Le cliché panoramique ou Orthopantomographie

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Le bord inferieur ou base :

Epais, convexe, parfois rugueux, décrivant un « S » italique allongé, il présente deux échancrures :
– En avant, la fossette digastrique,
– En arrière, la gouttière de l’artère faciale, au bord antérieur du masséter.

Le bord supérieur ou alvéolo-dentaire :

II porte huit alvéoles dont la largeur augmente d’avant en arrière et où se fixent les dents. Chez l’édenté, il tend à se résorber.

Les branches (ramus mandibulae) :

Lames osseuses quadrilatères, verticales, obliques en haut et arrière, elles se prolongent en haut par deux apophyses. L’apophyse coronoïde en avant, le condyle en arrière. Elles présentent deux faces et quatre bords.

La face externe :

Une crête la parcourt en diagonale. Elle naît du tubercule externe du col du condyle, se porte en bas et en avant pour se perdre sur le bord antérieur. Au-dessus et en avant de la crête : un champ lisse donne insertion au faisceau profond du masséter.
En-dessous et en arrière de la crête : un champ rugueux donne insertion au faisceau superficiel.

La face interne :

Présente :
– L‟orifice du canal dentaire inférieur :
Situé au centre de la face interne, à égale distance des bords antérieur et postérieur (repère capital dans les anesthésies tronculaires). Le bord antérieur de cet orifice se prolonge par l’épine de Spix dirigée en haut et en arrière. Son bord postérieur livre passage aux vaisseaux et nerf dentaire inférieur.
– Le segment inférieur :
Présente un champ rugueux, parcouru de crêtes obliques en bas et en arrière où s’insère le ptérygoïdien interne.
– Le segment supérieur :
Présente une crête verticale qui, partant du sommet de l‟apophyse coronoïde, rejoint la ligne oblique interne : la crête temporale.

Le bord antérieur :

Mince et tranchant, il se continue en bas avec la ligne oblique externe.

Le bord postérieur :

Il donne insertion au ligament stylo-maxillaire.

Le bord supérieur :

Il présente deux apophyses :
– Le condyle :
Destiné à s’articuler avec la cavité glénoïde du temporal, est une saillie ovoïde à grosse extrémité interne.
Son grand axe est oblique en arrière et en dedans et va normalement croiser celui du côté opposé sur la ligne médiane au tiers antérieur du trou occipital.
Sa face supérieure est divisée en deux versants en dos d’âne :
• un versant antérieur articulaire avec le condyle temporal par l’intermédiaire d’un ménisque.
• un versant postérieur rugueux, non articulaire donnant insertion à la capsule de l’articulation temporo-maxillaire.
– L‟apophyse coronoïde :
C‟est une lame osseuse, aplatie de dehors en dedans, triangulaire ; sa face externe est lisse ; sa face interne est divisée par la terminaison de la crête temporale. Son sommet est déjeté en arrière, un peu arrondi.

Le bord inferieur :

Mince, se réunit avec le bord postérieur pour former le gonion (angle mandibulaire). Il donne insertion à la bandelette maxillaire.

ETIOPATHOGENIE 

L‟étiologie reste inconnue
Certains facteurs de risques ont cependant été identifiés par certains auteurs :
• Tabagisme
• Alcool
• Nutrition
• Génétique
• Hygiène buccale
Plusieurs théories ont été avancées pour expliquer l‟origine de ces tumeurs.
Donc l‟améloblastome pourrait se former à partir :
– d‟un germe dentaire : il s‟agit d‟un germe dentaire, qui au début de son développement donne naissance à l‟améloblastome au lieu de la dent qui ne se forme pas.
– d‟un germe dentaire surnuméraire : ce germe dentaire peut évoluer de différentes manières selon le comportement de l‟épithélium et du tissu conjonctif.
• Le tissu conjonctif induit peut entraîner la formation du corps dentaire.
• Le tissu conjonctif peut rester inerte ; l‟épithélium va alors proliférer et donner naissance à une tumeur améloblastique.
• Une partie du tissu conjonctif peut réagir alors que l‟autre reste indifférente Le tout conduira à la formation d‟une structure mixte odonto-
améloblastique. Dans ce cas on trouve l‟améloblastome et une denture complète.
– d‟un germe dentaire un peu plus tard : la dent se forme plus ou moins complètement et reste incluse avec sa couronne au contact ou dans l‟améloblastome.
– de l‟épithélium de la lame dentaire.
– de l‟épithélium des débris épithéliaux de Malassez : énoncée à la Société de biologie par Malassez en 1884 ; elle se déduit de la présence fréquente de débris épithéliaux de la gaine d‟Hertwig au voisinage de la dent qui peuvent avoir une part dans la constitution des améloblastomes.
– de l‟épithélium du kyste dentaire surtout folliculaire, on trouve un kyste avec une tumeur présentant des masses solides sur la paroi du kyste.
– de l‟épithélium d‟un odontome : c‟est une hypothèse qui explique l‟odontome améloblastique.

ANATOMO–PATHOLOGIE :

L‟étude anatomo-pathologique est pratiquée dans deux circonstances différentes : en fonction de la taille de la tumeur et du type de traitement qui lui a été appliqué. Il s‟agit le plus souvent, à l‟heure actuelle d‟une pièce d‟énucléation habituellement fragmentée.
Parfois c‟est un fragment de résection osseuse plus ou moins large qui est adressé au laboratoire.

Macroscopie 

La tumeur est irrégulière, bosselée. Sa consistance peut être dure ou ferme ou donner l‟impression d‟une collection liquide, avec une crépitation parcheminée, ou une fluctuation.
Il s‟agit tantôt d‟une masse solide blanc grisâtre, molle, parfois creusée de petites cavités, tantôt d‟une masse kystique pluriloculaire renfermant un liquide clair ou un matériel gélatiniforme. La rupture du cortical est possible, avec diffusion dans les parties molles.
La limite de résection doit être étudiée systématiquement, surtout en cas d‟améloblastome pluri kystique, pour s‟assurer de son intégrité, souvent difficile à affirmer sur les seules radiographies.

Microscopie

L‟améloblastome a une structure histologique générale faite d‟un centre formé d‟îles qui ont des cellules épithéliales radiées à texture desserrée avec la formation fréquente de microkystes, et d‟une périphérie constituée d‟un épithélium dont les cellules ont une polarité nucléaire inversée et des vacuoles supra nucléaires. Cependant il existe plusieurs variantes histologiques :
Améloblastome folliculaire: il est constitué de lobules de cellules épithéliales dans un stroma riche en vaisseaux. Chaque follicule est constitué par une assise périphérique de cellules cubiques à noyau polarisé vers le centre du follicule. Au centre se trouvent des cellules polyédriques qui rappellent celles du réticulum étoilé de l‟organe de l‟émail.
Améloblastome unikystique: Le kyste est formé de l‟épithélium améloblastique avec des vacuoles supra nucléaires et une polarité nucléaire inversée ainsi que d‟une couche basale de tissu conjonctif
Améloblastome plexiforme: Il est constitué de cordons épithéliaux anastomosés entre eux et réalisant ainsi l‟aspect d‟un réseau. Ces cordons sont constitués d‟une assise de cellules cubiques ou cylindriques de type préaméloblastique. On trouve peu de cellules du type réticulum étoilé. Améloblastome périphérique: Il serait l‟équivalent d‟un carcinome basocéllulaire de la gencive. Son potentiel extensif serait moindre que celui des améloblastomes osseux et la simple excision complète en serait le traitement de choix.
Améloblastome desmoplasique: Il est constitué de petits îlots épithéliaux ou de minces cordons enchâssés dans un stroma collagénique très important.

CLINIQUE :

Circonstances de découverte :

L‟améloblastome est une tumeur à croissance lente. Elle demeure longtemps asymptomatique. La grande latence clinique de cette tumeur explique son diagnostic tardif.
Elle se manifeste, en effet, par une tuméfaction lentement progressive, de siège variable et de taille parfois importante déformant un segment mandibulaire ou l‟ensemble de l‟hémi-squelette faciale. Parfois, des anomalies dentaires peuvent être révélatrices de l‟améloblastome. Elles sont à type de déplacement, de mobilité dentaire ou de mauvaise cicatrisation d‟une alvéole après extraction. Au moment de la découverte, la destruction osseuse est souvent importante avec amincissement extrême des corticales ce qui augmente le risque de fracture pathologique. Il est à noter que des tumeurs volumineuses de la mandibule n‟entrainent que rarement voire jamais l‟anesthésie au niveau du territoire du nerf dentaire inferieur [58].
Cernea, insiste sur un signe propre à l‟améloblastome: la soufflure de la corticale interne et élargissement de la mandibule.
Dans d‟autres cas, la découverte est fortuite à l‟occasion d‟une radiographie motivée par des soins dentaires ou par des manifestations inflammatoires stomatologiques.

Examen clinique 

Examen exo-buccal:

A l‟inspection l‟aspect du visage est souvent évocateur. La tumeur peut avoir la grosseur d‟une mandarine ou parfois être énorme. Elle est recouverte d‟une peau saine sans augmentation de la circulation collatérale ni présence de fistule. Ceci peut entrainer des difformités faciales.
A la palpation la tumeur est de consistance osseuse et il n‟y a pas d‟augmentation de la chaleur locale.
Cependant il n‟y a pas d‟adénopathie ; pas d‟anesthésie dans le territoire du nerf mentonnier.

Examen endo-buccal :

L‟ouverture de la bouche découvre le rempart alvéolaire élargi ; le sillon vestibulaire comblé.
On peut noter une expansion de la corticale avec :
• Mobilités dentaires ;
• Déplacements dentaires ;
• Apparition d‟une malocclusion.
Sur l‟arcade dentaire on note parfois une dent absente congénitalement ou bien plusieurs dents sont ébranlées ou bien encore quelques-unes ont été extraites après accidents inflammatoires ; et au niveau de l‟alvéole déshabitée persiste une fistule comblée par des bourgeons charnus entre lesquels sourd du pus.

PARACLINIQUE :

Imagerie médicale :

Sur le plan radiologique et malgré le développement de l‟imagerie médicale moderne, la radiologie conventionnelle reste le bon procédé pour cerner le diagnostic avant l‟incontournable conclusion anatomopathologique [8].

Le cliché panoramique dentaire ou Orthopantomographie 

C‟est une incidence permettant sur un seul cliché de grand format d‟obtenir une image étalée de l‟ensemble des structures maxillo-dentaires dans leur environnement anatomique naturel: arcades dentaires, bases osseuses et articulations temporo-mandibulaires.
L‟intérêt de cette technique réside d‟abord dans la réalisation simple et rapide de bilan dentaire.
Ainsi elle permet d‟étudier:
• Les branches montantes étalées sur toute leur surface.
• Les condyles et la cavité glénoïde vus de profil et symétriquement ce qui facilite un examen comparatif toujours utile.
• La morphologie et la structure mandibulaire qui apparaissent clairement sur un cliché.
• De façon comparative les zones symétriques.
• Les tumeurs, leur nature opaque ou radio-claire.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMERE PARTIE : RAPPELS
1. RAPPEL ANATOMIQUE
1.1. Le maxillaire
1.1.1. La face externe ou latérale
1.1.2. La face interne
1.1.3. Les bords du maxillaire
1.2. La mandibule
1.2.1. Le corps
1.2.2. Les branches
2. ETIOPATHOGÉNIE
3. ANATOMO–PATHOLOGIE
3.1. Macroscopie
3.2. Microscopie
4. CLINIQUE
4.1. Circonstances de découverte
4.2. Examen clinique
4.2.1. Examen exo-buccal
4.2.2. Examen endo-buccal
5. PARACLINIQUE
5. 1.Imagerie médicale
5.1.1. Le cliché panoramique ou Orthopantomographie
5.1.2. La tomodensitométrie
5.1.3. L‟imagerie par résonnance magnétique
5.2. Ponction
5.3. Biopsie
6. LES FORMES CLINIQUES
6.1. D‟après la structure
6.2. D‟après la localisation
7. DIAGNOSTIC
7.1. Diagnostic positif
7.1.1. Clinique
7.1.2. Paraclinique
7.2. Diagnostic différentiel
7.2.1 Les myxomes odontogénes
7.2.2 Les kératokystes odontogéniques
7.2.3 Les fibromes améloblastiques
7.2.4 Les granulomes centraux à cellules géantes
8. TRAITEMENT : PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
8.1. Buts
8.2. Moyens et méthodes
8.2.1. Voie d‟abord
8.2.2. Traitement conservateur
8.2.3. Traitement radical
8.2.4. La reconstruction
8.3. Indications
9. ÉVOLUTION
10. LE PRONOSTIC
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. MATERIELS ET METHODES
1.1. Type d‟étude
1.2. Lieu et durée de l‟étude
1.3. Population cible
1.3.1. Critère d‟inclusion
1.3.2. Critères de non inclusion
1.4. Paramètres
1.5. Statistiques
2. RESULTATS
2.1. Données épidémiologiques
2.1.1. Répartition selon le sexe
2.1.2. Répartition selon l‟âge
2.1.3. Répartition géographique
2.2. Données cliniques
2.2.1. Antécédents
2.2.2. Délai de consultation
2.2.3. Signes fonctionnels
2.2.4. Examen clinique
2.3. Données paracliniques
2.3.1. Radiographie panoramique
2.3.2. Tomodensitométrie faciale
2.3.3. Anatomopathologie
2.4. Traitement : chirurgie d‟exérèse
2.5. Evolution
DISCUSSION
1. SUR LE PLAN EPIDEMIOLOGIQUE
1.1. Le sexe
1.2. L‟âge
2. SUR LE PLAN CLINIQUE
2.1. Délai de consultation
2.2. Signes fonctionnels
2.3. Examen clinique
3. SUR LE PLAN PARACLINIQUE
4. TRAITEMENT : CHIRURGIE D‟EXERESE
5. EVOLUTION PRONOSTIC
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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