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Données digestives et nutritionnelles

Une différence significative concernant l’introduction du Lait pour Prématuré (LP) a été mise en évidence, plus fréquente dans la population de la seconde période 2015-2016, p = 0.014, IC95% [0.056 ; 0.889], sans que l’âge d’introduction ne soit statistiquement différent, ni que le protocole de nutrition entérale du service n’ait été modifié. En miroir, l’utilisation du lait maternel ou du lait de donneuse et l’allaitement maternel étaient significativement plus fréquents pendant la période 1. Il a également été retrouvé une différence significative pour l’introduction d’épaississant dans le lait p = 0.007, IC95% [0.227 ; 0.898], plus fréquente dans la première période, sans que l’âge d’introduction ne soit statistiquement différent. Cette diminution d’utilisation de l’épaississant correspond à un changement de pratique volontaire dans le service au cours des dernières années.

DISCUSSION ET CONCLUSION

L’objectif de cette étude était de retrouver une modification de nos pratiques permettant d’expliquer l’épidémie d’ECUN survenue au CHU d’Angers fin 2015. Nous n’avons pas mis en évidence, dans nos pratiques, de cause évidente à cette augmentation d’incidence brutale. L’administration de lait maternel ou de donneuse a été abondamment décrite dans la littérature comme étant un facteur protecteur d’ECUN (1, 5, 11–16). Dans l’étude de Sullivan, parue en 2010 dans Pediatrics (11), les auteurs montrent que l’alimentation des nouveau-nés ayant un poids de naissance inférieur à 1250g par du lait d’origine humaine (de mère ou de donneuse), versus une alimentation mixte comprenant du lait d’origine bovine, diminue significativement le risque d’ECUN (p = 0,02) et le risque d’ECUN devant être prise en charge chirurgicalement (p = 0,007). Dans l’étude EPIFLORE (1), qui recherchait un lien entre les stratégies d’alimentation, le microbiote intestinal de l’enfant et l’apparition d’une ECUN, il apparaît que les politiques internes au service moins favorables à l’allaitement maternel sont associées à une augmentation significative du risque d’ECUN (OR 2,3). Il est également mis en évidence que la vitesse lente d’augmentation de l’alimentation entérale du nouveau-né prématuré est associée à un sur-risque d’ECUN (p < 0,004), en favorisant probablement l’inflammation intestinale (30) et en retardant la maturation digestive (31). Nous n’avons toutefois pas trouvé de différence significative dans les vitesses d’augmentation de l’alimentation entérale entre les deux périodes. Pendant la période 2, nous avons retrouvé une utilisation plus fréquente du lait pour Prématuré et le recours moins systématique au lait maternel ou de donneuse chez les enfants prématurés a probablement participé à l’augmentation d’incidence des ECUN.

Toutefois, nous n’avons pas modifié notre protocole de choix de lait pour l’alimentation des enfants prématurés au cours de la période 2, cela n’explique donc pas la résolution de l’épidémie, au cours du mois de janvier 2016. Devant l’augmentation brutale de l’incidence des ECUN, et sa baisse tout aussi rapide, nous suspectons fortement qu’il existe un agent infectieux encore non identifié. Les différents prélèvements réalisés au cours des ECUN de la période 2 recherchaient les agents infectieux décrits dans la littérature comme pouvant être responsables d’épidémies d’ECUN chez les nouveau-nés prématurés (hémocultures, prélèvements per-opératoires, coproculture avec recherche de Clostridium, recherche virologique dans les selles, analyse bactériologique des laits préparés en biberonnerie) (1 ; 17 – 19). Ils n’ont pas permis de documentation microbiologique. Les différents enfants ayant présenté une ECUN au cours de la période 2 ne semblent pas avoir partagé les chambres d’hospitalisation ou un matériel spécifique du service ayant pu être contaminant.

Nous avons demandé à récupérer les résultats d’analyse bactériologique des selles des enfants de la période 2 ayant été inclus dans l’étude CLOSNEC. Dans les 4 échantillons envoyés, la bactérie Clostridium Butyricum a été mise en évidence. Aucun enfant de la période 1 n’a été inclus dans cette étude et nous n’avons donc aucun résultat. Le Clostridium Butyricum a déjà été décrit dans la littérature, comme étant retrouvé dans les échantillons de selles d’enfants présentant une d’ECUN (32). C’est aussi un germe commensal du tube digestif. Toutefois, devant l’absence de documentation pour les 4 autres enfants ainsi que pour les enfants de la période 1, il est difficile de conclure à la responsabilité de ce germe. Nous avons évoqué initialement une modification de nos pratiques devant la présentation clinique des ECUN de la période 2 qui semblait souvent atypique. Les enfants de la période 2 semblaient en effet être plus âgés (au-delà d’un mois d’âge civil) au moment de l’apparition des premiers signes d’ECUN. L’analyse statistique de l’âge civil et gestationnel de survenue de l’ECUN ne montre toutefois pas de différence significative entre les enfants des deux périodes. La principale limite de cette étude est le faible nombre d’enfants inclus dans les deux périodes, lié à la faible incidence des ECUN pendant la période 1, et à la courte durée de l’épidémie de la période 2. Cela a participé à la difficulté à mettre en évidence une modification de nos pratiques. De plus, il a pu survenir une modification progressive de nos pratiques au cours de la période 1, celle-ci s’étalant sur une longue durée (8 ans et 1 mois). L’utilisation moins fréquente de l’épaississant dans le lait, et son introduction plus tardive (après 34 SA d’âge corrigé), en font partie.

Il n’a pas été possible d’inclure dans cette étude les enfants nés avant le 01/01/2007, car les données de prise en charge antérieure à l’ECUN ne pouvaient pas être recueillies (dossier médical non informatisé, radiographies d’abdomen sans préparation non retrouvées, données biologiques indisponibles). Depuis janvier 2016, nous avons décrit dans le service de Médecine et Réanimation Néonatales un unique cas d’ECUN, de présentation et d’âge de survenue classiques, ce qui correspond à l’incidence habituelle des ECUN dans le service. Aucune modification de protocoles ou de pratiques n’a été réalisée dans le service entre la fin de la période 2 et ce nouvel épisode d’ECUN. Depuis décembre 2017, nous avons modifié nos pratiques en termes d’introduction du Lait pour Prématuré : il était utilisé à partir d’un poids de 1500g et est maintenant contre-indiqué avant le terme de 32 SA et le poids de 1700g. Nous avons également modifié nos pratiques concernant l’utilisation des IPP : il n’existait pas auparavant dans le service de protocole spécifique, et les IPP sont maintenant contre-indiqués avant le terme de 34 SA et utilisés préférentiellement à terme.

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Table des matières

RESUME
INTRODUCTION
MÉTHODES
1. Objectifs de l’étude
2. Population étudiée
3. Critères de jugement
4. Données recueillies
4.1. Données obstétricales et de salle de naissance
4.2. Données néonatales
4.2.1. Pour l’analyse de la prise en charge médicale antérieure à l’ECUN
4.2.2. Pour l’analyse des critères de jugement secondaires
5. Ethique
6. Analyses statistiques
RÉSULTATS
1. Critère de jugement principal
1.1. Données obstétricales, de salle de naissance et néonatales initiales
1.2. Données digestives et nutritionnelles
1.3. Données hématologiques
1.4. Données cardiovasculaires et hémodynamiques
1.5. Données infectieuses
2. Critère de jugement secondaire
DISCUSSION ET CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES