles-ci donnent lieu ;
• elle est globale quant à la durée de ces opérations, l’annualité des informations financières n’étant qu’une modalité informative : il faut pratiquer des synthèses périodiques pour connaître l’état des finances de l’entreprise, mais les décisions financières sont nécessairement à moyen et long termes (plan d’investissements, développement de produits, restructurations économiques ou financières).
L’entreprise/hôpital pratique généralement une gestion prévisionnelle qui s’appuie initialement sur une démarche stratégique intégrant l’activité, les investissements, les effectifs et les budgets. La hiérarchisation économique, technique (médicale notamment) et financière (rentabilité, productivité attendue) des projets est systématique ; elle permettrait de sélectionner certains investissements et d’exclure ceux que l’enveloppe budgétaire ou les attentes les concernant ne permettent pas de satisfaire.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : LE CONCEPT GENERAL DE L’HOPITAL/ENTREPRISE
1. L’HOPITAL PUBLIC INSTITUTION SINGULIERE DANS LE CHAMP ECONOMIQUE ET SOCIAL
1.1. Système de santé et système hospitalier
1.1.1. Système de santé
1.1.2. Système hospitalier
1.2. Gestion hospitalière publique
2. L’HOPITAL PRIVE VERITABLE ENTREPRISE
2.1. Gestion financière des entreprises
2.2. Principe de tarification des actes
2.2.1. En soins ambulatoires
2.2.2. En hospitalisation publique
2.2.3. En hospitalisation privée
3. MEDECINE LIBERALE ET HOPITAUX PRIVES
3.1. Médecine libérale
3.2. Hôpitaux privé
4. FILIERES DE SOINS, HOPITAUX PUBLICS, HOPITAUX PRIVES
4.1. Les HMO
4.2. Les RSC
4.3. Limite des filières de soins
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE DE LA GESTION DU CENTRE HOSPITALIER DE REFERENCE PROVINCIAL (CHRP) DE TOAMASINA
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le CHRP de Toamasina
1.1.1. Personnel de l’hôpital
1.1.2. Capacité hospitalière
1.2. La ville de Toamasina
1.2.1. Organisation administrative
1.2.2. Démographie
1.2.3. Form sanitaires
2 METHODOLOGIE
2.1. Méthode d’étude
2.1.1. Objectif méthodologique
2.1.2. Technique
2.2. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Services techniques du CHRP
3.2. Actes réalisés
3.3. Récapitulation
3.4. Système de tarification
3.4.1. Examens de laboratoire
3.4.2. Examens d’échographie
3.4.3. Examens de fibroscopie et ECG
3.4.4. Examens radiologiques
3.4.5. Système pratique en chirurgie
3.4.6. Indicateurs de gestion
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. La méthodologie
1.2. Les résultats de l’étude
1.2.1. L’éventail de services offerts
1.2.2. Les activités d’hospitalisation
1.2.3. Les actes réalisés
1.2.4. La gestion des établissements
2. SUGGESTIONS
2.1. Donner à la population une meilleure information sur le système de santé
2.1.1. Objet
2.1.2. Méthode d’information
2.2. Améliorer la complémentarité hôpitaux publics/hôpitaux privés
2.2.1. Aménagement des relations entre unités de soins
2.2.2. Spécialisation des formations sanitaires
2.2.3. Gestion du système de santé
2.2.4. Réseau de Soins Organisé (RSO)
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
