Soutenance mémoire
Configuration externe
A peu près cylindrique, il donne insertion au vagin qui le divise en trois portions : sus-vaginale, vaginale et sous vaginale. Le vagin s’insère sur la portion vaginale selon un plan oblique en bas et en avant : de ce fait, le col n’est pas fixé sur le fond du vagin, mais sur le segment supérieur de sa face antérieur. La portion intra-vaginale est donc plus longue en arrière qu’en avant : elle est accessible au toucher vaginale, et visualisable par le speculum ; elle a la forme d’un cône tronqué, percé à son sommet d’un orifice : l’orifice externe du col (qui donne accès à la cavité utérine) dont l’aspect est variable :
– Chez la nullipare : il est fermé et élastique avec un orifice petit ;
– Chez la multipare : son aspect est beaucoup plus déchiqueté.
Rapport péritonéaux
La portion sus-vaginale du col utérin est partiellement recouverte de péritoine qui tapisse uniquement la face postérieure de la portion susvaginale du col. Le péritoine se réfléchit au niveau de la face antérieure du rectum dessinant le cul de sac recto-génital de Douglas.
Configuration interne de la vessie
La vessie est un réservoir musculo-muqueux dans lequel les urines s’accumulent et séjournent entre deux mictions. Sa surface interne est rosée. Lisse chez l’enfant, elle devient aréolaire chez l’adulte en raison de l’hypertrophie des faisceaux musculaires lisses de la couche musculaire interne. Trois orifices apparaissent au niveau de la base de la vessie :
o L’ostium urétrale ou col de la vessie : situé à la partie médiane et antérieure de la base : de forme circulaire, c’est le point le plus déclive sur le sujet debout (2.5 cm en arrière de la symphyse pubienne ;
o Les deux ostiums urétéraux : symétriques, elliptiques, oblique en bas et vers la ligne médiane (taillés obliquement aux dépens de leur face supérieure) : ils occupent un siège fixe : à 1cm
o de la ligne médiane (donc distants de 2 cm) 3 cm en arrière de l’ostium urétral.
Ces trois orifices permettent de distinguer deux parties à la base de la vessie :
o Le trigone vésical de Lieutaud : limité par les trois orifices et réunis par des bourrelets :
Latéraux : peu marqués ;
Transversal supérieur : le pli inter urétérique situé entre les 2 ostiums urétéraux et déterminé par la saillie du muscle inter-urétéral ;
o Le bas fond vésical situé en arrière du pli inter-urétérique et de profondeur croissante avec l’âge.
Facteurs de risques du cancer du col utérin
Le virus HPV (Papillomavirus Humain) est le facteur clé du cancer du col de l’utérus et peut être détecté dans 99.7% des cas de cancer du col. Plus de 40 types de virus sont identifiés parmi eux approximativement 15 sont cancérigènes. Les HPV 16 et 18 sont retrouvés dans 70% des cas.
Les femmes aux multiples partenaires sexuels ont un risque plus élevé de développer un cancer du col utérin. Ce risque est multiplié par trois pour les femmes à trois partenaires et par 2 seulement pour celle à un partenaire.
Les femmes ayant des antécédents d’infections sexuellement transmissibles à chlamydia trachomatis ou herpès simplex virus ont un risque beaucoup plus élevé de développer un cancer du col utérin.
Immunodépression : les études ont montré qu’il existe une prévalence plus élevée d’infection à HPV chez les séropositives que chez les HIV (Human Immunodeficiency virus)- et que la sévérité de l’immunodépression mesurée par le taux de cd4+ est directement proportionnelle à la prévalence de l’infection HPV. Ce qui traduit que qu’il y a 5 fois plus de chance de développer un cancer du col chez les femmes séropositives.
Age de la première grossesse : une première gestité à un âge inférieur à 20 ans et la multiparité (3 ou plus) augmentent le risque de développer un cancer du col utérin.
Antécédents familiaux Le risque de développer un cancer du col est deux à trois fois plus élevé chez les femmes ayant un parent de premier degré aux antécédents de cancer du col de l’utérus (sœur ou mère).
Bas niveau socio-économique : l’incidence du cancer du col augmente chez les femmes de bas niveau socioéconomique. La mortalité du cancer du col est 70% plus élevée chez ces femmes.
Tabac : Fumer est un facteur de risque de développer un cancer du col car les produits chimiques contenus dans les cigarettes interagissent avec l’épithélium du col utérin provocant l’apparition de lésions précancéreuses. Le tabac provoque plus de cancer épidermoïde mais la survenue d’adénocarcinome n’est pas corrélée à ce facteur de risque.
La contraception orale : une analyse collaborative de 24 études épidémiologiques a montré que sur les utilisateurs actuels de contraception orale, le risque de cancer invasif du col augmente avec la durée de la contraception (cinq années ou plus). Et que ce risque décline pour devenir en 10 ans, au plus égal à celles n’ayant jamais utilisé un moyen de contraception oral.
Absence de dépistage : selon certains auteurs, la pratique régulière de frottis cervicaux diminue le risque de décès imputables au cancer du col de 4 sur 1000 à 5 sur 10 000, soit une partie expliquée par le fait qu’une certaine tranche de la population féminine échappe au dépistage.
Paraclinique
Echographie endo-vaginale : Cette technique peut être employée par l’exploration de l’appareil génitourinaire et du système lymphatique. L’utilisation de sondes transvaginales et/ou transrectales a considérablement amélioré la sensibilité de l’échographie lors de l’évaluation du volume tumoral et de son extension locale (paramètres, vessie). Cette approche est aussi adaptée au suivi du traitement. En outre, elle permet non seulement de détecter les hydronéphroses, mais également de les suivre durant la radiothérapie.
La lymphographie : Une image radio transparente à l’intérieur d’un ganglion élargi est particulièrement suggestive d’un envahissement ganglionnaire, de même qu’une obstruction ou une asymétrie des ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques. La lymphographie permet de prélever les ganglions para-aortiques suspects durant la chirurgie ou d’étendre les champs radio thérapeutiques afin d’inclure ces régions.
La cystoscopie : Cet examen peut aider à établir l’intégrité ou l’invasion de la vessie [11]. Une inspection attentive de la muqueuse vésicale, ainsi que du trigone et de l’orifice des uretères, doit être entreprise [1]. Une muqueuse vésicale rose normale peut être le site d’un érythème ou d’une leucoplasie. Les croissances exophytiques uniques ou multiples, granulations, ulcérations et œdèmes localisés sont autant de signes d’invasion de la muqueuse vésicale. Les biopsies de ces zones suspectes sont nécessaires pour confirmer le diagnostic. Il est toutefois important de rappeler qu’un envahissement sous-muqueux de la vessie n’est pas toujours visible à la cystoscopie [12].
La rectoscopie : +Ce type d’examen n’est utile qu’en cas d’invasion tumorale postérieure et d’infiltration de l’espace recto-vaginal. Il permet d’observer la muqueuse du rectum et du côlon inférieur, qui peut être normale ou congestive, fixe, ou présenter des végétations friables et sanguinolentes. La lumière peut également être sténosée par une extension de la tumeur cervicale jusqu’à la couche musculaire. Des biopsies doivent être pratiquées.
La tomodensitométrie (scanner) : Elle permet de faire un bilan locorégional de retentissement et à distance. La tomodensitométrie des cancers évolués du col permet l’évaluation de l’envahissement contigu dans les structures voisines et permet aussi l’étude du foie et de l’appareil urinaire en visualisant directement les uretères. La tomodensitométrie permet également d’explorer d’autres régions autrefois difficiles d’accès comme la région rétro péritonéale, les parois latérales pelviennes. L’opacification des structures digestives et vasculaires améliore la sensibilité et la spécificité.
L’imagerie par résonance magnétique :L’IRM constitue la meilleure technique pour le bilan d’extension des cancers du col utérin [13]. Dans le cas de l’évaluation de l’espace vésico-vaginal, sa sensibilité a été estimée entre 75 à 85%. Elle permet de mesurer avec précision les tumeurs du col (profondeur de l’invasion stromale et volume tumoral) et de suivre le traitement, particulièrement aux stades avancés, mais également au stade Ib. Même avec l’IRM haute résolution, une sensibilité de seulement 68% et une spécificité de seulement 78% ont été obtenues par le diagnostic de l’envahissement des ganglions lymphatiques.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS ANATOMIQUES
1. Anatomie du col utérin
1.1. Anatomie descriptive
1.1.1. Situation
1.1.2. Configuration externe
1.1.3. Configuration interne
1.1.4. Structure
1.1.5. Fixité
1.2. Rapports
1.2.1. Rapport péritonéaux
1.2.2. Rapports par l’intermédiaire du péritoine
1.3.1. Artères
1.3.2. Veines
1.3.3. Lymphatiques
1.3.4. Nerfs
2. Configuration interne de la vessie
II. CANCER DU COL DE L’UTERUS
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Histoire naturelle du cancer du col de l’utérus
4. Anatomo-pathologie
4.1. Aspects macroscopiques
4.2. Aspects microscopiques
5. Diagnostic du cancer du col de l’utérus
5.1. Diagnostic positif
5.1.1. Circonstances de découverte
5.1.3. Paracliniques
5.1.4. Bilan d’extension
5.2. Diagnostic différentiel
III. URETROCYSTOSCOPIE RIGIDE
1. Matériel
2. Déroulement de l’examen
2.1. Installation du patient
2.2. Introduction du cystoscope
2.3. Différents temps de la cystoscopie rigide
3. Incidences possibles
DEUXIEME PARTIE
I. CADRE D’ETUDE
II. OBJECTIF DU TRAVAIL
III. PATIENTS ET METHODES
IV. RESULTATS
1. Représentation des patientes selon l’âge
2. Répartition des patientes selon la présence d’une atteinte urologique lors de la réalisation de la cystoscopie
3. Répartition des patientes selon les résultats de la cystoscopie
4. Répartition des patientes selon l’envahissement vésical de la tumeur du col utérin lors de la cystoscopie
5. Visualisation des méats urétéraux à la cystoscopie
6. Répartition des patientes selon le Grade du cancer
V. DISCUSSION
1. Aspects sociodémographiques des patients
1.1. L’âge et le sexe
1.1.1. L’âge
2. L’atteinte urologique
2.1. UHN
2.2. L’hématurie
3. Résultats de la cystoscopie
3.1. Cystoscopie normale
3.2. Atteintes vésicales retrouvées à la cystoscopie
4. Les limites de notre étude
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
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