Le bas appareil urinaire

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Les uretères

 Anatomie descriptive
Les uretères font suite à la partie inférieure du bassinet en regard du processus transverse de la deuxième vertèbre lombaire. Ils se présentent comme un long conduit blanc rosé qui achemine les urines du bassinet à la vessie grâce aux ondes péristaltiques. Ils mesurent 24 à 32mm de long avec un calibre de 3 à 5mm.
On lui distingue 2 parties:
• Une partie abdominale (segments lombaire et iliaque)
• Une partie pelvienne (segments pariétal, viscéral et vésical)
Les uretères possèdent deux rétrécissements au niveau du croisement avec les vaisseaux iliaques et au niveau de la jonction urétéro-vésicale.
Les uretères sont constitués de 3 tuniques superposées de dehors en dedans : l’adventice, la musculeuse et la muqueuse.
 Rapports
Les uretères traversent plusieurs régions anatomiques : l’abdomen et le pelvis (figure N°2).
• La partie abdominale, de par son segment lombaire, est en arrière du péritoine pariétal postérieur croisé par les vaisseaux gonadiques en regard de L3. Le segment iliaque croise les vaisseaux iliaques en arrière.
• La partie pelvienne répond, chez l’homme, aux vaisseaux iliaques ainsi qu’à leurs branches de par le segment pariétal. Le segment vésical répond à l’artère génito-vésicale et traverse la face postérieure de la vessie. Le segment vésical pénètre dans la vessie. Chez la femme, le segment viscéral répond à la base du ligament large dans sa partie sous-ligamentaire, et a la vessie dans sa partie pré-ligamentaire.
 Vascularisation et innervation
La vascularisation artérielle est une vascularisation d’emprunt. Les artères proviennent successivement des artères rénales, gonadiques, iliaques communes et internes. Les veines sont calquées sur les artères et elles gagnent les veines rénales gonadiques iliaques internes ou leurs affluents. Les lymphatiques sont tributaires des nœuds lymphatiques. Les nerfs accompagnent les artères.

Le bas appareil urinaire

Il est sous péritonéal, pelvien, unique et médian et comprend la vessie et l’urètre.

La vessie

 Anatomie descriptive
Située dans le petit bassin, elle constitue un réservoir d’urines.
La vessie est un organe retro pubien et comporte une partie fixe et une partie supérieure mobile. La partie fixe est triangulaire, constituée par le trigone vésical dont la base est matérialisée par la barre inter-urétérale qui relie les deux méats urétéraux et le sommet représenté par le col vésical. Lorsqu’elle est vide, la vessie est sous la forme d’une cupule et reste dans la cavité pelvienne en arrière de la symphyse pubienne. Quand elle est pleine, elle est ovoïde, et fait saillie dans l’abdomen, avec une capacité de 300 à 400 ml et remonte jusqu’au-dessus de la symphyse pubienne.
La vessie est constituée par trois tuniques superposées avec de dehors en dedans : l’adventice, la musculaire, et la muqueuse (Figure N°3).
 Rapports
La vessie est contenue dans une loge ostéo-fibreuse incomplète. A travers cette loge, elle est en rapport avec :
• En haut : le péritoine, les anses grêles et le colon sigmoïde à gauche
• En avant : l’espace pré- vésical
• En arrière, les rapports de la base varient suivant le sexe : chez l’homme, le segment inférieur (col vésical) répond à la prostate et à l’urètre ; et le segment supérieur (trigone vésical) répond à la loge génitale, à la vésicule séminale, au canal déférent et à l’uretère plus bas. Chez la femme, le segment inférieur répond au vagin, et le segment supérieur à la portion sous-vaginale du col utérin.
 Vascularisation et innervation
La vessie est vascularisée par :
• Les artères qui proviennent de l’artère iliaque interne
• Les plexus veineux gagnent les veines iliaques internes
• Le drainage lymphatique de la vessie est tributaire des ganglions lymphatiques vésicaux qui gagnent les ganglions iliaques externes, internes et primitifs.
• L’innervation vésicale provient des troisième et quatrième branches sacrées soit directement ou par l’intermédiaire du plexus hypogastrique qui lui apporte des fibres sympathiques.

L’urètre

L’urètre est le canal excréteur de la vessie. Chez l’homme, il a une double fonction urinaire et génitale. Il n’a, chez la femme, qu’une fonction urinaire.
 Anatomie descriptive
Chez la femme, l’urètre mesure 3 à 4 cm et chemine sur la face antérieure du vagin.
Chez l’homme, sa longueur est d’environ 14 cm. Il se divise en 2 parties :
• L’urètre postérieur, composé de l’urètre prostatique entouré par la glande prostatique (3 cm), et de l’urètre membraneux (1 cm) qui traverse l’aponévrose du périnée.
• L’urètre antérieur ou urètre spongieux, qui s’ouvre à son extrémité par le méat urétral (fente verticale située au sommet du gland), est la partie la plus longue. Il traverse le périnée (urètre périnéal) et le pénis (urètre pénien) et est entouré par le corps spongieux.
La paroi de l’urètre est constituée de 3 tuniques : une musculeuse lisse, une couche vasculaire spongieuse, et une muqueuse très plissée de type cylindrique stratifiée.
 Rapports
La partie prostatique est en rapport avec le muscle sphincter interne de la vessie, à la prostate et sa loge.
La partie membranacée traverse le diaphragme uro-génital.
La partie spongieuse est en rapport avec le corps spongieux dans lequel il est totalement inclus.

L’appareil génital masculin

La prostate

 Anatomie descriptive
La prostate est une glande impaire et médiane entourant la portion initiale de l’urètre. Elle joue un rôle important dans l’élaboration du sperme.
Située en avant du rectum, et en dessous de la vessie, elle est au carrefour des voies urinaires (qui la traversent) et des voies spermatiques (qui s’y terminent). Elle repose sur le plancher périnéal dans l’écartement des muscles élévateurs de l’anus.
Elle a la forme d’un cône un peu aplati, avec une face antérieure presque verticale, une face postérieure convexe, deux lobes latéraux, une base supérieure et un apex d’où émerge l’urètre.
La prostate est composée de cinq zones différentes selon la classification de Mac Neal :
• Deux zones principales (95% de la masse prostatique) : centrale et périphérique
• Trois autres zones (5% de la masse prostatique chez le sujet jeune) : zone de transition, zone glandulaire péri urétrale et zone fibro-musculaire antérieure.
Le poids moyen chez l’adulte est de 25 grammes.
 Rapports
La prostate est contenue dans une loge fibreuse, épaisse et inextensible qui est :
• Limitée en avant par la lame pré prostatique,
• Limitée en arrière par la lame prostato-péritonéale
• Limitée en bas par le fascia supérieur du diaphragme urogénital
• Limitée en haut par la vessie
A l’intérieur de cette loge, nous avons l’urètre prostatique, le sphincter de la vessie, l’utricule prostatique et les voies spermatiques.
 Vascularisation et innervation
Les artères proviennent des branches viscérales de l’artère iliaque.
Les veines se jettent dans les volumineux plexus veineux séminal et prostatique.
Les lymphatiques forment réseau péri prostatique, puis se drainent dans les nœuds iliaques internes, externes, et sacraux.
Les nerfs proviennent du plexus hypogastrique. Ils ont deux rôles : la sécrétion glandulaire, et l’évacuation du liquide prostatique.

Les vésicules séminales

Ce sont de petits réservoirs annexés aux ampoules déférentielles dans lesquelles le sperme s’accumule entre 2 éjaculations. Elles sont situées à la face postérieure de la vessie, en avant du rectum, en arrière de la prostate, et s’abouchent aux canaux éjaculateurs.

Le canal déférent

Il mesure 30 à 35 cm de long et 0,5 cm de diamètre. De consistance dure, le déférent chemine avec les éléments vasculo-nerveux du cordon testiculaire dans le canal inguinal. Au niveau de l’orifice profond de celui-ci, le déférent se sépare des vaisseaux génitaux qui remontent vers le pédicule rénal, pour plonger dans le petit bassin vers la glande prostatique. Il se termine par un renflement, l’ampoule déférentielle, qui se prolonge par le canal éjaculateur. Le canal éjaculateur pénètre dans la prostate et se jette dans l’urètre au niveau du veru-montanum.

L’épididyme

Il coiffe le testicule de haut en bas en cimier de casque. Il se compose de 3 parties : la tête, le corps et la queue qui se continue par le canal déférent. Il est séparé du testicule par le sillon épididymo-déférentiel.

Les testicules

 Anatomie descriptive
Les testicules sont au nombre de deux, et ont une forme ovoïde et un grand axe vertical. Ils mesurent 4 à 5 cm de longueur, 3cm de largeur, 2,5cm d’épaisseur. Le poids d’un testicule est d’environ 20g. Ils sont contenus dans les bourses et sont mobiles sous l’effet des crémasters et de la pesanteur. Ils sont composés de la pulpe entourée d’une enveloppe blanche, l’albuginée, elle-même entourée par la vaginale, expansion du péritoine, qui facilite sa mobilité. Ils ont une fonction endocrine, la sécrétion de testostérone, et exocrine, la fabrication des spermatozoïdes qui cheminent vers les vésicules séminales via épididymes et déférents.
 Vascularisation et innervation
La vascularisation artérielle est triple disposée en réseau anastomotique:
• Principale : artère spermatique
• Accessoire : déférentielle et crémastérienne.
Les veines s’organisent en plexus veineux antérieur et postérieur dans le cordon spermatique appelé plexus pampiniforme. Ce plexus finit par confluer en une veine spermatique qui se jette à gauche dans la veine rénale et à droite dans la veine cave inférieure.
Le drainage lymphatique du testicule est important à considérer : quatre à six canaux lymphatiques montent du testicule le long du cordon spermatique et aboutissent en rétro-péritonéal aux ganglions lymphatiques de la région lombaire latéro-aortiques, latéro-caves, et iliaques primitifs.

RAPPELS DIAGNOSTIQUES

Diagnostic positif

Circonstances de découverte 

Elles sont variables
• Terrain : antécédent de tuberculose pulmonaire ou de primo-infection tuberculeuse, immunodépression, notion de contage tuberculeux, etc.
• Tableau infectieux : cystite chronique récidivante, orchi-épididimite chronique, pyélonéphrite récidivante,
• Complications : troubles de la fertilité, insuffisance rénale,
• Fortuite.

Examen clinique

Interrogatoire 

Nous préciserons la notion de vaccination au BCG.
Les troubles urinaires les plus fréquents sont la pollakiurie, les brûlures et/ou impériosités mictionnelles, la pyurie, l’hématurie (souvent macroscopique), la dysurie, l’incontinence urinaire, la rétention aigue d’urines, les douleurs lombaires (colique néphrétique, ou douleur de type rénal). Les lésions génitales sont le plus souvent, des douleurs périnéales ou testiculaires, des troubles de la fertilité, ou plus rarement, une hémospermie.

Signes Généraux 

Les signes généraux sont rares et fluctuants. Il peut s’agir d’une altération de l’état général avec amaigrissement, anorexie, asthénie, ainsi qu’une fièvre vespéro nocturne.

Signes Physiques 

 Signes Urinaires
Il peut s’agir d’une pyurie, d’une hématurie ; parfois d’un gros rein ou d’une sensibilité lombaire ou hypogastrique.
 Signes génitaux [16]
• Déplisser le scrotum à la recherche d’un trajet fistuleux.
• Rechercher une lésion épididymaire : nodule caudal isolé, lésion bipolaire voire aspect de prise en masse de l’épididyme en « cimier de casque ».
• Le déférent : peut être pris en masse ou moniliforme (grain de chapelet)
• Toucher rectal : rechercher des nodules prostatiques irréguliers.
L’examen clinique se terminera par la palpation des aires ganglionnaires, l’examen systématique de tous les appareils, à la recherche d’autres localisations tuberculeuses.

Examens complémentaires

Examens Biologiques

Bactériologie

 Examen des urines [32, 49, 56, 89]
L’examen cytobactériologique des urines (ECBU), doit être réalisé dans de bonnes conditions :
• Premières urines du matin
• Examens répétés plusieurs jours de suite, au minimum 3, au mieux 5
• En dehors de toute antibiothérapie
• Examen direct à la recherche de bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR)
• Mise en culture en milieux spéciaux (Löwenstein-jensen et milieux liquides).
 L’examen direct
Il peut être normal, ou révéler une leucocyturie abactérienne ou une infection bactérienne secondaire.
L’examen mettra en évidence des BAAR (Bacilles Acido- Alcoolo- Résistants) à la coloration de Ziehl Neelsen.
 Culture sur milieu de LOWENSTEIN [3, 20, 32, 50, 68, 86]
La sensibilité de cet examen est estimée entre 42 et 80 %. Il peut être positif en cas de tuberculose pulmonaire (de 5 à 8 %) ou disséminée sans atteinte urogénitale.
L’examen mettra en évidence des BK. Ceux-ci apparaitront sous forme de fins bacilles isolés, groupés en amas, parfois en ébauche de cordes.
Le principal inconvénient de cet examen est celui du délai de culture qui nécessite six semaines avec, comme conséquence, le retard de mise en route du traitement, qui peut s’avérer parfois presque une urgence.
 Biologie moléculaire(PCR) [5, 19, 32, 37, 59, 69]
Cet examen permet une identification rapide (entre 24 et 48 heures) de l’espèce de mycobactérie en cause et n’est donc pas un test diagnostique à proprement parler.
 Examens d’autres liquides biologiques [37]
• La spermoculture est rarement pratiquée, peu sensible et peu évaluée.
• Parfois il est nécessaire de pratiquer une cyto-ponction rénale radioguidée. En effet, en cas de forte suspicion de tuberculose et devant la négativité de tous les prélèvements urinaires, la ponction– aspiration rénale directe écho ou radioguidée avec une aiguille fine permet d’obtenir des échantillons d’urine provenant du bassinet ou d’une cavité tuberculeuse parenchymateuse. La cytologie du prélèvement est alors le plus souvent positive et la culture du matériel aspiré l’est dans tous les cas.
 Recherche de B.K dans les crachats ou dans le liquide de tubage gastrique

Tests immunologiques

 L’intradermoréaction à la tuberculine (IDRT) ou Test de Mantoux [19, 23, 31, 38]
L’IDRT est un test cutané qui explore l’hypersensibilité de type retardée induite par l’injection strictement intradermique et exsangue à la face antérieure de l’avant-bras de 0,1ml de solution tuberculinique (composants antigéniques de Mycobacterium tuberculosis). Les réactions d’hyperréactivité à l’IDRT sont lues en mesurant le diamètre de l’induration, par la palpation douce, au bout de 48 à 72 heures. La réaction spécifique est constituée d’une induration croissante jusqu’à la 72ème heure. Le diamètre moyen d’une réaction positive est de 17mm. Elle peut s’accompagner de phlyctènes, voire même de lymphangite avec adénopathies satellites.
L’interprétation du résultat chez un sujet donné ne peut se faire qu’en tenant compte du statut vaccinal et du contexte à savoir la prévalence de la tuberculose dans la population et l’incidence des mycobactéries atypiques.
La positivité de l’IDR est contributive au diagnostic de tuberculose urogénitale en l’absence de vaccination par le BCG ou d’antécédent d’infection par une autre mycobactérie. L’immunodépression peut être à l’origine de faux négatifs. Ainsi, une IDR positive conforte le diagnostic de la tuberculose urogénitale et une IDR négative ne permet pas de l’exclure.
 Nouveaux tests immunologiques [49, 53, 54]
Les nouveaux tests immunologiques, sont des tests réalisés in vitro à partir de prélèvements sanguins. Ils mesurent la production de cytokines, notamment
l’Interféron-gamma (INFᵧ), libérées lors de l’activation lymphocytaire en présence d’antigènes des mycobactéries.
Les deux tests qui sont actuellement commercialisés, sont proposés sous la forme de kits prêt à l’emploi. Il s’agit de :
 QuantiFERON®-TBGold,in Tube
C’est un kit de 3ème génération développé par Cellestis qui permet le dosage par ELISA de l’INFᵧ à partir du plasma obtenu après incubation de 1ml de sang complet dans un tube contenant 3 antigènes qui sont des peptides chevauchant correspondant à l’Early Secreted Antigenic Targeted-6 l’ESAT-6, au Culture Filtrate Protein-10 CFP10 et au TB7.7. Deux tubes additionnels sont adjoints pour recevoir chacun 1ml de sang, l’un sans antigène servant de témoin négatif, l’autre contenant un mitogène servant de témoin positif d’une immunocompétence et de test de contrôle de qualité.
 T-SPOT-TB
Ce test permet la numération des lymphocytes T secrétant l’INF-γ après isolement et incubation des cellules mononuclées du sang périphérique en présence de deux pools de peptides chevauchant qui sont représentatifs de l’ESAT-6 et CFP10 par une technique ELISPOT.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPELS ANATOMIQUES
1. L’appareil urinaire
1.1. Le haut appareil urinaire
1.1.1. Les reins
1.1.2. Les uretères
1.2. Le bas appareil urinaire
1.2.1. La vessie
1.2.2. L’urètre
2. L’appareil génital masculin
2.1. La prostate
2.2. Les vésicules séminales
2.3. Le canal déférent
2.4. L’épididyme
2.5. Les testicules
2.6. La verge
II. Rappels Diagnostiques
1. Diagnostic positif
1.1. Circonstances de découverte
1.2. Examen clinique
1.2.1. Interrogatoire
1.2.2. Signes Généraux
1.2.3. Signes Physiques
1.3. Examens complémentaires
1.3.1. Examens Biologiques
1.3.1.2.Tests immunologiques
1.3.2. Imagerie
2. Classification
3. Critères de diagnostic
4. Diagnostic étiologique
III. ASPECTS THERAPEUTIQUES
1. Traitement curatif
1.1. Buts
1.2. Moyens
1.2.1. Mesures hygiéno-diététiques
1.2.2. Moyens médicaux
1.2.3. Moyens chirurgicaux
1.3. Indications
1.3.1. Traitement antituberculeux
1.3.2. Traitement adjuvant
1.3.3. Traitement chirurgical
1.4. Surveillance du traitement
1.5. Traitement préventif
1.5.1. Au plan individuel
1.5.1. Au plan communautaire
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. CADRE D’ETUDE
1. Les locaux
2. Le personnel
II. MATERIELS ET METHODES
1. Matériels
2. Méthodes
2.1. Critères d’inclusion et de non inclusion
2.2. Paramètres
III. RÉSULTATS
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Incidence
1.2. Localisation des lésions
1.3. L’âge
1.4. Le sexe
2. Aspects cliniques
2.1. Le délai de consultation
2.3. Les motifs de consultation
2.4. Les données de l’examen clinique
3. Données paracliniques
3.1. Laboratoire
3.2. Imagerie
4. Données thérapeutiques
4.1. Traitement chirurgical
4.2. Traitement médical
4.3. Suivi
IV. DISCUSSION
1. Données épidémiologiques
1.1. Incidence
1.2. Localisation des lésions
1.3. L’âge
1.4. Le sexe
2. Aspects cliniques
2.1. Délai de consultation
2.2. Les antécédents
2.3. Les motifs de consultation
2.4. Signes généraux
2.5. Examen physique
3. Les données paracliniques
3.1. Laboratoire
3.2. Imagerie
4. Les données thérapeutiques
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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