Le carcinome folliculaire ou vésiculaire

Le carcinome folliculaire ou vésiculaire

DONNEES HISTOLOGIQUES

Les carcinomes thyroïdiens sont nombreux :
• différenciés, ils incluent les carcinomes papillaires et vésiculaires (ou folliculaires)
• peu différenciés
• indifférenciés ou anaplasiques
• épidermoïde
• muco-épidermoïde
• muco-epidermoïde sclérosant avec éosinophilie
• mucineux
• médullaire
• mixte, médullaire et folliculaire
• tumeur à cellules fusiformes avec différentiation de type thymique (SETTLE)
• carcinome avec différenciation de type thymique (CASTLE)
Leur taux d’incidence varie selon le type histologique.  Cette incidence est en constante augmentation pour la souche papillaire, mais stagne ou progresse faiblement en ce qui concerne les cancers vésiculaires, médullaires et anaplasiques.
Les carcinomes peu différenciés présentent une architecture particulière, insulaire, trabéculaire ou solide, associée à un mode d’infiltration agressif, avec importante invasion vasculaire et nécrose.
Leur pronostic est intermédiaire entre le carcinome différencié et l’indifférencié, avec risque majoré de métastases viscérales ou osseuses. La survie à 5 ans est de l’ordre de 50% dans la plupart des séries.Les carcinomes anaplasiques, survenant le plus fréquemment chez les patients de plus de 60 ans, représentent moins de 5% des cancers thyroïdiens, mais 50% de leur mortalité.
Trois variantes morphologiques existent : épithélioïde, sarcomatoïde et à cellules géantes, parfois intriquées. Leur mode de croissance est rapide et hautement invasif. Leur pronostic est très mauvais avec une survie à 1 an inférieure à 20%.
Les carcinomes médullaires sont des tumeurs malignes avec différenciation à cellules C (cellules parafolliculaires secrétant de la calcitonine). Ils représentent 5 à 10% des cancers thyroïdiens. Environ 30% sont héréditaires, liés à une mutation germinale du gène RET.
Il en existe au moins 10 variantes histologiques. Les facteurs de pronostic sont essentiellement cliniques (stade TNM) et biologiques (thyrocalcitonine post opératoire). Les métastases ganglionnaires et viscérales sont possibles, même en cas de microcarcinome.

LE CARCINOME PAPILLAIRE

Le carcinome papillaire est une tumeur différenciée représentant 90% des tumeurs malignes de la thyroïde. Ils disséminent préférentiellement par voie lymphatique avec métastases ganglionnaires dans 30 à 50% des cas. Il en existe différentes variantes morphologiques :
• Microcarcinome papillaire, défini par sa taille inférieure à 10mm : forme très fréquente et de très bon pronostic
• Carcinome papillaire variante folliculaire : pronostic proche du papillaire classique en cas d’angio-invasion, mais avec tendance à l’évolution bénigne adénomateuse en son absence.
• Variante oncocytaire : critères pronostiques similaires au précédent, selon l’angio invasion
• Variante à cellules claires
• Variante diffuse sclérosante : forme rare (3% des carcinomes thyroïdiens différenciés), plus fréquent chez l’enfant et l’adulte jeune féminin. Forme plus agressive avec presque 100% d’invasion ganglionnaire au diagnostic et 30% de métastases à distance (principalement pulmonaire) au cours du suivi. Malgré cela, pronostic excellent, mais récidives fréquentes.
• Variante à cellules hautes, « tall cell » en langue anglo-saxonne : rare, correspondant à 10% des carcinomes papillaires, majoritairement chez le sujet âgé, masculin. Forme plus agressive avec risque élevé de métastases viscérales ou osseuses. Réfractaire à l’iode radioactif.
• Variante à cellules cylindriques : très rare, plus agressive que la forme classique, souvent plus évoluée localement au moment du diagnostic
• Variante solide : plus fréquente chez l’enfant. Forme plus agressive que la forme classique avec plus de risques de métastases viscérales ou osseuses
• Variante à cellules en clous de tapissier : forme agressive avec risque élevé de métastases viscérales ou osseuse, et survie plus courte, rapprochant cette variante de la forme indifférenciée.
• Autres plus rares : cribriforme (associée à la polypose adénomateuse colique), à stroma fasciite-like, à contingent de carcinome épidermoïde, mixte papillaire et médullaire, à cellules géantes.

LE CARCINOME FOLLICULAIRE OU VESICULAIRE

Par définition, c’est une tumeur maligne folliculaire différenciée n’ayant pas les caractéristiques nucléaires du carcinome papillaire. Le diagnostic de malignité repose sur la mise en évidence d’une invasion capsulaire et/ou vasculaire sur l’examen histologique (pas de diagnostic cytologique possible).
• A invasion minime
o Invasion caspulaire : effraction complète de la capsule en bouton de champagne. Capsular invasion en littérature anglosaxonne, elle serait associée à une meilleure survie, de l’ordre de 97,8% à 10 ans.
o Invasion vasculaire : placard de cellules tumorales visibles dans la lumière vasculaire, recouvert de cellules endothéliales ou associé à un thrombus : définit une évolution agressive. Dénommée angioinvasion, elle aurait une survie un peu moindre de 80% à 10 ans
• Largement invasif : invasion visible macroscopiquement. Le pronostic est plus réservé avec risque de métastases viscérales ou osseuses nettement plus important. Regroupée sous le terme de widely invasive, son taux de survie à 10 ans chute à 37,5% (p<0.0001)

Table des matières

Liste des abreviations
Rappels
Données histologiques
Le carcinome papillaire
Le carcinome folliculaire ou vésiculaire
Classification pTNM 2010
Recommandations chirurgicales
Totalisation isotopique
Introduction
Matériel et Méthodes
Description de la population
Méthode
Analyse des données
Résultats
Caractéristiques de la population
Pertinence de la cytoponction diagnostique pré-opératoire
Type de chirurgie réalisée
Histologie définitive
Sur pièce de thyroïdectomie
Sur le curage
Complications post-chirurgicales
Paralysie récurrentielle
hypoparathyroïdie
Discussion
Conclusion
Annexe 1 Temps chirurgicaux de la thyroïdectomie
Annexe 2 Evidement du compartiment central
Annexe 3 Evidement du compartiment latéral
Annexe 4 Anatomie des Aires ganglionnaires
Bibliographie

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