Le cancer broncho-pulmonaire

Le cancer broncho-pulmonaire

En France, le cancer broncho-pulmonaire est actuellement le 4ème cancer le plus fréquent avec 45 222 nouveaux cas estimés en 2015 (30 401 hommes et 14 821 femmes). Il se place au 2ème rang des cancers chez l’homme et au 3ème rang chez la femme. Son taux de survie standardisé sur l’âge à 5 ans est évalué à 17% et à 10% à 10 ans. Il a été responsable en 2015, de 30 555 décès. Il représente la première cause de décès par cancer (20,4 %) en France  . Dans le monde, en 2012, ont été diagnostiqués 1.8 millions de nouveaux cas de cancers broncho-pulmonaires. Il est la première cause mondiale de décès par cancer chez l’homme et la seconde chez la femme après le cancer du sein  . Le tabac reste le principal facteur de risque évitable  . Son dépistage par scanner thoracique à faible dose de rayons X, chez les patients à risque, est en cours d’évaluation dans certains pays mais non encore généralisé en France  .

Les cancers broncho-pulmonaires sont une entité regroupant de nombreux sous types histologiques. Les cancers broncho-pulmonaires à petites cellules représentent environ 15 % des cancers broncho-pulmonaires. Les cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules (CBNPC) représentent près de 85 % des cancers broncho pulmonaires. Les formes les plus fréquentes sont: l’adénocarcinome ; le carcinome épidermoïde ; le carcinome à grandes cellules.

Le système de stadification du cancer broncho-pulmonaire le plus utilisé est la classification TNM (Tumor, Node, metatase).

Environ 16% à 20% des patients présentent, au diagnostic, un cancer localisé . Il existe toutefois une incertitude concernant la définition précise des tumeurs localisées. Les définitions actuelles diffèrent entre les grands groupes de recommandations internationaux. L’ASTRO (american society for radiation oncology) parle de tumeurs T1 T2 N0. L’ESTRO (european society radiation oncology) emploie le terme de tumeur localisée périphérique sans autre précision, alors que le groupe européen d’oncologie médical (european society for medical oncology – ESMO) décrit des tumeurs localisées périphériques de stade I. Enfin, le Cancer care ontario’s program evidence based considère que les tumeurs localisées comprennent les stades I et II, inférieures à 5 cm et sans invasion ganglionnaire .

Prise en charge thérapeutique des cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules localisés, sans envahissement ganglionnaire, de stade précoce

Place de la chirurgie 

La prise en charge thérapeutique standard recommandée des stades localisés est la chirurgie d’exérèse complète anatomique. Les caractéristiques du curage ganglionnaire qui y est associé dépendent de la localisation de la tumeur initiale  . Le curage ganglionnaire médiastinal systématique est recommandé chez les malades à risque opératoire standard  . L’ESMO (european society for medical oncology) a émis en août 2017 des recommandations de prise en charge des cancers broncho pulmonaires localisés ou localement avancés, confirmant l’indication chirurgicale de première intention  .

Le bilan d’opérabilité comprend une évaluation cardio vasculaire et des investigations fonctionnelles respiratoires. L’évaluation de la fonction respiratoire repose sur une estimation du VEMS (volume Expiratoire Maximum par seconde) post-opératoire, de la capacité de diffusion libre du monoxyde de carbone (DLCO) post-opératoire et éventuellement de la mesure de la consommation maximum en oxygène à l’effort physique  . Suite au bilan préopératoire, les patients peuvent être classés en 3 catégories :
– Patients à risque opératoire standard, généralement traités par lobectomie
– Patients à risque opératoire élevé, généralement traités par résection sub-lobaire
– Patients médicalement non opérables.

Environ 20% des patients qui présentent un cancer pulmonaire non à petites cellules de stade localisé, sont considérés non opérables à la suite du bilan pré chirurgical  . Les comorbidités régulièrement retrouvées sont pulmonaires (emphysème, insuffisance respiratoire, BPCO – Broncho-pneumopathie chronique obstructive) ou cardiaques. L’âge peut également être un facteur limitant la chirurgie. Notre étude s’intéresse donc à une population de patients fragiles. En effet, les données épidémiologiques montrent que, même sans cancer, la survie globale médiane à 5 ans des patients atteints d’une maladie pulmonaire obstructive chronique sévère n’est que d’environ 40% .

C’est dans ce contexte que le taux de survie globale à 3 ans après chirurgie de type résection sub-lobaire varie de 60 à 90% selon les études  . La chirurgie moins invasive telle que la lobectomie par vidéo-thoracoscopie permet une survie globale à 3 ans de 86,1%  . L’étude de la toxicité de la chirurgie thoracique ouverte montre, dans une analyse européenne de 2006 qui a analysé plus de 6 000 patients ayant subi une lobectomie, bi lobectomie ou pneumonectomie, que le taux de mortalité dans les 30 jours post opératoire est de 4,2%. Cette étude a également montré que l’âge, le sexe, l’étendue de la résection et l’histologie étaient des facteurs de risque indépendants de mortalité post-opératoire  . Chez les patients de 70 ans ou plus, le taux de mortalité post opératoire est plus important, variant de 5,2 à 7,4%  . La mortalité post-opératoire augmente avec l’importance de l’exérèse. Dans une cohorte de 10 991 patients, celle-ci a été calculée à 2,1% en cas de wedges résections et segmentectomies, 2,3% en cas de lobectomies et 7% en cas de pneumonectomies  . Actuellement se développent des chirurgies moins invasives vidéo-assistées. Le taux de mortalité dans les 30 jours post opératoire a été calculé à 2,7% avec cette technique . Une étude a même retrouvé un taux de mortalité post opératoire à 0,8% après chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS) .

Place de la radiothérapie 

Radiothérapie conformationnelle en 3 dimensions (RC3D)

Si l’état général du patient ne permet pas la chirurgie, ou que le patient refuse la chirurgie, l’option thérapeutique jusqu’à récemment était la radiothérapie externe conventionnelle délivrant généralement une dose comprise entre 60 et 70 Grays (Gy) (1,8 à 2Gy par fraction), associée ou non à une chimiothérapie. Il s’agit d’un traitement ambulatoire. Cette stratégie thérapeutique permettait d’obtenir des taux de contrôle local de 40 à 50%  et des taux de survie globale à 2-3 ans de l’ordre de 20-35%  . Des auteurs estiment que 55% à 70% des patients présenteront une récidive locale après ce type de radiothérapie .

Devant ces taux de contrôle et de survie globale, la recherche d’une stratégie thérapeutique avec intention curative s’est développée. Cela a été rendu possible grâce aux avancées technologiques du matériel de radiothérapie disponible sur les plateaux techniques.

Radiothérapie hypofractionnée en conditions stéréotaxiques (stereotactic body radiation therapy SBRT)

La radiothérapie en conditions stéréotaxiques (SBRT) est une technique d’irradiation récente et en plein essor. Elle diffère de la radiothérapie fractionnée conventionnelle qui délivre des fractions de 1,8 à 2Gy, 5 jours par semaine, pendant plusieurs semaines. La SBRT consiste en la délivrance précise de fortes doses de rayonnements par séance au niveau tumoral, tout en préservant les organes à risque de proximité grâce à un important gradient de dose. Le nombre total de fraction varie généralement de 1 à 10.

Cette technique permet également de réduire de façon importante les volumes sains irradiés. Pour cela, sont utilisées de multiples faisceaux concourants, hautement collimatés, délivrant une irradiation avec des photons de haute énergie. Une telle conformation extrême autour de la cible implique de connaitre et de contrôler précisément sa position avant chaque séance de traitement et parfois au cours de chaque séance.

Ainsi, différents types d’imageries en deux ou trois dimensions sont embarqués dans la machine de traitement permettant la réalisation d’une imagerie de recalage à tout moment : il s’agit de la radiothérapie guidée par l’imagerie (IGRT : image guided radiotherapy). Différents moyens d’IGRT existent, tels que le CBCT (Cone Beam Computed tomography), le MVCT (megavoltage computed tomography – Figure 4) ou l’implant de fiduciaire détectable par images Kv (Kilo volt) orthogonales.

Table des matières

INTRODUCTION
1- Le cancer broncho-pulmonaire
2- Prise en charge thérapeutique des cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules
localisés, sans envahissement ganglionnaire, de stade précoce
Place de la chirurgie
Place de la radiothérapie
Place de la radiothérapie hypofractionnée en conditions stéréotaxiques chez les patients opérables
Place de la radiofréquence
3- Prise en charge thérapeutique des métastases pulmonaires chez les patients oligométastatiques
4- Problématique de la définition de la récidive locale post thérapeutique
Evaluation radiologique de la réponse tumorale après SBRT
Définition de la récidive locale
5-Imagerie fonctionnelle par tomographie par émission de positrons (TEP) scanner et cancer
broncho-pulmonaire
6- Prise en charge de la récidive locale après SBRT
Chirurgie
Réirradiation en conditions stéréotaxiques
Radiofréquence
MATERIEL ET METHODE
Radiothérapie en conditions stéréotaxiques pulmonaire
TEP-FDG: réalisation et paramètres
Surveillance scannographique après radiothérapie hypofractionnée en conditions stéréotaxiques
Définition de la récidive locale
Analyses statistiques
RESULTATS
Caractéristiques de la population
Données de survie
Données de toxicité
Analyses univarées et création du test
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES

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