Soutenance mémoire
L’ACCESSIBILITE AUX SERVICES AU C <EUR DES THEORIES DE LA LOCALISATION DES ACTIVITES ECONOMIQUES ET DES PEUPLEMENTS
Le concept d’accessibilité a la frontière de plusieurs disciplines scientifiques
Les différentes écoles de géographie ont contribue a sa diversité et a construire sa capacité d’explication et de description en particulier sur le concept d’ accessibilité dans son sens de mise a disposition de ressources potentielles. Confrontée a la sante, la geographie sociale [ 1] telle que se dessine la géographie de la sante sera successivement consideree comme une géographie radicale ( étude des inégalités et transformations du monde vers plus de justice, l’accessibilité est alors double aux soins et a la bonne sante) , une géographie phénoménologique (attitudes et perceptions de groupes humains, voir [2] ou [3], l’ accessibilité n’etant qu’une des conditions de l’acces et du recours) mais aussi comme une geographie appliquee utilisee comme aide a la decision (sequence de diagnostic interpretation simulation, l’ accessibilite est alors mesuree evaluee et corrigee). Elle utilise des methodes et fait reference a des modeles. Elle est alors un outil des politiques d’amenagement dans la mesure ou l’ objectif a atteindre est la reduction des inegalites d’acces aux ressources sanitaires pour servir en fin de compte la reduction des inegalites de sante (populations).
En tant que geographie humaine elle cotoie et interagit avec d’autres champs et disciplines scientifiques. Les differentes notions empruntees et les fai;:ons d’objectiver le raisonnement scientifique peuvent done etre issues de nombreuses autres disciplines (economie, sociologie, statistique, ecologie .. ) dans un souci de meilleure description qualifiee et quantifiee. C’est particulierement le cas sur le sujet de l’accessibilite aux soins dans la mesure ou cette notion touche aussi a l’ accessibilite sociale, financiere aux ressources sanitaires tout autant que geographique. Elle emprunte a la sociologie et aux theories sociales telles que le positivisme (auquel toute idee de mesure pourrait se reporter) ou a la theorie des conflits et au structuralisme fonctionnel ([ 4] citant Comte et Durckheim). Cette theorie qui etudie les facteurs structuraux et fonctionnels des societes telles que les normes et valeurs est particulierement appropriee quand on y etudie !’apparition de problemes, la maladie en etant un exemple.
Dans ces theories le comportement humain individuel est considere comme influence par les faits sociaux, il est done possible de le modifier en agissant sur le groupe en particulier pour la modification des comportements a risque ou !’orientation vers une offre de soins. L’etude de l’accessibilite aboutit aussi a l’etablissement de normes sur une offre. Cela laisse une option interessante pour la recherche sur l’etablissement d’une offre accessible grace a l’etude des groupes sociaux et de leur caracteristiques et comportements spatiaux. L’echelle de localisation des groupes humains apparalt done essentielle dans l’etude de l’ accessibilite et de !’utilisation des ressources. Concernant !’usage des ressources sanitaires (modeles d’utilisation qui completent le regard sur accessibilite et acces aux soins), [ 4] fait reference au role fondamental des approches structuralistes et cite Andersen et Adey. Le modele de recours d’ Andersen et Adey coni;:u pour l’etude de l’accessibilite des soins peut etre affilie au modele anterieur d’Andersen et Newman qui decrit des facteurs d’utilisation d’un service sanitaire (cite par [5]). Les facteurs y sont groupes en trois categories : facteurs predisposants, facteurs de capacite, facteurs declenchant. – facteurs predisposants (variables demographiques : age, sexe, statut marital, morbidites passees;
indicateurs de la structure sociale : race, niveau d’education, occupation, ethnie, mobilite residentielle, taille de la famille ; indicateurs de valeurs et croyances : sante et perception des maladies, attitudes face au risque maladie, connaissance des maladies et de leur impact), – facteurs de capacite (indicateurs familiaux : revenu, assurances, source reguliere de soins, acces aux sources; indicateurs communautaires : densite et disponibilite des ressources sanitaires dans le lieu de vie, prix des services, region geographique, habitat rural versus urbain), – facteurs declenchant (besoins face a la maladie exprimes par le niveau per~u de besoins , consequences attendues de la maladie, symptomes, diagnostic effectue par l’individu, etat general concomitant ou niveau de besoin evalue ou mesure par un tiers, symptomes et diagnostic etabli par les experts).
Parmi ces facteurs des recours certains traitent directement de la notion d’ accessibilite aux ressources en fonction de variables geographique sur le demandeur ou l’offreur de soins. Les modeles de recours purement geographiques cites par [5] sont representes par celui de Meade qui incorpore la notion de distance entre offre et demande selon des fac,:ons differentes de la mesurer : distance geometrique, distance longueur des trajets-routes (ponderable par un facteur qualite de la route), distance temps ( facteur de mobilite des patients selon les moyens de transports varies voir aussi [6] [7]), distance per~ue, distance socioculturelle non directement geographique (ecart de croyance entre offreur et demandeur), distance economique (cofits, prix a payer). Faire la geographie de l’accessibilite pourrait consister a etablir la geographie de tous les facteurs d’accessibilite ou d’utilisation (acces) aux soins.
Une application des concepts dans une approche economique et liberale aux USA Jill Eden [8] clans sa revue de !’utilisation de cette notion et son etude sur la mesure de l’acces aux soins clans les differentes enquetes de population fournit une premiere approche sur ! ‘utilisation des concepts aux USA. On y attribue alors un soin particulier a la verification de I’egalite de l’acces aux soins, et a la mise en evidence de facteurs de disparite telles que les difficultes de paiement des soins, le caractere de l’assurance sante utilisee, l’utilisation de services caritatifs (cornme ultime solution a un probleme d’acces). On est alors dans un systeme de sante base sur le marche ou tout individu (au dessus du seuil de pauvrete) considere cornme hottw aeconomicus doit acheter ses soins pour se soigner. Traditionnellement les services de sante etaient aux USA des biens economiques classiques prives qu’on devait acheter selon la loi de l’offre et de la demande (Fees for service).
L’introduction des systemes de gestion forfaitaire (HMO Health maintenance organisation) montre que des contrats prives obtenus a priori s’y substituent progressivement. L’accessibilite n’est plus alors un concept decouvert lors d’un episode de maladie mais determine a l’avance par le type de contrat et les droits qui lui sont inherents. On a alors !’obligation de souscrire un contrat d’assurance qui donne droit a l’utilisation d’un certain nombre de services en des lieux definis (reseaux coordonnes) qui constituent une vision des services couplees a l’economie de !’assurance et des contrats (homo contractus). Dans ce cadre l’accessibilite est alors d’abord l’accessibilite a ces contrats (capacite de payer, eligibilite), avant d’etre un probleme d’accessibilite geographique au reseau de services offert par ce contrat qui est en general limite clans l’espace (limites legales du contrat, rationnement). Eden [8] passe ensuite en revue les evaluations de Medicare qui prennent en compte des caracteristiques perc,:ues de l’accessibilite et de l’acces aux soins : la qualite du systeme apres !’ utilisation de ce type de contrat, les problemes de prise de rendezvous (delais files d’attentes .. ), les barrieres d’acces, les besoins non assouvis et les consequences associees, enfin les conditions de soins pour des maladies chroniques a multiples recours.
On voit la qu’on aborde des problemes d’accessibilite a des soins consideres par leur qualite. L’evaluation tente de degager des raisons des echecs et de l’insatisfaction des patients (enrollees) (voir aussi [9] [10] [11]). Le vocabulaire yest celui de I’assurance. Certaines etudes se demarquent car elles se concentrent sur les problemes d’acces pour les plus demunis des foyers americains ou pour des populations specifiques (indiens americains et afro-americains, Latinos par exemple) consideres cornme des populations cibles plus vulnerables et marginalisees. En Afrique ce peut aussi correspondre a des etudes de demande sur les pauvres [12] [13]. L’ essentiel des questions aborde des difficultes economiques et financieres plus que des questions geographiques de l’accessibilite. A l’oppose de ces systemes liberaux centres sur !’assurance on trouve nos systemes de sante ou l’on considere la sante cornme un bien public. Parler de l’accessibilite c’est done d’abord se situer clans un systeme global de pensee et de gestion du risque maladie.
Des mentions geographiques de l’acces aux soins.
En complement de nos remarques sur Meade [5], nous utiliserons un article de Powell [14] utile pour sa revue recente de l’emploi des notions geographiques d’acces et d’utilisation des services sanitaires et sa revue des citations des auteurs geographes en politique sanitaire, ou en sociologie medicale. Powell aborde !’utilisation d’indicateurs spatiaux clans des articles de r¢ference de ces domaines disciplinaires en comparaison avec une selection d’articles ecrits par des geographes de la sante. A ce titre il montre que peu d’auteurs non geographes font mention d’auteurs geographes de la sante (2% des citations ) ce qui serait une preuve du manque d’interdisciplinarite de certains auteurs vis a vis de ces concepts mais aussi une preuve du manque de force de la geographie clans ce domaine. Malgre tout les mots les plus cites pom traduire des problemes d’acces et d’inegalites sont : region (notion d’echelle d’observation), distance (une variable de mesure) mots eminemment geographiques. Certains articles de sociologie medicale insistent aussi sur la loi « inverse care law » qui rend compte d’inegalites de repartition des ressources sanitaires vis a vis des besoins. Les articles de politique sarutarre font plus souvent reference a la geographie de la sante pour traiter de l’allocation territoriale des ressources budgetaires (RA WP Resource allocation working party voir [15) et [16]) pour retablir l’egalite devant Jes soins.
Les inegalites geographiques d’offre (et done leur accessibilite) et de besoins y sont per9ues comme des heritages historiques du passe bien que de nombreuses mentions soient faites sur la persistance de ces inegalites de traitement apres leur identification. Le type de traitement medical re9u dependrait done aussi du lieu de vie ([14) citant Klein) signant la la nature tres geographique de l’acces aux soins, meme sides facteurs de disparites tels que !’age le sexe et la classe sociale apparaissent plus frequemment cites. Par ailleurs on note la mention aux flux de patients entre regions (flux trans-frontaliers au sens interregion administratives) qui signent une attractivite et une desaffection de certains centres par rapport a d’autres signant la la valeur relative affectee a des lieux differents et la polarisation des territoires de sante. Quand Jes depenses par tete d’habitant (utilisation du systeme) et les ressources sanitaires (capacite du systeme) sont cartographiees aux echelles choisies, Jes auteurs montrent des disparites importantes et orientent leurs conclusions sur la relation problematique entre egalite de ressources et equite d’acces au traitement vis a vis de lamaladie. On doit noter une difference de traitement de la notion d’acces associee au fait de recourir (variable binaire : decision d’aller au centre ou non tres liee a la distance et proche de la vraie accessibilite potentielle) et de la notion d’acces associee a la frequence d’utilisation d’un centre de soins (nombre d’acces dans une periode donnee peu associee a la distance).
Ces variables ne se comporteraient pas identiquement par rapport a la distance entre lieu de vie et lieu de service (l’ accessibilite geographique). Des problemes de specification de la notion de distance apparaissent biaiser Jes conclusions de certaines etudes etablies par des non geographes (l’uWisation de variables d’acces pertinentes en distance-temps n’etant pas si frequente par rapport a la distance geometrique pure), voir aussi [17). Ainsi la variable distance peut se comporter comme une variable a seuil (peu d’effet sur l’acces sous uncertain seuil puis etablissement d’une relation non lineaire a partir de ce seuil, voir aussi (18) ou Haynes cite par Powell). On y montre !’existence d’un seuil de 200 miles quand on doit passer une nuit sur le lieu des soins ce qui correspond a !’utilisation par un habitant de la campagne d’une structure de soin specialisee a la ville et oppose done Jes habitants des villes et des campagnes. Globalement !’auteur insiste sur Jes interactions nombreuses entre Jes variables (age, groupe CSP, revenu et usage des transports, lieu d’habitation et classes sociales le constituant) ce qui peut necessiter dans les recherches sur le deterrninisme de l’acces aux soins !’utilisation des modeles hierarchiques et econometriques sur variables dichotomiques ou discretes pour expliquer les seuils et niveaux de recours (modeles de regression Tobit a seuils de comportements voir [19) et [20]).
|
Table des matières
1 LE CONCEPT D’ ACCESSIBILITE A LA FRONTIERE DE PLUSIEURS DISCIPLINES SCIENTIFIQUES
1.1 UN CONCEPT THEORIQUE ENTRE ECONOMIE, SOCIOLOGIE ET GEOGRAPIDE
1.2 UNE APPLICATION DES CONCEPTS DANS UNE APPROCHE ECONOMIQUE ET LIBERALE AUX USA
1.3 DES MENTIONS GEOGRAPIDQUES DEL’ ACCES AUX SOINS .
2 DES DEFINITIONS CHOISIES ET COMMENTEES DE L’ACCESSIBILITE
2.1 UNE DEFINITION RAISONNEE EN GEOGRAPIDE DE LA SANTE
2.2 UNE DEFINITION EN ECONOMIE DE LA SANTE
2.3 L’ ACCESSIBILITE EN GEOGRAPIDE.
3 L’ACCESSIBILITE AUX SERVICES AU C <EUR DES THEORIES DE LA LOCALISATION DES ACTIVITES ECONOMIQUES ET DES PEUPLEMENTS
4 ACCESSIBILITE ET SYSTEMES DE SANTE, SERVICE PUBLIC OU PRIVE, POINTS DE VUE DU FOURNISSEUR OU DE L’USAGER
4.1 LA NOTION DE SERVICE
4.2 LE CARACTERE PARTICULIER DES SERVICES DE SANTE
4.3 DIAGNOSTIC ET REDUCTION DES INEGALITES DE SANTE, IMPLICATIONS SUR L’ACCESSIBILITE ET LES POINTS DE VUE A PRENDRE
5 ACCESSIBILITE PLANIFIEE, ACCESSIBILITE VALIDEE. ARBITRER LES INTERVENTIONS PAR LES RECOURS ET LA SATISFACTION CONSTATES
5.1 ACCESSIBILITE ET RECOURS EFFECTIF, DES FACTEURS SOCIO-ECONOMIQUES DE NOUVEAU ASSOCIES A LA GEOGRAPIDE
5 .2 LE PROBLEME DES NON RECOURS AU SYSTEME DE SOIN, UN REVELATEUR DES PROBLEMES ASSOCIES A L’ ACCESSIBILITE
5.3 OPTIMISER L’ ACCESSIBILITE POUR DE MEILLEURS RECOURS
5 .4 Accts ET ACCESSIBILITE, EQUITE : UN VOCABULAIRE POUR L’ ACTION
6 REPRESENTER ET MESURER L’ACCESSIBILITE AU SERVICE, AU SYSTEME .PE SOINS, AU SYSTEME DE SANTE
6.1 REPRESENTER LE SYSTEME DE SANTE, LE SYSTEME DE SOIN, LES FLUX ET BOITES COMPLEXES : DES OBJETS GEOGRAPIDQUES v ARIES
6.2 LA:Mt:SURE DEL’ ACCESSIBILITE D’UN POINT DE VUE METHODOLOGIQUE
Télécharger le rapport complet
