Soutenance mémoire
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FACTEURS DE RISQUE
L’addiction est la conséquence d’une rencontre entre un terrain particulier, des situations déclenchantes et un produit. Elle permet de colmater le sentiment d’incomplétude. Ce qui accentue la recherche de la satisfaction à court terme [28]. Au registre des facteurs de causalité on peut mettre en exergue des facteurs psychologiques et des facteurs sociaux.
Facteurs psychologiques
Deux tendances idéologiques se dessinent : Selon la première, la consommation de cannabis constitue une automédication pour écarter des affects négatifs [28]. Selon la seconde elle créerait un affect positif. Des carences narcissiques sérieuses précoces seraient à l’origine d’affects négatifs qui se traduisent par des vécus dépressifs. Chez l’adolescent, avec un haut niveau d’affects négatifs, la consommation de cannabis entraînerait un court circuit de l’affect négatif. Cette expérience émotionnelle positive pourrait constituer un plus grand risque pour le développement d’une dépendance [87].
Un certain nombre de facteurs psychologiques précédent l’usage du cannabis. Il s’agit de difficultés scolaires, de traits de personnalité comme la recherche de sensation ou de nouveauté, l’agressivité, l’impulsivité, la faible estime de soi. De même que les troubles psychiatriques comme les troubles anxieux et dépressifs, les troubles des conduites, l’hyperactivité et la personnalité limite peuvent faire le lit de la conduite addictive [18].
Facteurs sociaux
Les événements familiaux négatifs tels qu’un divorce, un décès ou une perte d’emploi favoriseraient de manière indirecte la consommation de cannabis par le biais du dysfonctionnement familial qu’ils entraînent. Le risque d’abus ou de dépendance est dix fois plus élevé chez les adolescents dont les parents présentaient une conduite addictive [6]. La détresse psychologique de la mère entraîne un étayage familial défaillant pour l’adolescent [87].Chez le père une personnalité antisociale est prédominante.
Personnalité toxicophilique
Chez l’adulte les dimensions de personnalité les plus fortement impliquées dans la consommation de substances psychoactives font intervenir l’agressivité, l’impulsivité, les tendances antisociales et la recherche de stimulations (recherche de sensations et recherche de nouveauté) [87].
Chez l’enfant, en plus de cette tendance agressive, on retrouve des perturbations cognitives et de la régulation comportementale qui constituent un facteur de risque d’un abus ou d’une dépendance. Ces perturbations concernent surtout les capacités d’organisation, de l’attention, du raisonnement abstrait, des capacités d’anticipation, de jugement, de contrôle de soi et de contrôle de l’activité motrice [50].
BIOLOGIE DU CANNABIS
Nature du cannabis
Le cannabis se présente sous trois aspects : l’herbe, la résine et l’huile. Il peut être fumé en « joint » ou à l’aide de la pipe à eau. Il peut être aussi consommé sous forme de cake. La pipe à eau permet de refroidir la fumée pour la rendre moins irritante. Cela permet d’absorber une quantité plus importante. Il est utilisé sous une forme festive, auto thérapeutique et la défonce.
La teneur en THC du cannabis diffère en fonction du climat et des conditions de culture. De nouvelles techniques de cultures telle que celle du sinsemilla (qui signifie « sans graine » en espagnol) permettent d’augmenter la teneur en THC jusqu’à 15 à 20%. On peut aussi citer les techniques de culture et de génie génétique sous terre, hydroponique, avec des conditions de luminosité et de température optimales [98].
Depuis les années 80 le marché sénégalais se partage entre deux types de produit. Le Aakoy qui est cultivé en Gambie et en Casamance et le Zops ou Lopito qui provient du Ghana et du Nigeria. Le prix de vente variait entre 20 centimes et un dollar us le paquet [117].
Physiologie du cannabis
Des études neurobiologiques récentes ont démontré que le comportement addictif est dû à une augmentation de la libération de dopamine [52]. Les substances psychoactives facilitent la libération de dopamine à partir des neurones de l’aire tegmentale ventrale (ATV) projetant dans le noyau accumbens (Acc) et le striatum.
Ces études ont permis de mettre à jour le circuit de récompense qui constitue le substrat anatomique et physiologique de l’addiction aux substances psychoactives. Ce même circuit est aussi impliqué dans la récompense générée lorsqu’on mange, boit ou lors de l’acte sexuel [15]. Il est composé des fibres dopaminergiques qui empruntent le faisceau médian du télencéphale (FMT).
D’autres structures sont citées comme participant au système de récompense. Il s’agit de l’hippocampe, l’hypothalamus, le noyau tegmental pédonculopontin, la substance grise péri acqueducale, l’habenula et le faisceau rétroflexe [15].
Physiopathologie des symptômes psychiatriques
L’action du cannabis est basée principalement sur l’existence de récepteurs cannabinoïdes CB1, CB2. Les récepteurs CB1 sont localisés au niveau du SNC et en périphérie au niveau des cellules immunitaires et des muscles lisses utérins. Les CB2 sont localisés uniquement au niveau des cellules immunitaires [78]. Les CB1 expliquent l’action psychodysleptique du cannabis.
Les CB 1 sont des récepteurs membranaires, couplés négativement au système adénylate cyclase par une protéine Gi. Ils sont activés par des ligands appelés endocannabinoïdes, le N arachidonyl éthanolamide (NAE) ou anandamide et le 2-arachidonylglycérol (2-AG). Ils sont synthétisés localement, ne sont pas stockés dans des vésicules et rapidement inactivés dans la synapse par la FAAH (fatty Acid Amide Hydrolase) et les monoacylglycérolipase (MAG) [96]. Le passage transmembranaire se fait par diffusion passive ou facilité par les protéines transmembranaires par exemple la lipocaline.
Les CB1 sont impliqués dans la modulation de la libération des neurotransmetteurs par l’intermédiaire des canaux calciques voltage dépendants (effets inhibiteurs) et des canaux potassiques (effets stimulants) [96]. Les endocannabinoïdes sont impliqués dans la régulation fine des taches cérébrales complexes.
La prise de cannabis sature durablement les CB1 et modifie très certainement ces processus fins de régulation. L’action directe du cannabis sur les systèmes GABAergiques, Glutamatergique et cholinergique explique ses effets sur les fonctions cognitives, la mémoire et l’apprentissage. Alors que l’action indirecte sur les systèmes dopaminergiques et Opioïdes explique la dépendance et l’effet hypothermisant du cannabis [15].
LA NOTION DE CONDUITE ADDICTIVE
Le terme d’addiction trouve ses origines dans le droit romain où il correspondait à un arrêt du juge. Il donnait au plaignant le droit de disposer à son profit de la personne d’un débiteur défaillant [101]. Actuellement on assiste de plus en plus à son élargissement pour désigner un comportement. Celui-ci peut être en rapport avec des substances licites ou illicites.
Goodman [56] regroupe sous le terme d’addiction un ensemble de conduites pathologiques. Ils ont en commun la répétition d’actes susceptibles de provoquer du plaisir. Ils sont marqués par la dépendance à un produit ou à une situation, tels les jeux pathologiques, les achats compulsifs, la boulimie et l’anorexie.
Selon Adès et al. [82] « on assiste à une extension nosographique de la notion de dépendance. Elle s’étend à un style d’existence et de comportement dont l’addiction est le moteur ». En effet, les comportements de dépendance intègrent d’autres modalités :
– des troubles des conduites alimentaires (boulimie)
– des formes d’addictions au travail (stakhanovisme des cadres)
– le « jeu pathologique » (ludomanies) et l’usage compulsif du Web
– la compulsion à vivre des « situations extrêmes » sports de l’extrême
– le comportement d’addiction sexuelle ou « sexaholics ».
En résumé l’addiction se caractérise par :
– l’impossibilité répétée de contrôler un comportement
– la poursuite d’un comportement en dépit des connaissances de ses conséquences négatives.
Cette définition permet de mettre l’accent sur le comportement du sujet. Il s’agit le plus souvent d’un comportement qui vise à produire du plaisir ou à écarter une sensation de malaise interne [101].
Depuis 1963 l’OMS préconise l’utilisation des termes d’usage, d’abus et de dépendance pour caractériser un comportement addictif quelque soit la substance psychoactive [6, 21]. Parmi ces trois comportements, seul l’usage ne pose pas de problèmes pathologiques nécessitant une prise en charge.
Usage
Il peut s’agir de consommation socialement réglée ou d’usage à risque. L’usage socialement réglé se caractérise par une meilleure tolérance qui passe par une valorisation de la substance. L’usage à risque constitue un facteur de gravité de la dépendance et fait son lit. Il peut s’agir d’un risque situationnel ou quantitatif.
Le risque situationnel est déterminé par les propriétés pharmacologiques du produit, par les modalités de sa consommation, par le lieu ou la situation de sa consommation. Le risque quantitatif se définit par une quantité au delà duquel les études épidémiologiques précisent une augmentation de la morbidité et de la mortalité. Il s’agit plus d’un risque épidémiologique.
Abus et usage nocif
Il s’agit de deux termes qui désignent le même phénomène. Dans le Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux (DSM IV) [2] on parle d’abus de substance et dans la Classification Internationale des Maladies (CIM 10) [94] on parle d’usage nocif.
Selon la CIM 10 et le DSM IV, l’abus ou l’usage nocif se définit par une consommation répétée induisant des dommages dans les domaines somatiques, psychoaffectifs ou sociaux soit pour le sujet soit pour son environnement proche ou à distance ou la société. Cette définition met en relief deux éléments à savoir la répétition des prises et les dommages induits par cette consommation ce qui marque son caractère pathologique.
Dépendance
Selon l’OMS [94] « la dépendance ou la pharmacodépendance se définit comme : un état psychique et quelquefois également physique, résultant de l’interaction entre un organisme vivant et une substance, se caractérisant par des modifications du comportement et par d’autres réactions qui comprennent toujours une compulsion à prendre le produit de façon continue ou périodique, afin d’en retrouver ses effets psychiques et quelquefois d’éviter le malaise de la privation. Cet état peut ou non s’accompagner de tolérance ». La dépendance peut être physique ou psychique la dépendance psychique se définit par le besoin de maintenir ou de retrouver les sensations de plaisir, de bien être, la satisfaction et la stimulation que la substance apporte au consommateur mais aussi d’éviter la sensation de malaise psychique qui survient lorsque le patient n’a plus son produit. Le craving qui en est la meilleure traduction comportementale se manifeste par une recherche compulsive de la substance contre la raison et la volonté et traduit un besoin majeur incontrôlable.
La dépendance physique se définit par un besoin irrépressible obligeant le sujet à la consommation de substance pour éviter le syndrome de manque lié à la privation du produit. Il se caractérise par l’existence du syndrome de sevrage mais aussi par l’apparition d’une tolérance.
PSYCHOPATHOLOGIE DE LA CONDUITE ADDICTIVE
Psychopathologie de l’adolescence
Facteurs sociologiques
L’adolescence se traduit par des modifications physiques, de la pensée, de la vie sociale et de la représentation de soi. L’adolescent par le biais de processus identificatoires va s’approprier des éléments de son environnement socio familial et culturel. Il va leur donner un sens en fonction de son âge, de ses pôles d’intérêt et des difficultés.
Ces modèles identificatoires permettent à l’adolescent de découvrir et d’élaborer son propre système de valeurs sociales. Celui-ci se fait à travers la prise de conscience de soi et de l’affirmation de son identité.
La finalité de ce processus est de permettre à l’adolescent de développer un sentiment d’individualisme et un autre d’intégration sociale.
La prise de substance psychoactive peut constituer une expérience organisatrice de la vie psychique et de la découverte du corps. Les mécanismes qui seraient à la base sont les processus identificatoires, d’appartenance à un groupe et l’éveil des sens. La consommation excessive et l’abstinence sont souvent liées chez l’adolescent à des difficultés individuelles de négociation des pressions sociales traduisant d’importantes inquiétudes narcissiques et un besoin de dépendance accru [6].
La consommation de cannabis peut entrer dans plusieurs cadres à cet âge. Il peut s’agir d’une consommation organisée en réseau de copains à l’école [8, 87, 98]. Mais aussi il peut s’agir d’un moyen d’insertion dans un groupe marginal avec une identification à des valeurs déviantes. Elle expose à un comportement d’escalade [121].
Les dysfonctionnements familiaux à type de deuil, divorce, abandon, placement, violences intrafamiliales, constituent des facteurs de risque indirect. Ils entraînant chez l’enfant des troubles psychopathologiques (troubles affectifs, du comportement et de la personnalité) [6]. Un faible niveau d’encadrement, d’autorité et d’implication parentale, une attitude coercitive injuste et incohérente de la part des parents, la perception par l’enfant d’un manque de proximité avec ses parents sont autant de facteurs de risque pour la survenue d’un abus ou d’une dépendance [25].
Facteurs individuels de vulnérabilité
Certains auteurs pensent que les facteurs personnels (états dépressifs, carences affectives, troubles précoces de la personnalité, antécédents d’automédication ou iatrogénie médicamenteuse aux psychotropes dans l’enfance), seraient prépondérants dans le déclenchement de l’usage. Parallèlement les facteurs environnementaux et sociaux auraient une place déterminante dans la pérennisation des comportements [39].
De nombreuses études ont souligné une forte comorbidité à l’adolescence entre les troubles des conduites et l’abus de substances psychoactives [66]. Il s’y associe le plus souvent une faible conformité sociale, une pratique d’activités illicites et une activité sexuelle précoce.
De Milio [29] a montré que 42 % des adolescents hospitalisés pour abus de toxiques avaient des troubles des conduites et 14 % une hyperactivité avec déficit de l’attention (TDAH). Les positions restent divergentes quand au rôle des TDAH sur la survenue d’une conduite addictive à l’adolescence. Par contre Il a été démontré rétrospectivement qu’un premier épisode dépressif au cours de l’adolescence était fortement prédictif d’un abus de substance ultérieur [87]. En ce qui concerne les troubles anxieux leur effet serait variable, protecteur durant l’enfance, ils seraient des facteurs de risque à l’adolescence.
Traits de personnalité et conduite addictive
Les conduites addictives à l’adolescence doivent être considérés comme pathologiques dés l’instant qu’elles interférent de façon significative avec les processus dynamiques du développement [6]. Certains traits de personnalités chez l’enfant et l’adolescent sont incriminés dans les risques de survenue d’un abus ou d’une dépendance. Il s’agit de la faible estime de soi, de l’autodépréciation, de la timidité, des réactions émotionnelles excessives, de la difficulté à faire face aux événements, difficulté à établir des relations stables et satisfaisantes et difficulté de résoudre des problèmes interpersonnels [87]. L’étude des traits de personnalités peut se faire via le tempérament selon trois modèles :
– modèle de Zuckerman
– modèle de Cloninger
– modèle de Tarter et Mezzich
Modèle de Zuckerman
Selon sa première théorie l’individu en recherche de sensation doit maintenir un niveau élevé de stimulation. Dans sa seconde théorie il se dirige vers un modèle psycho biologique. Selon lui les amateurs de sensation sont dans un état de non stimulation. Ils auraient une activité catécholaminergique faible et ils seraient à la recherche de substance ou de comportement qui augmenterait cette activité.
La recherche de sensation peut être évaluée par l’« Echelle de la Recherche de Sensation ». Chez l’adolescent elle est composée de 30 items et est définie par trois dimensions : la désinhibition, le non-conformisme, la recherche de danger et d’aventure. La désinhibition, secondaire à l’usage de substances psychoactives illicites se traduit par un intérêt pour la recherche d’expériences illégales. Le non-conformisme, désigne une contestation, se traduit par un rejet pour le familier et le prévisible, ainsi qu’une attirance pour une certaine marginalité sociale.
Modèle de Cloninger
Les travaux de Cloninger sont basés sur la recherche de nouveauté. Il découle d’un modèle psycho biologique basé sur une approche tridimensionnelle de la personnalité à savoir : la recherche de nouveauté, l’évitement de la douleur et la dépendance à la récompense [83].
La recherche de nouveauté est associée au système dopaminergique. Il se traduit sur le plan comportemental par une joie de vivre, des activités exploratoires, une attraction pour des récompenses potentielles ainsi qu’un évitement actif de la monotonie et des punitions.
L’évitement de la douleur est associé au système sérotoninergique. Il se traduit par un évitement passif de la nouveauté, une inhibition du comportement pour éviter la punition et la frustration.
La dépendance à la récompense est associée au système noradrénergique. Il se manifeste par une tendance à répondre intensément aux signaux de récompense, en particulier les signaux verbaux d’approbation sociale, et à maintenir une conduite antérieurement associée à une récompense.
Le TCI (Temperament and Character Inventory) est un questionnaire mis au point par Cloninger Pour l’évaluation la personnalité. Il associe à son premier modèle le TPQ [22] d’autres dimensions [23]. Cloninger a proposé un profil de personnalité « à risque » pour les comportements addictifs, caractérisé par une forte recherche de nouveauté, un faible évitement de la douleur et une faible dépendance à la récompense.
Adolescence et conduite à risque
Le passage à l’adolescence favorise une instabilité, souvent comportementale, qui peut comporter un risque pour le sujet. Ces comportements à risque sont très diversifiés. Ils s’étendent de la consommation d’alcool et de drogues illicites, aux fugues, aux rapports sexuels non protégés, aux activités délictueuses, à l’inadaptation scolaire, aux tentatives de suicide, en passant par la pratique de sports à risque . Plusieurs études ont montré qu’il existait une cooccurrence élevée de ces conduites à l’adolescence; cela a conduit certains auteurs à parler de « syndrome de comportements à risque » ou encore de syndrome de « déviance générale » [121].
Les conduites à risque cachent ou évitent une réalité existentielle conflictuelle. Elles révèlent chez un jeune l’absence d’alternative crédible dans la durée. Le recours à des substances illicites évite la mentalisation des conflits psychiques et favorise des comportements répétitifs qui visent à annuler tout effort de mentalisation au profit de la production immédiate de sensations sur le mode hyperesthésique ou anesthésique selon les besoins perçus [39].
Psychopathologie de l’addiction
Modèle cognitif et comportementaliste
Ball [7] dans ses travaux rapproche la consommation de cannabis aux troubles des schémas. Selon Young et al. [119] l’interaction de l’individu avec son environnement sera à l’origine des schémas. Il définit ce schéma comme tout grand principe organisateur ayant pour but d’expliquer les expériences vécues par un individu. Ces schémas sont dits précoces par opposition à ceux qui peuvent s’installer plus tard. Lorsque ces schémas se développent au décours des expériences nocives de l’enfance, ils sont appelés schémas précoces inadaptés (SPI) [27]. Ils constituent le noyau des troubles de la personnalité, des caractères et de nombreux troubles chroniques de l’axe I du DSM IV.
L’activation des SPI entraîne des cognitions et des émotions qui menacent l’équilibre de l’individu. Ainsi plusieurs stratégies défensives inconscientes sont mobilisées pour y faire face. Ce qui est à l’origine d’une adaptation dysfonctionnelle participant à maintenir ces schémas.
L’évaluation des SPI se fera par l’intermédiaire de quatre types de questionnaire.
– Le questionnaire des schémas de Young Young schema questionnary ou YSQ-L2.
– Le questionnaire des attitudes parentales Young parenting inventory, il est complémentaire du YSQ.
– Le questionnaire des attitudes d’évitement
– Le questionnaire des attitudes de compensation Young compensation inventory.
Approche psychosociale
L’utilisation des drogues dans les sociétés traditionnelles était réservée à certains rites initiatiques ou mystiques. Elles étaient réservées aux initiés lors de cérémonies religieuses, magiques ou même thérapeutiques. Le cannabis était consommé de façon rituelle chez les Fang du Gabon lors du rituel initiatique du Bwiti. Il est aussi rapporté une utilisation par les Kongo dans le cadre du rituel thérapeutique du Lemba ou chez les guerriers ceddo des royaumes wolofs [54].
Cette codification sociale conférait à ce produit un autre statut. Cet usage, accepté, devenait un facteur de renforcement de la cohésion sociale. Il permettait en outre une communication aussi bien horizontale que verticale [61].
Cette utilisation de substance psychoactive se base sur un système de représentation culturelle et mythologique qui lui confère sa structuration et lui donne un sens. Il se produit une prévalence du « culturel » sur le « biologique » ce qui aura comme conséquence une interprétation différente des symptômes. La symptomatologie ne reste plus dominée par les effets mais plutôt par les attentes.
Approche psychanalytique
Freud [47] dans ses travaux rapproche la toxicomanie à la masturbation puis aux psychonévroses. Cela se voit à travers ses deux citations « j’en suis venu à croire que la masturbation était la seule grande habitude, le besoin primitif et que les autres appétits tels que le besoin d’alcool, de morphine, de tabac n’en sont que des substitutions, des produits de remplacement » et « ce sont les intoxications et les phénomènes dus à l’abstinence de certains toxiques chez les toxicomanes qui, parmi tous les tableaux cliniques que nous offre l’observation, se rapproche le plus des vraies psychonévroses ». Il finira par donner à la drogue le pouvoir de protection contre la souffrance de la vie [46]. Mais c’est la théorie de Olivenstein [91] qui résume le mieux l’approche psychanalytique de la toxicomanie.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTÉRATURE
I- LA NOTION DE CONDUITE ADDICTIVE
1.1- Usage
1.2- Abus et usage nocif
1.3- Dépendance
II- FACTEURS DE RISQUE
2.1- Facteurs psychologiques
2.2- Facteurs sociaux
2.3- Personnalité toxicophilique
III- PSYCHOPATHOLOGIE DE LA CONDUITE ADDICTIVE
3.1- Modèle cognitif et comportementaliste
3.2- Approche psychosociale
3.3- Approche psychanalytique
3.3.1- Structure de la personnalité
3.3.2- Objet drogue
3.3.3- Narcissisme et identité
3.4- Approche systémique
IV- LE CANNABIS ET LES TROUBLES PSYCHIATRIQUES
4.1- Cannabis et schizophrénie
4.2- Cannabis et troubles de l’humeur
4.3- Cannabis et personnalité limite
4.4- Cannabis et troubles de la mémoire
4.5- Cannabis et autres troubles psychiatriques
V- ASPECTS CLINIQUES
5.1- Ivresse cannabique
5.2- Syndrome amotivationnel
5.3- Flash-back cannabique
5.4- Attaque de panique
5.5- Syndrome de sevrage
5.6- Syndrome de dépersonnalisation déréalisation
5.7- Psychoses cannabiques
5.8- Troubles des relations sociales
5.9- Troubles physiques chroniques
VI- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
6.1- Buts
6.2- Moyens
6.2.1- Prise en charge médicamenteuse
6.2.2- Prise en charge non médicamenteuse
6.3- Méthodes et indications
6.3.1- Phase pré thérapeutique
6.3.2- Phase thérapeutique
VII- PREVENTION
7.1- Primaire
7.2- Secondaire
7.3- Tertiaire
DEUXIEME PARTIE : ÉTUDE CLINIQUE
I- OBJECTIFS
1.1- Objectifs généraux
1.2- Objectifs spécifiques
II- METHODOLOGIE
2.1- Cadre d’étude
2.2- Collecte de données
2.3- Instrument
2.4- Critères d’inclusion
2.5- Critères d’exclusion
2.6- Difficultés
III- RESULTATS
3.1- Résultats globaux
3.2- Caractéristiques sociodémographiques
3.3- Aspects cliniques
3.4- Prise en charge
3.5- Aspects évolutifs
IV- DISCUSSION
4.1- Aspects sociodémographiques
4.2- Modalités de consommation
4.3- Aspects cliniques
4.4- Prise en charge
4.5- Aspects évolutifs
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIES
ANNEXES
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