Le choix de la méthode de rééducation périnéale

La formation pratique dispensée pendant le cursus scolaire

   La formation pratique occupe une place importante dans l’acquisition de la maîtrise de la rééducation. En effet, c’est grâce à la pratique que la sage-femme acquiert de l’expérience mais aussi de l’assurance. Pour l’étudiant sage-femme, les stages permettent de découvrir la rééducation et de pouvoir débuter cette pratique. Comme dit précédemment, à l’issue du diplôme, la sage-femme peut pratiquer sans formation supplémentaire la rééducation par sonde endo-vaginale. Actuellement, la formation pratique peut être abordée en deux temps. Dans un premier temps, au cours de la 3ème année à l’école de sage-femme, un stage intitulé « rééducation périnéale » est imposé. Ce stage dure une semaine et s’effectue soit au sein de la maternité rattachée à l’école de sage-femme dans le service rééducation périnéale soit auprès d’une sage-femme libérale. C’est le seul stage qui est réellement consacré à la rééducation. Accessoirement, au cours de leurs études, les étudiants sage-femme peuvent être confrontés à la rééducation périnéale dans leur pratique. En effet, au cours de la première et quatrième année, un stage est effectué auprès de sages-femmes libérales. Cela permet ainsi de découvrir davantage la pratique de la rééducation, de se familiariser avec les différentes méthodes et d’acquérir de l’expérience en participant à la prise en charge globale d’une patiente durant les séances de rééducation. Il y a encore peu de temps, la formation pratique en rééducation ne faisait pas partie du cursus scolaire. Effectivement, la rééducation s’est mise en place petit à petit depuis 1980 aussi bien auprès des professionnels que des femmes. Face à la demande des patientes et à la sensibilisation effectuée par le corps médical, les formations initiales ont donc dû évoluer et s’adapter, instaurant ainsi les stages de rééducation périnéale dans le cursus. Et c’est seulement depuis 2001 que des vacations d’urodynamique ont été mises en place pour évoluer vers les stages que nous connaissons à ce jour.

La méthode « Connaissance et Maîtrise du périnée »

Définition et objectif C’est une méthode de rééducation éducative créée par Dominique Trinh Dinh, sage-femme, dans les années 90. La méthode « Connaissance et Maîtrise du Périnée » se base comme son nom l’indique sur une phase de connaissance de l’anatomie du périnée et une phase de maîtrise du périnée. En effet, cette rééducation a pour objectif principal d’optimiser l’autonomie périnéale à la fin de la rééducation. Cette technique vise à développer un travail moteur des muscles périnéaux entraînant par la suite une perception sensitive des différentes zones vaginales travaillées précédemment. L’ensemble de la sphère uro-génitale va être prise en charge à travers les différents exercices. Douze zones vulvo-vaginales vont être travaillées individuellement : la vulve avec les différents muscles de l’espace périnéal superficiel, la zone urétrale avec l’urètre et son sphincter strié, la zone vésico-utérocervicale comprenant le col vésical. Les neuf autres zones sont délimitées par les faisceaux du releveur de l’anus, les muscles coccygiens et les muscles obturateurs internes. Cet ensemble de muscles constitue en quelque sorte trois « hamacs » qui sont divisés chacun en une partie médiane, droite et gauche (il s’agit d’un travail moteur qui s’effectue grâce à un phénomène de visualisation de chaque zone musculaire).

La femme et la méthode

La relation patient/soignant A travers cette méthode, le contact direct patient/soignant est plus pauvre. La patiente est autonome dans sa rééducation. Cependant, le praticien aura un rôle important dans l’apprentissage du souffle auprès de la femme.
Le profil des patientes [41] Cette pratique fait appel aux capacités physiques de la femme à travers son souffle. Elle demande peu de concentration mentale une fois l’intégration du souffle effectuée. Pour les personnes ayant des problèmes cardiaques et portant un pace maker, l’utilisation de l’appareil avec stimulation est contre-indiquée. Pour une efficacité optimale, il est primordial de travailler les exercices à domicile. La femme doit être consciencieuse et rigoureuse dans sa pratique. En définitive, chaque méthode est différente aussi bien dans sa modalité de fonctionnement que dans son approche auprès des femmes.

Incontinence urinaire à l’effort 

   La rééducation sera différente selon l’intensité et le mécanisme de l’IUE. En effet, toutes les techniques de rééducation ont leur place mais elles seront combinées de manière différente dans chaque cas. Lors de défaut de transmission, elle aura pour objectif de renforcer les releveurs, l’apprentissage du verrouillage d’effort, tout cela par l’intermédiaire du biofeedback, de la rééducation manuelle, de la CMP en insistant tout particulièrement sur la composante à l’effort. Lors de l’abolition totale de la commande musculaire, la stimulation électrique pourra être utile. Dans ce cas présent, l’électrostimulation peut être utilisée par les sages-femmes pratiquant la CMP par l’intermédiaire d’une sonde doigtier émettant elle aussi du courant de faible intensité ou par la sonde-endo-vaginale pour celles pratiquant cette méthode.

Le prolapsus

   La rééducation ne permettra pas la réintégration du prolapsus mais peut limiter son aggravation. Elle apporte une amélioration des symptômes du prolapsus et permet une élévation du tonus de base. L’apprentissage du verrouillage à l’effort par l’intermédiaire des différents exercices sera mis en place en fonction de la méthode choisie (CMP, sonde endo-vaginale). La patiente devra acquérir cet automatisme indispensable dans son hygiène de vie. L’électrostimulation n’est justifiée que si les releveurs sont très insuffisants ou si il se surajoute une insuffisance sphinctérienne importante au prolapsus.

La vision des patientes sur la rééducation

   Comme nous avons pu le voir, les sages-femmes pratiquent de plus en plus d’autres méthodes que celles par sonde endo-vaginale. Les femmes sont également de plus en plus sensibilisées à l’importance d’effectuer une rééducation. Ce sujet, tabou jusqu’à récemment, est maintenant davantage abordé par les femmes lors des cours de préparation à la naissance, dans les suites d’accouchement ou même entre les mères elles-mêmes. Certaines connaissent différentes techniques et d’autres savent surtout ce qu’elles ne souhaitent pas comme rééducation. Deux tiers des sages-femmes trouvent important de respecter la volonté de la patiente d’avoir recours à une méthode en particulier et 12 % sans importance. Cependant, pour celles jugeant ce critère important, seulement 61 % ont déjà pratiqué une autre méthode que celle exercée habituellement dans le but de respecter la volonté de la patiente. Ce résultat peut sembler inattendu, mais compréhensible du fait de l’absence d’autres formations chez ces praticiens. Le coût financier des formations et le temps requis peuvent au final entraîner une répercussion sur la prise en charge des patientes et le respect de leurs volontés. On peut donc se demander, si la satisfaction des patientes et leur prise en charge ne sont pas oubliées face à la pratique ? Il aurait été intéressant de se demander si face aux volontés des patientes non respectées, si ces femmes ont été orientées vers une autre sage-femme pratiquant la méthode souhaitée ou si elles ont fait finalement la rééducation avec la technique pratiquée habituellement ? Et donc si le taux d’arrêt de la rééducation a été plus important pour ces patientes ? En définitive, ces critères concernant le profil des femmes vont être différents selon les praticiens. En effet, la philosophie de soins de la sage-femme va impacter sur le caractère déterminant ou non de ces critères dans le choix de la méthode. Selon leur importance, la sage-femme va se diriger vers une méthode en particulier respectant sa vision de la rééducation. Ces résultats nous ont permis de confirmer les hypothèses inhérentes à la patiente (H6 et H7).

L’aspect économique

   Le coût financier lié à la mise en place de la méthode et de son suivi est considéré comme un critère non déterminant dans le choix de la méthode pour trois quarts des sages-femmes. L’aspect économique peut être important. Malgré, la possibilité d’une déduction de frais au niveau fiscal, il reste une charge importante aux praticiens. Une sage-femme sur deux juge ce critère comme peu important. Il n’a donc pas un impact nul mais reste néanmoins, pour la plupart, peu ou pas déterminant dans le choix de la méthode. Il est intéressant de se demander si pour celles trouvant ce critère important, le choix de leur méthode s’est fait en fonction du coût d’investissement et de la rentabilité potentielle ? Parmi les praticiens ayant trouvé ce critère important, à pourcentage égal, plus de trois quart affirment ne pas effectuer leur choix de méthode en fonction de la rentabilité et du coût de l’investissement. En effet, ce résultat est satisfaisant puisqu’on constate que l’aspect économique ne guide pas sur le choix de la méthode et donc ne se répercute pas sur la prise en charge des patientes. Cependant, on peut supposer, qu’il existe un bais au niveau des réponses. L’aspect économique est toujours un sujet tabou pouvant entraîner une gêne chez le praticien lorsqu’il est abordé. Par ailleurs, avant 2001, la cotation favorisait les méthodes utilisant la sonde endo-vaginale. C’est pourquoi, on pouvait supposer que l’aspect économique impactait le choix de la technique. En effet, au regard de mon expérience professionnelle, j’ai constaté que l’aspect économique était un critère qui entrait en compte dans le choix des techniques de rééducation pour certaines sagesfemmes. Cependant, l’analyse des résultats ne met pas en avant ce fait. Concernant la durée d’une séance, pour un peu plus d’un quart des sagesfemmes, le temps passé par patiente lors d’une séance de rééducation a pu entrer en compte dans le choix de la méthode. En effet, les méthodes comme la CMP ou l’eutonie peuvent entraîner des séances plus longues que le temps habituel de trente minutes. Les exercices en eutonie, par exemple, durent vingt minutes chacun. Les séances peuvent vite être rallongées. Le praticien effectuera moins d’acte à temps égal en comparaison à d’autres praticiens utilisant les techniques par sondes endo-vaginales. Cependant, la réglementation stipule l’obligation d’une durée minimum de trente minutes par séance. La majorité des praticiens trouve ce critère temporel important, leurs séances durent trente minutes et la quasi-totalité d’entre eux prend une seule patiente à la fois. En définitive, malgré l’importance de l’aspect pratique et économique pour ces sages-femmes, leur fonctionnement ne diffère pas des pratiques habituelles et réglementaires. On pouvait s’attendre à ce résultat, puisque même si leurs pratiques étaient contraires à la réglementation, auraient elles vraiment osé l’avouer ? Nous ne pouvons donc pas confirmer ou rejeter avec certitude cette hypothèse « L’aspect économique est un critère intervenant dans le choix de la méthode de rééducation auprès des sages-femmes ». L’étude nous a permis de nous rendre compte que les critères inhérents aux méthodes elles-mêmes sont aussi à la fois inhérentes à la sage-femme et plus particulièrement à sa philosophie de soins. Ce qui confirme l’hypothèse H3, « les critères inhérents à la méthode sont aussi inhérents à la sage-femme elle-même. »

Table des matières

Remerciements
Sommaire
Glossaire
Préface
Introduction
Partie 1 : La rééducation du périnée, les différentes méthodes et leurs caractéristiques et les indications
1. Contexte et enjeux autour de la rééducation périnéale
1.1. Définition
1.2. La place du corps médical dans la rééducation du périnée
1.3. Législation et rééducation
2. Le moyen scientifique : la méthode par sonde endo-vaginale
2.1. Définition
2.2. Moyens utilisés
2.3. Evaluation de la méthode
2.3.1. Au début de la séance
2.3.2. Durant la séance
2.4. Apprentissage et enseignement de la méthode
2.4.1. La formation théorique dispensée à l’école de sage–femme
2.4.2. La formation pratique dispensée pendant le cursus scolaire
2.5. Formations supplémentaires
2.6. La femme et la pratique de la méthode
2.6.1. L’aspect relationnel patient/soignant
2.6.2. Le profil des patientes
3. Les mèthodes empiriques
3.1. La méthode « Connaissance et Maîtrise du périnée »
3.1.1. Définition et objectif
3.1.2. Moyens utilisés
3.1.3. Evaluation de la méthode
Le calendrier des habitudes
Par le testing
3.1.4. Apprentissage et enseignement de la méthode
3.1.5. Formations supplémentaires
3.1.6. La femme et la pratique de la méthode
L’aspect relationnel patient/soignant
Le profil des femmes
3.2. L’eutonie
3.2.1. Définition et objectif
3.2.2. Moyens utilisés
3.2.3. Evaluation de la méthode
3.2.4. Formations supplémentaires
3.2.5. La femme et la pratique de la méthode
La relation patient/soignant
Le profil des patientes
3.3. Abdo-périnéo-Mg
3.3.1. Définition et objectif
3.3.2. Moyens utilisés
3.3.3. Evaluation de la méthode
3.3.4. Formations supplémentaires
3.3.5. La femme et la méthode
La relation patient/soignant
Le profil des patientes
4. Les indications d’une rééducation périnéale
4.1. Incontinence urinaire à l’effort
4.2. L’instabilité vésicale
4.3. Incontinence mixte
4.4. Anomalies urétrales fonctionnelles
4.5. Le prolapsus
4.6. Incontinence anale
4.7. Le post partum
Partie 2 : Description de l’étude et résultat
1. Méthodologie de l’étude
1.1. Objectifs
1.2. Hypothèses
1.3. Type d’étude
1.4. Population étudiée
1.5. Echantillon
1.6. Méthode
1.6.1. Modalité de recueil
1.6.2. Description de l’action
1.6.3. Données collectées
1.6.4. Le choix du type de questions
1.6.5. Recueil de données
1.7. Les points positifs de l’étude
1.8. Les points négatifs
2. Description de l’étude
2.1. Le parcours des sages-femmes
2.2. La formation
2.2.1. Formation initiale théorique
2.2.2. Formation initiale pratique
2.2.3. Formations supplémentaires
2.2.4. Les raisons motivant la volonté d’effectuer des formations supplémentaires
2.2.5. Nombre de formations supplémentaires effectuées par les praticiens
2.2.6. Adaptation et modification des pratiques depuis la formation supplémentaire
2.2.7. Les méthodes pratiquées
2.3. Pratiques professionnelles : les critères déterminants dans le choix de la méthode retenue
2.3.1. Critères inhérents à la sage-femme elle-même
2.3.2. Les pathologies des patientes
2.4. Représentation du corps et communication : les critères déterminants dans le choix de la méthode retenue
2.4.1. La compréhension de la patiente
2.4.2. L’adaptation de la patiente à la méthode
2.4.3. La volonté de la patiente d’avoir recours à une certaine méthode
2.4.4. L’image que la patiente a de son corps
2.4.5. L’importance de préserver l’intimité de la patiente
2.4.6. La volonté d’instaurer une distance patiente soignant
2.5. Aspects pratiques et économiques : les critères déterminants dans le choix de la méthode retenue
2.5.1. Le coût financier lié à la mise en place de la méthode et de son suivi
2.5.2. Le temps passé par patiente durant une séance
Partie 3 : Discussion
1. Analyse des résultats
1.1. Les techniques de rééducation pratiquées par les sages-femmes
1.2. Les critères de choix communs à chaque technique
1.3. Les critères inhérents au profil des patientes
1.3.1. L’aspect psychique et physique
1.3.2. Les troubles périnéo-sphinctériens
1.3.3. Leur image corporelle
1.3.4. La vision des patientes sur la rééducation
1.4. Les critères propres à la méthode
1.4.1. La compréhension de la patiente
1.4.2. La relation patient/soignant
1.4.3. L’aspect économique
1.5. Les formations en rééducation périnéale
1.5.1. Les formations théoriques et pratiques enseignées à l’école de sagefemme
La formation initiale théorique
La formation initiale pratique
1.5.2. Le ressenti des sages-femmes face à la formation initiale
1.5.3. Les formations continues
2. Pistes d’améliorations
Conclusion
Bibliographie
TABLE DES MATIERES
Annexe 1
Annexe 2
Annexe 3
Annexe 4
Annexe 5

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