Soutenance mémoire
Au cours de ces trente dernières années, en réponse à une demande esthétique croissante des patients, l’odontologie restauratrice a connu une nette évolution de son approche et de ses concepts : le respect du gradient thérapeutique servant de guide aux praticiens, le principe d’économie tissulaire (préservation des tissus durs dentaires résiduels sains et exploitables) et l’émergence de la notion de biomimétisme constituent les trois grands piliers de cette odontologie contemporaine. Elle est marquée par des avancées considérables dans les domaines des techniques, technologies et matériaux dentaires et a permis l’apport de nouvelles solutions de soins satisfaisantes et moins invasives. Parmi elles, les facettes, inlays et onlays représentent aujourd’hui une composante importante de l’arsenal thérapeutique de la dentisterie adhésive dite « a minima » et répondent parfaitement aux impératifs d’intégration fonctionnelle, esthétique, biologique et biomécanique. Ceci a été rendu possible, d’une part, grâce aux améliorations progressives des propriétés à la fois optiques et mécaniques des céramiques à matrice vitreuse (vitro céramiques) constitutives de ces pièces prothétiques partielles, et d’autre part grâce au collage, précis et reproductible, basé sur le principe d’adhésion micro-mécanique des surfaces en présence. Pré-requis indispensable à la création de ces interfaces hybrides adhésives et à l’obtention d’une unité « restauration-colle-dent » résistante et pérenne dans le temps, le mordançage des surfaces dentaires et prothétiques, respectivement à l’acide orthophosphorique et l’acide fluorhydrique (AF), est une étape primordiale de ce protocole. Récemment, le laboratoire Ivoclar-Vivadent© a proposé une alternative à cet acide fluorhydrique, substance aux divers inconvénients : le polyfluorure d’ammonium commercialisé sous le nom de Monobond Etch & Prime®. (MEP) .
LE COLLAGE TRADITIONNEL DES VITRO-CERAMIQUES
DENTISTERIE ADHÉSIVE A MINIMA ET BIOMIMÉTISME : CHANGEMENT DE PARADIGME ET ÉVOLUTION DE L’APPROCHE EN DENTISTERIE ESTHÉTIQUE
Tout traitement odontologique, et en particulier prothétique, a pour but d’assurer et pérenniser la fonction orale en suivant un principe essentiel : maintenir ce qui est présent avant même de vouloir remplacer systématiquement ce qui manque. (1) Dans les années cinquante a été instauré le concept connu de tous de restauration de dents structuralement compromises par des couronnes prothétiques périphériques. Ces coiffes sont composées initialement d’une armature métallique, assurant la résistance mécanique, recouverte d’une céramique cosmétique fragile faisant office de matériau d’émaillage. Il en résulte une préparation géométrique mutilante de l’organe dentaire répondant à des impératifs d’ordre mécanique, esthétique et biologique :
– Elle doit permettre une insertion, une rétention et une stabilisation adéquates de la coiffe, le tout en respectant des épaisseurs de réduction précises afin de pouvoir placer le métal et la céramique sans impacter l’intégrité des tissus environnants.
– Les limites cervicales doivent être juxta-gingivales voir sous-gingivales dans les secteurs les plus exposés esthétiquement.
Tenant compte de ces impératifs, le praticien doit préalablement analyser chaque élément dentaire sur la base de paramètres variés (prothétiques, endodontiques, parodontaux, occlusaux.. ) qui lui permettent de valider ou non la possibilité d’intégrer ces éléments au plan de traitement en tant que support de réhabilitation prothétique fixée. Tout cela en intégrant la notion très importante de gestion de risque prothétique qui permettra finalement d’aiguiller le praticien vers une modalité thérapeutique plutôt qu’une autre, la littérature actuelle offrant une bonne documentation sur les complications et les échecs a la fois biologiques et techniques de ce type de restauration. Par la suite, et particulièrement lors de ces vingt dernières années, les avancées dans les domaines des techniques et matériaux, notamment en ce qui concerne les procédures adhésives et les céramiques, ont amené les praticiens a revoir leur approche et a adopter une vision nettement plus conservatrice de la dentisterie restauratrice. C’est un ensemble de procédés qui se regroupent et forment le concept de dentisterie adhésive moderne a minima dont l’objectif final est le biomimétisme. (2) En effet, l’évolution considérable des techniques adhésives et leur application aux céramiques actuelles offrent aujourd’hui la possibilité au praticien d’opter, dans de nombreuses situations, incluant l’érosion/usure pathologique (Fig.2), pour des restaurations partielles aussi bien sur les dents antérieures que postérieures, qu’elles soient pulpées ou dépulpées. Cette démarche clinique s’inscrit dans le concept contemporain de « biomimétique » ou « bio émulation » décrit par Magne et Belser en 2003 et qui trouve son origine dans l’étude histo anatomique des tissus naturels de la dent. (3) On abandonne des restaurations basées sur des principes de préparation très mécanistes (rétention, stabilisation) synonymes de mutilation tissulaire importante au profit d’une approche beaucoup plus biologique dans laquelle l’économie tissulaire et la préservation de la vitalité pulpaire sont des objectifs de premier ordre, tout en permettant une intégration optimale sur les plans biomécanique et esthétique (continuum optique) .
La réunion de ces conditions implique deux choses :
– Non seulement que les matériaux céramiques utilisés présentent des caractéristiques mécaniques en adéquation avec les impératifs de cette dentisterie moderne, fiable et aient la possibilité de rétablir une esthétique pointue grâce à des propriétés optiques (fluorescence, opalescence) se rapprochant au maximum de celles des tissus durs de l’organe dentaire (émail et dentine). (4)
– Mais également que leur procédé d’assemblage soit capable de potentialiser leurs qualités intrinsèques et garantisse leur pérennité lors de leur mise en fonction buccale.
LES RESTAURATIONS PARTIELLES ADHÉSIVES EN CÉRAMIQUE (RAC) : PROPRIÉTÉS ET INTÉRÊTS
A l’origine, les céramiques étaient des matériaux au champ d’application relativement restreint. Cependant, l’évolution progressive de leurs caractéristiques et l’apparition de nouveaux procédés de mise en forme ont permis l’émergence de nouvelles classes capables de répondre aux impératifs de la dentisterie adhésive moderne. Parmi elles, la catégorie des céramiques vitreuses (ou vitro-céramiques) possède des propriétés et spécificités qui en font le matériau de choix pour les RAC.
Généralités
Les céramiques sont des matériaux inorganiques (contenant oxydes, carbures, nitrures, borures) présentant des liaisons chimiques fortes, de nature ionique ou covalente. Leur mise en forme se fait à partir d’une poudre de granulométrie adaptée qui est agglomérée, puis ensuite densifiée et consolidée par un traitement thermique nommé frittage. On les différencie des verres par le fait qu’elles soient constituées de 2 phases distinctes :
– Une phase vitreuse, la matrice, désordonnée.
– Une phase cristalline dispersée, ordonnée.
L’incorporation de cette phase cristalline dans la matrice vitreuse a permis une amélioration significative de la dureté et de la résistance des céramiques par rapport à celles des verres. En effet, la fracture d’un verre ou d’une céramique intervient par propagation de fissures. La présence de ces cristaux résistants au sein des céramiques bloque, ou du moins ralentit la progression des fissures.
Initialement, ces céramiques étaient surtout utilisées comme matériau d’émaillage des coiffes et bridges céramo-métalliques et pour la confection de dents artificielles pour prothèses amovibles. Mais depuis les années 80, l’évolution de leur micro-structure et par là même de leurs propriétés mécaniques et optiques, ainsi que l’apparition de nouvelles techniques de mise en forme, ont conduit à s’affranchir de l’utilisation du métal en tant que matériau d’infrastructure et à reconsidérer et élargir leur champ d’indications. (6) Il va de la simple restauration partielle de la dent (facettes, inlays, onlays), quand l’esthétique et surtout le délabrement contre indiquent les résines composites, au remplacement de dents manquantes par des bridges tout-céramique en passant par des piliers pour prothèses sur implants. (6) En raison du nombre élevé de produits disponibles et de la rapidité avec laquelle de nouveaux sont introduits, le clinicien d’aujourd’hui fait face à un processus de décision complexe lors du choix d’un matériau de restauration en céramique pour une indication particulière. La sélection sera essentiellement portée sur des critères tels que la résistance mesurée « in vitro », le degré de translucidité ou d’opacité, les procédés de fabrication, le mode d’assemblage et bien évidemment la destination thérapeutique. (7,8) C’est pourquoi, afin de faciliter cette démarche, une classification, modulable dans le temps, a été mise en place sur la base de paramètres que sont la microstructure et la composition chimique .
Classification des céramiques
A ce jour, la classification la plus actualisée (Fig.5) (8,9) permet de distinguer trois catégories spécifiques de céramiques :
– Les céramiques à matrice vitreuse : elles-même divisées en 3 sous-groupes : les céramiques feldspathiques, les vitro-céramiques dites de « synthèse » et les céramiques à phase vitreuse infiltrée. Les céramiques à matrice de verre sont définies comme étant des matériaux céramiques inorganiques non métalliques qui contiennent une phase vitreuse.
– Les céramiques polycristallines pures à base de Zircone et/ou d’Alumine : définies comme des matériaux céramiques inorganiques non métalliques qui ne contiennent pas de verre, mais uniquement une phase cristalline.
– Les céramiques « hybrides » à matrice résineuse : constituées d’une matrice organique (polymère résineux), fortement chargée en particules de céramique et autres composés réfractaires inorganiques. (50% du poids) Ceci a permis de les inclure dans la classification des céramiques établie par l’ Association Dentaire Américaine (ADA) qui définit le terme céramique/porcelaine comme étant des «matériaux pressés, cuits, polis ou blanchis contenant principalement des composés réfractaires inorganiques. » .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE – LE COLLAGE TRADITIONNEL DES VITRO-CERAMIQUES
1. DENTISTERIE ADHÉSIVE A MINIMA ET BIOMIMÉTISME : CHANGEMENT DE PARADIGME ET ÉVOLUTION DE L’APPROCHE EN DENTISTERIE ESTHÉTIQUE
2. LES RESTAURATIONS PARTIELLES ADHÉSIVES EN CÉRAMIQUE (RAC) : PROPRIÉTÉS ET INTÉRÊTS
2.1. Généralités
2.2. Classification des céramiques
2.3. Propriétés des céramiques
2.3.1. Les céramiques polycristallines pures
2.3.2. Les céramiques « hybrides » à matrice résineuse
2.3.3. Les céramiques à matrice vitreuse
2.4. Intérêts des RAC
2.4.1. Sur le plan biologique
2.4.2. Sur le plan esthétique
2.4.3. Sur le plan mécanique
3. PROTOCOLE DE COLLAGE
3.1. Concept
3.2. Mise en œuvre et matériaux
3.2.1. Première phase : hybridation immédiate de la dentine
3.2.2. Deuxième phase : collage de la pièce céramique
● Essayage de la pièce prothétique
● Préparation de la surface dentaire
● Traitement de l’intrados prothétique
● Assemblage
DEUXIEME PARTIE – PREPARATION DES SURFACES PROTHETIQUES: QUELLE ALTERNATIVE A L’ACIDE FLUORHYDRIQUE ?
1. L’ACIDE FLUORHYDRIQUE (AF) : UN PRODUIT DANGEREUX ?
1.1. Propriétés physiques et chimiques
1.2. Propriétés toxiques
1.3. Symptômes d’exposition
1.3.1. Exposition cutanée
1.3.2. Exposition oculaire (projections/vapeurs)
1.3.3. Exposition gastro-intestinale
1.3.4. Exposition respiratoire
1.3.5. Toxicité systémique
1.4. Précautions d’utilisation en Odontologie
2. LE MONOBOND ETCH & PRIME® : UNE ALTERNATIVE VIABLE ?
2.1. Présentation du produit
2.2. Propriétés chimiques
2.3. Caractéristiques toxicologiques
2.4. Mise en œuvre
2.5. Caractéristiques mécaniques
2.5.1. Aspect du mordançage
2.5.2. Performances adhésives
2.6. Synthèse
CONCLUSION
