Le cartilage de croissance ou plaque conjugale

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Rappels anatomiques du squelette du membre thoracique

Ceinture scapulaire

Clavicule

La clavicule (figure 2 A et B) est un os long situé à la partie antéro-supérieure du thorax. Elle s’étend entre le sternum en dedans et l’acromion de la scapula en dehors.
Elle est contournée en S italique [18].
Elle présente à la description :
• une extrémité interne ou sternale qui est volumineuse, et terminée par une surface à peu près triangulaire ;
• une extrémité externe ou acromiale, qui est aplatie, reposant sur l’acromion ;
• un bord antérieur, rugueux, soulevé par les insertions musculaires ;
• un bord postérieur, lisse en dedans, et rugueux en dehors ;
• une face supérieure, lisse en dedans et rugueuse en dehors ;
• une face inférieure, dont une partie moyenne présente une gouttière longitudinale qui reçoit le trou nourricier de l’os.

Scapula

C’est un os plat, large, mince et triangulaire, appliqué sur la partie postérieure et supérieure du thorax, en regard des sept premières côtes (figures 3 et 4).
Elle présente, à décrire [18] :
• une face antérieure (subscapulaire) ;
• une face postérieure divisée en deux par l’épine de la scapula qui se termine en dehors par l’acromion ;
• un bord supérieur ou cervical qui se termine en dehors par l’échancrure coracoïdienne ;
• un bord médial ou spinal ;
• un bord latéral ou axillaire ;
• un angle supérieur situé à la jonction du bord supérieur et du bord externe ;
• un angle inférieur situé à la jonction des bords externe et interne ;
• un angle externe qui présente :
 la cavité glénoïde qui s’articule avec la tête humérale ;
 le col de la scapula qui supporte la cavité glénoïde ;
 l’apophyse coracoïde.

Squelette du bras

L’humérus (figures 5 et 6) constitue à lui seul, le squelette du bras. C’est un os long, articulé, en haut avec la scapula et en bas avec le radius et l’ulna [36].
Il présente une diaphyse et deux épiphyses, l’une proximale et l’autre distale [36].

Extrémité proximale de l’humérus

Elle est volumineuse et rattachée au corps par une portion rétrécie appelée le col chirurgical. Elle comprend deux parties, l’une articulaire : la tête humérale et l’autre extra-articulaire: le massif des tubérosités [36].
• La tête humérale est classiquement assimilée au tiers d’une sphère d’environ 30 mm de rayon [36]. Elle est séparée du trochiter et du trochin par un sillon circulaire appelé le col anatomique.
• Le trochiter (tuberculum majus) est une grosse tubérosité située en dehors de la tête humérale et présente sur ses faces supérieures et postérieures trois facettes disposées d’avant, en arrière (supérieure, moyenne et postérieure).
• Le trochin (tuberculum minus) est une petite tubérosité située, en avant et endedans du trochiter dont il est séparé par la coulisse bicipitale.

Corps de l’humérus ou la diaphyse

À sa face antérieure, la diaphyse est marquée de deux crêtes qui prolongent les deux tubercules de l’extrémité supérieure, délimitant le sillon intertuberculaire (ou gouttière intertubérositaire). La crête du tubercule majeur se prolonge le long de la diaphyse pour former son bord antérieur. La face postérieure de la diaphyse est croisée obliquement par le sillon du nerf radial qui est dirigé en bas et en dehors [42].

Extrémité distale de l’humérus

L’extrémité distale de l’humérus comporte deux condyles :
• Le condyle latéral comporte un épicondyle latéral faisant suite à la crête supracondylaire latérale et le capitulum (ou condyle huméral). Il est articulaire avec la tête radiale. Le capitulum est présent à la face antérieure et un peu à la face inférieure de l’humérus mais pas à la face postérieure ;
• Le condyle médial comporte un épicondyle médial (ou épitrochlée) faisant suite à la crête supracondylaire médiale et la trochlée. Il est articulaire avec l’ulna. La trochlée est présente à la face antérieure, inférieure et postérieure de l’humérus. La face antérieure de l’extrémité inférieure de l’humérus est creusée par la fossette radiale et coronoïde respectivement au-dessus du capitulum et de la trochlée. La face postérieure comporte la fossette olécrânienne.

Squelette de l’avant-bras

Radius

Le radius (figures 7 et 8) est un os long situé en dehors de l’ulna, entre le condyle huméral et le carpe. Comme pour l’ulna, nous distinguons un corps ou diaphyse et deux épiphyses.
• L’épiphyse proximale
Elle se compose de trois parties : la tête du radius, le col et la tubérosité bicipitale.
• La diaphyse
Elle décrit une courbe, elle est à la fois concave en dedans et en avant. Elle augmente progressivement de volume de haut en bas. Elle est prismatique et triangulaire et présente trois faces (antérieure, postérieure, externe) et trois bords (antérieur, postérieur, interne).
• L’épiphyse distale
Elle est volumineuse, légèrement aplatie d’avant en arrière et a la forme d’un prisme quadrangulaire.

Ulna

L’ulna (figures 7 et 8) présente une diaphyse et deux épiphyses.
• L’épiphyse proximale
Elle est constituée par deux apophyses : l’une verticale, appelée olécrane, l’autre horizontale et antérieure qui est l’apophyse coronoïde.
Ces deux apophyses circonscrivent une cavité articulaire en forme de crochet :
l’incisure trochléaire.
• La diaphyse
Elle n’est pas exactement rectiligne et dessine une légère courbure à concavité antérieure. Elle est plus volumineuse en haut qu’en bas. Elle est prismatique et enfin triangulaire dans ses trois quarts supérieurs, et est irrégulièrement cylindrique dans son quart inférieur.
Elle présente trois faces (antérieure, postérieure, et interne) et trois bords (antérieur ou interne, externe, postérieur) :
• L’épiphyse distale
Elle est légèrement renflée ; elle présente deux saillies : la tête de l’ulna et l’apophyse styloïde.

Phalange moyenne ou P2 ou phalangine

Le corps est demi-cylindrique, sa base présente une surface articulaire à deux versants séparés par une crête. La tête est une trochlée en rapport avec l’extrémité proximale de la 3ème phalange. Elle est absente au niveau du pouce.

Phalange distale ou P3 ou phalangette

Lecorps est très court, demi cylindrique, la base est similaire à celle de la seconde phalange, et la tête est large, aplatie, et est appelée « houppe de la phalange ».

Particularités de l’os de l’enfant

L’os du petit enfant a une structure différente de celui de l’adulte, car il est plus chargé en eau. Il est aussi mécaniquement moins résistant que celui de l’adulte.
La luxation articulaire est exceptionnelle, l’os étant moins résistant que la capsule articulaire. Les os longs sont constitués d’un corps ou diaphyse et de deux extrémités ou épiphyses, proximale et distale. Entre la diaphyse et les épiphyses se trouve la métaphyse.

Particularité de constitution

Le périoste

C’est un tissu épais et résistant adhérant à la diaphyse. Il est riche en cellules ostéoblastiques. Il joue un rôle important dans la croissance en épaisseur de l’os.
Le périoste de l’enfant est beaucoup plus épais que celui de l’adulte. Il a donc une résistance mécanique importante.
Il s’étend d’un cartilage de croissance à l’autre, collé sur la métaphyse et l’épiphyse et fonctionne en hauban. Lors d’une fracture, il est souvent incomplètement rompu et permet dans la grande majorité des cas de réduire les fractures, de les maintenir et de corriger certaines déformations résiduelles.
Il se reconstitue rapidement en formant un cal dit périosté ou cal externe (en deux à trois semaines) qui noie la fracture d’un nuage osseux.

Le cartilage de croissance ou plaque conjugale

Le cartilage de croissance est un tissu cartilagineux présent aux deux extrémités des os longs à la jonction épiphyso-métaphysaire. Il assure la croissance en longueur de l’os. C’est donc la structure à respecter, à tout prix.
Il est mécaniquement faible et peu résistant aux forces de traction axiale et de torsion.
Beaucoup de fractures de l’enfant passent par ce cartilage de croissance.
La complication la plus grave est la création d’un point d’épiphysiodèse (destruction d’une partie ou de la totalité du cartilage) avec arrêt de croissance et perte de longueur et désaxation.
Cette complication sera d’autant plus importante que l’enfant est jeune et que la fracture survient sur un des cartilages les plus actifs de l’organisme.

Particularité du fonctionnement

L’os de l’enfant est caractérisé par :
• la rapidité et la constance de la consolidation. Le cal périphérique produit par le périoste est très volumineux et rapide chez l’enfant. Il englobe le foyer de fracture et permet la réalisation plus tardive du cal central ;
• l’importance du remodelage osseux. Ce remodelage permet de corriger une grande partie des déformations résiduelles. Le remodelage est dû à l’activité conjointe du cartilage de croissance et du périoste.
Le périoste permet de remodeler la fracture en effaçant les imperfections de la réduction.

Rappels histologiques de l’os de l’enfant

Le tissu osseux est un tissu conjonctif dont la composition, l’organisation et la dynamique assurent sa fonction mécanique de soutien et son rôle dans l’homéostasie minérale.
En outre, le tissu osseux renferme la moelle, siège de l’hématopoïèse. Tout au long de la vie, l’os est constamment détruit puis reconstruit au cours des différentes phases du remodelage osseux.

Composition du tissu osseux

Le tissu osseux est constitué d’une trame protéique sur laquelle se fixe la phase minérale qui représente 70 % du poids de l’os sec.

La trame protéique

Elle est constituée essentiellement de fibres de collagène de type I qui représentent environ 90 % de la phase organique de l’os, entourée d’une substance fondamentale interfibrillaire.
Les fibres de collagène sont arrangées parallèlement au sein d’une même lamelle osseuse, mais leur orientation varie d’une lamelle à l’autre, ce qui confère à l’os sa structure lamellaire.
La substance fondamentale interfibrillaire est constituée de composants variés tels que des glycoprotéines, des protéines, des phosphoprotéines, des phospholipides, des protéoglycanes, des cytokines et des facteurs de croissance.
La plus abondante des protéines est l’ostéocalcine .Elle jouerait un rôle dans l’attraction des ostéoclastes dans les foyers de résorption et dans la minéralisation. Des facteurs de croissance et des cytokines sont également présents en petites quantités dans la matrice osseuse, jouant un rôle important dans l’activation et la différenciation cellulaire et interviennent dans le couplage entre la formation et la résorption.

La substance minérale

La phase inorganique de la matrice osseuse confère à l’os sa rigidité et sa résistance mécanique et représente aussi une importante réserve minérale. Elle est essentiellement composée de phosphate de calcium cristallisé sous forme d’hydroxyapatite.

Structure du tissu osseux

La texture de l’os

L’os tissé ou « woven bone » est un os immature, non lamellaire caractérisé par une disposition anarchique des fibres de collagène. Il est normalement présent chez l’embryon et chez l’enfant où il est progressivement remplacé par de l’os lamellaire, mais on le trouve également au niveau des cals de fractures, de certaines tumeurs osseuses primitives ou secondaires et la maladie osseuse de Paget.

L’architecture de l’os

Elle s’organise en quatre compartiments : l’os compact (os cortical) et l’os trabéculaire (os spongieux) qui diffèrent selon l’agencement des lamelles osseuses, la zone intermédiaire appelée l’endoste et l’enveloppe externe des os ou périoste. Ce dernier est constitué d’une double membrane formée de tissu conjonctif. Le remodelage osseux s’exerce dans ces compartiments mais à des degrés différents. L’os compact est l’os des corticales. Il est formé par la juxtaposition d’ostéons, unités structurales élémentaires de l’os cortical dans lesquels les lamelles osseuses sont disposées de façon concentrique autour d’un canal central appelé canal de Havers où circulent les vaisseaux.
Appelé également os spongieux, l’os trabéculaire est constitué d’un réseau tridimensionnel de travées osseuses faites d’unités structurales élémentaires en plaques ou en arches, à texture lamellaire régulière.
Entre les travées osseuses se trouve la moelle hématopoïétique.

Les cellules osseuses

Elles assurent les différentes phases au cours du remodelage osseux.

Les ostéoclastes

Ce sont les cellules responsables de la résorption osseuse. L’ostéoclaste est une grosse cellule multinucléées pouvant renfermer de deux à trente noyaux et riche en enzymes lysosomales telles la phosphatase acide tartrate résistante ou la cathepsine k et des collagénases.

Les ostéoblastes

L’ostéoblaste est la cellule sécrétrice des constituants de la matrice organique.
De forme allongée ou cuboïdale, les ostéoblastes tapissent la surface osseuse en cours de formation. Leur cytoplasme renferme un abondant réticulum endoplasmique granuleux, un appareil de Golgi très développé et de nombreuses mitochondries témoins d’une synthèse protéique importante. Leur fonction principale est la synthèse de la trame protéique de l’os. A l’issue de la période de formation, les ostéoblastes peuvent se transformer en cellules bordantes ou en ostéocytes.

Les ostéocytes

Ils proviennent de la transformation de certains ostéoblastes emmurés dans le tissu osseux, à l’intérieur d’une lacune périostéocytaire. Au cours de cette transformation, les ostéoblastes perdent une grande quantité de leurs organites.
Ils possèdent de nombreux et fins prolongements cytoplasmiques qui leur permettent d’établir des contacts avec les autres ostéocytes et les cellules bordantes qui recouvrent la surface osseuse. Le cytoplasme des ostéocytes renferme un abondant cytosquelette. Les ostéocytes interviennent essentiellement dans la transmission des signaux mécanosensoriels et dans les échanges entre les cellules et le microenvironnement.

Les cellules bordantes

Elles recouvrent les surfaces osseuses en phase quiescente. Ce sont des cellules aplaties, avec un cytoplasme pauvre dont la principale fonction serait d’assurer la communication entre la surface osseuse, l’environnement cellulaire et les ostéocytes emmurés dans la matrice osseuse. Elles jouent également un rôle durant la phase initiale du remodelage osseux. Sous l’effet de certains stimuli, elles libèrent la surface osseuse permettant ainsi l’attraction des ostéoclastes.

Table des matières

INTRODUCTION :
PREMIERE PARTIE : Rappels, et revue de la littérature
I. Développement embryologique du membre thoracique
II. Anatomie descriptive
II. 1. Rappels anatomiques du squelette du membre thoracique
II.1.1. Ceinture scapulaire
II.1.1.1.Clavicule
II.1.1.2. Scapula
II.1.2.Squelette du bras
II.1.2.1.Extrémité proximale de l’humérus
II.1.2.2. Corps de l’humérus ou la diaphyse
II.1.2.3. Extrémité distale de l’humérus
II.1.3. Squelette de l’avant-bras
II.1.3.1. Radius
II.1.3.2. Ulna
II.1.4. Squelette de la main
II.1.4.1. Carpe
II.1.4.2. Métacarpe
II.1.4.3.Phalanges
II.1.4.3.1. Phalange proximale ou P1
II.1.4.3.2. Phalange moyenne ou P2 ou phalangine
II.1.4.3.3. Phalange distale ou P3 ou phalangette
III. Particularités de l’os de l’enfant
III.1. Particularité de constitution
III.1.1. Le périoste
III.1.2. Le cartilage de croissance ou plaque conjugale
III.2. Particularité du fonctionnement
IV.1. Composition du tissu osseux
IV.1.1. La trame protéique
IV.1.2. La substance minérale
IV.2. Structure du tissu osseux
IV.2.1. La texture de l’os
IV.2.2. L’architecture de l’os
IV.2.3.Les cellules osseuses
IV.2.3.1. Les ostéoclastes
IV.2.3.2.Les ostéoblastes
IV.2.3.3.Les ostéocytes
IV.2.3.4. Les cellules bordantes
IV.3. Le modelage osseux
IV.3.1. Ossification endochondrale
IV.3.2. Ossification de membrane
IV.4. Le remodelage osseux
V. Rappels sur la consolidation de l’os chez l’enfant
V.1. La phase inflammatoire
V.2. La phase de réparation
V.3. La phase de remodelage
VI. Aspects épidémiologiques des fractures du membre thoracique chez l’enfant
VII. Aspects lésionnels des fractures chez l’enfant
VII.1. Diagnostic clinique des fractures du membre thoracique chez l’enfant
VII.1.1. Etiologies
VII.1.2.Mécanismes
VII.1.3. Anatomopathologie
VII.1.4. Fractures du membre thoracique chez l’enfant
VII.1.4.1. Fractures de la scapula
VII.1.4.3. Fractures de l’humérus
VII.1.4.4. Fractures de l’avant-bras
VII.1.4.5. Fractures de la main
VII.2.Etude clinique
VII.3. Etude radiologique
VII.3.1. Radiographie standard
VII.3.2. Tomodensitométrie
VII.3.3. Imagerie par résonance magnétique
VII.3.4. Scintigraphie
VII.3.5. Echographie
VII.4. Complications et séquelles des fractures
VIII. Traitement
VIII.1. Buts
VIII.2. Moyens et méthodes
VIII.2.1. Traitement médical
VIII.2.2. Traitement orthopédique
VIII.2.3. Traitement chirurgical
VIII.3. Indications
VIII.3.1. Fractures de la scapula
VIII.3.2. Fractures de la clavicule
VIII.3.3. Fractures de l’humérus
VIII.3.4. Fractures des deux os de l’avant-bras
VIII.3.5. Fractures de la main
VIII.3.5.1. Fractures des phalanges
VIII.3.5.2. Fractures des métacarpiens
VIII.3.5.3. Fractures du carpe
VIII.4. Résultats
PATIENTS ET METHODES
I. CADRE D’ETUDE
I.1.Description des lieux
I.2. Personnel
I.3. Activités du service
II.PATIENTS
II.1.Critères d’inclusion
II.2. Critères de non inclusion
II.3. Population d’étude
III. METHODES
III.1. Aspects épidémiologiques
III.1.1. Fréquence
III.1.2. Provenance
III.1.3. Age
III.1.4. Délai de consultation
III.1.5. Traitement traditionnel
III.1.6. Les circonstances de survenue de la fracture
III.2. Aspects lésionnels
III.2.1. Siège
III.2.2. Topographie de la fracture sur l’os atteint
III.2.3. Types de fractures
III.2.4. Déplacement
III.2.5. Exploitation des données
RESULTATS
I. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
I.1. Fréquence
I.2. Provenance
I.4. Sexe
I.5. Délai de consultation
I.6. Traitement traditionnel
I.7. Scolarisation
I.8.Circonstances de l’accident
II. ASPECTS LESIONNELS
II.1. Côté atteint
II.2. Siège
II.3. Topographie de la fracture sur l’os
II.4. Types de fractures
II.5. Déplacement
DISCUSSION
I. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II. ASPECTS LESIONNELS
CONCLUSION
REFERENCES

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