Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Les repères osseux
– L’appendice xiphoïde en haut est sur la ligne médiane.
– Le rebord costal en haut et en dehors.
– L’épine iliaque antéro-supérieure en bas et en dehors.
– L’épine du pubis en bas et sur la ligne médiane.
Les repères musculaires
Essentiellement représentés par le bord externe du muscle grand droit qui n’est véritablement palpable ou même visible que chez le sujet maigre et musclé.
Les repères cutanés
– Le sillon médian antérieur peu visible chez la femme et le sujet obèse.
– L’ombilic.
– Le pli inguinal.
Ces différents repères permettent de subdiviser la paroi antérolatérale en 6 régions. Cette division sans valeur topographique, garde un intérêt clinique pour repérer le siège de différentes lésions abdominales.
Constitution anatomique
La paroi antérolatérale de l’abdomen est formée d’un ensemble complexe de formations musculaires et aponévrotiques paires et symétriques. Elles sont fixées en arrière, en haut et en bas au cadre squelettique et réunies entre elles en avant sur la ligne médiane. Ces formations musculo-aponévrotiques sont doublées superficiellement par le tissu cellulaire sous cutané et la peau ; en profondeur par un plan fibreux le fascia transversalis et par le péritoine pariétal.
La zone des muscles larges [5]
Au nombre de trois de chaque côté, ces muscles forment trois minces couches musculaires superposées (Figue 1) dont la direction des fibres confère à l’ensemble une grande solidité. Insérés en arrière sur l’apophyse transverse de la colonne lombaire. Le rebord costal et la crête iliaque, les muscles larges viennent se terminer en avant d’une part sur le pubis, d’autre part sur une aponévrose qui passe en avant ou en arrière du grand droit et qui va se fusionner sur la ligne médiane avec l’aponévrose correspondante du côte opposé en formant un raphé fibreux médian de la ligne blanche. Nous envisageons succinctement, l’étude des trois muscles et ce de la profondeur à la surface.
Le muscle transverse [23]
Ce muscle est doublé sur sa face profonde par le fascia transversalis, caractérisé par une portion charnue comprise entre deux lames aponévrotiques. Il est tendu des apophyses transverses de L1 à L4 en arrière, des 7ème, 8ème, 9ème cartilage, des 10ème, 11ème, 12ème côtes en haut, et des trois quarts antérieurs de la lèvre interne de la crête iliaque et du tiers externe de l’arcade crurale en bas, vers la ligne blanche et au tendon conjoint qui se fixe sur la surface angulaire du pubis.
Le petit oblique ou oblique interne [37]
Muscle en éventail, il est situé entre le muscle transverse en arrière, et le muscle grand oblique en avant. Il s’étend de la face profonde de l’aponévrose lombaire des trois quarts antérieurs de la crête iliaque et du tiers dernier extérieure de l’arcade crurale, au bord inférieur des six derniers reliefs chondro-costaux, à la ligne blanche par une lame aponévrotique, au pubis par le tendon conjoint trois faisceaux vers la ligne blanche et le cadre osseux iliaque de même ligne.
Le grand oblique [41]
Le plus superficiel des muscles de la paroi antérolatérale de l’abdomen, il s’étend des 7 derniers arcs chondro-costaux par trois faisceaux vers la ligne blanche et le cadre osseux iliaque du même côté :
– Le faisceau supérieur issu des 6ème, 7ème, 8ème côtes se continue par une lame aponévrotique qui contribue à former la ligne blanche;
– Le faisceau moyen, issu des 9ème, 10ème côtes constitue l’arcade crurale, les piliers interne, externe et postérieur de l’orifice superficiel du canal inguinal;
– Le faisceau inférieur, issu des 10ème, 11ème, 12ème côtes se fixe sur le
cadre externe du 2/3 antérieur de la crête iliaque.
La zone des muscles droits [10]
Cette zone est formée par les muscles grands droits et leurs gaines, et les muscles pyramidaux et la ligne blanche.
Le muscle grand droit
Muscle rubané présentant en général trois intersections tendineuses transversales, s’insère en haut sur les cartilages de 5ème, 6ème, 7ème et sur l’appendice xiphoïde, il s’étend en bas vers le pubis où il s’insère en dedans de l’épine et sur la symphyse pubienne par deux faisceaux interne et externe. Il est couvert en avant et en bas par le muscle pyramidal.
Le muscle pyramidal
Petit muscle inconstant, triangulaire à base inférieure, il s’insère en bas sur le pubis pour monter 2 à 6 cm vers la ligne blanche où il se fixe.
La gaine du muscle droit (Figure 2)
Cette gaine est formée par la terminaison aponévrotique antérieure des muscles larges. Dans ses deux tiers supérieurs elle est formée par le dédoublement de l’aponévrose du petit oblique, le feuillet antérieur du grand oblique en avant et le feuillet antérieur de l’aponévrose du transverse an arrière. Dans ses tiers inférieurs elle est constituée : en avant par toutes les aponévroses des muscles larges, alors qu’en arrière il y’a uniquement le feuillet aponévrotique représentée par le fascia transversalis.
La ligne blanche [3;11]
Elle est formée par l’entrecroisement et la réunion des aponévroses des muscles larges. Elle représente un point faible de la paroi abdominale surtout dans sa partie supérieure qui est large, s’étend de la face interne de l’appendice xiphoïde jusqu’à 2 ou 3 cm au-dessus de l’ombilic. Alors que la partie inférieure, allant de l’ombilic au ligament pubien supérieur, est épaisse et conséquent et résiste mieux.
La ligne arquée : arcade de douglas [29]
Elle se projette sensiblement au niveau de la ligne unissant les deux épines iliaques antéro-supérieure. Elle représente une zone de transition progressive où le feuillet résistant postérieur de la gaine de droit est relayé par le plan beaucoup plus faible du fascia-transversalis.
En arrière de ce plan fibreux se trouve l’aponévrose ombilico-pré-vésicale qui se rétrécit vers le haut en atteignant l’ombilic; le véritable point faible est donc reporté à la partie externe de l’arcade de DOUGLAS.
VASCULARISATION (Figure 4)
Vascularisation artérielle [35]
La vascularisation de la paroi antérolatérale est très riche, ce qui permetde nombreuses incisions et les multiples voies d’abord électives de différents organes qu’elle couvre. L’axe vertical mammaire interne épigastrique constitue la principale artère pariétale. Celle-ci reçoit de nombreux renforcements étagés ; d’autres artères jouent un rôle plus accessoire.
L’axe principal mammaire interne épigastrique
-L’artère épigastrique inférieure
Elle est la véritable artère de la paroi abdominale antérolatérale. Elle nait de l’artère iliaque externe, juste au-dessus de l’arcade crurale aborde le bord externe du grand droit 4 à 5 cm au-dessus du pubis, puis elle devient verticale en haut et en dedans dans l’épaisseur du muscle grand droit. Enfin, elle se termine en s’anastomosant avec l’artère mammaire avec l’artère mammaire. L’artère épigastrique se devise en deux branches :
– L’externe chemine en dedans du bord latéral du muscle.
– L’interne est souvent menacée lors de la prise en masse de la paroi ou de la distension du plan musculo-aponévrotique.
L’artère mammaire interne
Représentée par sa branche terminale, elle chemine derrière le grand droit à l’intérieur de sa gaine pour s’anastomoser au niveau de l’ombilic avec l’épigastrique. Dans l’angle chondro-xiphoïdien, cette branche se divise en un rameau externe, glissant sous le grand droit et un rameau interne vertical qui s’épuise avant l’ombilic.
Artère communicante intra musculaire
Elle s’anastomose entre les deux artères.
Les artères accessoires
Artère circonflexe iliaque
Elle est née du côté latéral iliaque externe, elle se termine en deux branches au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure. La circonflexe profonde vascularise la partie sus iliaque des muscles larges transverse et petit oblique.
Les artères sous cutanés abdominale
Naissent de la fémorale commune et montent dans l’espace sous cutané jusqu’au niveau de l’ombilic.
Vascularisation veineuse [3]
La peau et le tissu sous-cutané de la paroi abdominale sont desservis par un plexus veineux intriqué qui se draine, vers le haut, dans la veine thoracique interne, médialement, dans la veine thoracique latérale et, latéralement vers le bas, dans les veines épigastriques superficielle et inférieure, et dans les branches collatérales des veines fémorale et iliaque externe, respectivement. Les veines cutanées qui entourent l’ombilic s’anastomosent avec les veines paraombilicales, petits affluents de la veine porte qui suivent parallèlement la veine ombilicale oblitérée (ligament rond du foie). Une anastomose relativement directe, superficielle et latérale. Les veines plus profondes de la paroi abdominale antéro latérale accompagnent les artères et portent le même nom que celles-ci. Une anastomose veineuse médiale, plus profonde peut exister ou se développer entre la veine épigastrique inférieure (une branche collatérale de la veine iliaque externe) et les veines épigastrique supérieure ou thoracique interne (branches des veines subclavières).Les anastomoses superficielle et profonde peuvent être en mesure d’assurer une circulation collatérale au cours du blocage d’une des veines caves.
PHYSIOPATHOLOGIE DES EVENTRATIONS [1]
L’éventration ne met pas simplement le chirurgien en présence d’une brèche pariétale, dont l’existence impliquerait exclusivement les gestes mécaniques de réparation, mais elle détermine l’apparition de désordres divers qui constituent les éléments de ce qu’on appelle << l’éventration maladie >>. Les signes de << l’éventration maladie>> qui rassemblent les troubles physiopathologiques qui peuvent être observés chez les malades présentant une grande éventration, apparaissant dans les circonstances diverses, relèvent de causes différentes, et peuvent être rangés en cinq groupes principaux :
– troubles musculaires ;
– troubles respiratoires ;
– troubles viscéraux ;
– troubles vasculaires ;
– altération des téguments.
Troubles musculaires
L’éventration est une désinsertion musculaire, qui évolue en trois temps successifs. La désinsertion des muscles abdominaux s’effectue d’abord dans un plan frontal. La ligne blanche représente un lieu d’insertion des muscles abdominaux. Le fonctionnement des muscles larges implique que leur insertion médiane, sur la ligne blanche, soit intacte. Les éventrations médianes représentent une véritable désinsertion de la sangle musculaire latérale : les fibres musculaires larges se rétractent, subissent une atrophie, parfois une sclérose, souvent une dégénérescence scléro-adipeuse. Plusieurs études histologiques ont montré que l’importance des lésions (atrophie et dégénérescence scléro-adipeuse) était proportionnelle au diamètre du collet et à la durée d’évolution de l’éventration.
– La paroi abdominale s’ouvre comme une porte sous la pression des viscères abdominaux qui ont une tendance à s’échapper, en profitant de la désinsertion musculaire. Sur une coupe horizontale de l’abdomen, il est remarquable de constater le changement d’orientation des muscles pariétaux et en particulier les muscles droits, ceux-ci étant représentés sur la paroi abdominale par les insertions postéro latérales des muscles larges.
– Enfin les grands droits se sagittalisent tout à fait, la porte est grande ouverte, et la contraction des muscles va désormais s’effectuer de telle façon qu’ils vont avoir tendance à expulser le contenu de l’abdomen, avec un mouvement qui ressemble beaucoup à une énucléation.
Troubles respiratoires
La paroi abdominale participe largement à la mécanique ventilatoire. Solidaire de la pompe diaphragmatique, elle joue également un rôle de retour et la statique du tronc. La perte de substance pariétale et la protrusion des viscères vont entraîner une diminution de la pression abdominale, un abaissement du diaphragme, puis son atonie progressive. Les désordres respiratoires qui en résultent doivent être au premier plan des préoccupations du chirurgien. Eventration : Maladie respiratoire.
Les travaux de Rives [36] ont consacré l’existence d’une maladie respiratoire, qui est la conséquence de la baisse de pression abdominale. Lorsque le contenu de l’éventration est mobile, au travers d’un orifice pariétal largement perméable, on peut observer l’existence d’un véritable volet abdominale dont les mouvements sont ceux d’une respiration paradoxale de l’abdomen, par analogie avec ce que l’on observe dans les volets thoraciques. L’insuffisance respiratoire chronique qui en résulte est souvent latente, en particulier chez l’obèse, dont les épreuves fonctionnelles respiratoires sont peu perturbées. Au contraire la gazométrie sanguine peut être très modifiée. Cette maladie respiratoire de l’éventré se rapproche de l’emphysème pulmonaire. Elle doit être prise en considération pendant la préparation à l’intervention. A l’inverse lorsque le contenu de l’éventration est fixé dans le << deuxième abdomen>> et perd son droit de domicile, la cavité abdominale, partiellement déshabitée, voit son volume se réduire. Ici encore les troubles respiratoires peuvent être masqués, en particulier chez l’obèse. Le danger apparaîtra surtout au moment de l’intervention : la réintégration chirurgicale des viscères, toujours possible sous curarisation, va refouler le diaphragme et provoquer, lors du réveil, lorsque le tonus des muscles abdominaux redevient normal, une détresse respiratoire progressive par augmentation de la pression intra abdominale. Cette détresse respiratoire post-opératoire reste la première cause de mortalité dans le traitement des grandes éventrations.
Les troubles viscéraux
Ils surviennent à la suite d’une chute de la pression intra abdominale, en particulier chez les malades présentant une grande éventration mobile.
Les muscles s’écartent l’un de l’autre, le péritoine est soufflé progressivement dans la graisse sous-cutanée par la pression qu’exercent les organes abdominaux qui s’y engagent : surtout l’intestin grêle et le côlon. Le péritoine constitue alors une sorte de sac qui contient de l’intestin en position debout, où à l’effort, lequel intestin réintègre l’abdomen au repos, en position allongée, le sac s’affaissant alors. Conséquences : le développement progressif du sac, l’alourdissement de son contenu sont, à la longue habituellement source d’une gêne qui peut devenir invalidante. Dans certains cas extrêmes, la peau est tellement distendue qu’elle risque de se rompre. Enfin, et c’est un risque non négligeable, l’éventration peut s’étrangler : le contenu du sac est devenu trop volumineux, s’oedématie, est étranglé dans l’orifice musculaire, ne peut plus réintégrer l’abdomen. Les douleurs sont souvent intenses, une occlusion intestinale s’installe : une intervention en urgence est indispensable.
Les troubles vasculaires
Ils sont très mal connus, nous nous bornerons à émettre quelques hypothèses.
– Les grosses veines de l’abdomen, à l’intérieur desquelles règne normalement une faible pression, et qui subissent l’influence de la pression abdominale, ont tendance à subir un effet de dilatation, qui va se traduire par un agrandissement et un arrondissement de leur surface de section. Ces modifications intéressent sans doute la veine cave et ses principaux affluents, mais vraisemblablement aussi les principaux rameaux de l’arbre porte.
– Les petites veines, et en particulier les veines intra viscérales, dont le réseau est particulièrement riche au niveau de la sous muqueuse, subissent certainement le contre coup des changements intervenus dans le gradient de pression intraluminale (PIL)/ pression intra abdominale (PIA), et cela devrait se traduire par une gêne dans le fonctionnement de l’unité capillaire et des veinules les plus périphériques.
– Les artères ne semblent pas participer à ces perturbations.
Altération des téguments
La peau est réduite à un derme mal vascularisé, dépourvu, au-devant du sac, de son tissu sous-cutané de soutien. L’hypoxie tégumentaire aboutira parfois à l’apparition d’un ulcère trophique, rond, toujours médian et symétrique, siégeant au sommet de la tuméfaction. D’autres troubles cutanés sont moins spécifiques : l’excédent cutanéograisseux en tablier abdominal, le port d’une ceinture de contention, les lésions d’intertrigo surinfectées.
ETIOLOGIE ET PATHOGENIE [1]
Les éventrations post-opératoires résultent d’un défaut de cicatrisation des tissus sectionnés, puis recousus en fin d’intervention. Les principales causes de cette cicatrisation imparfaite sont l’infection de la plaie (lorsqu’elle survient, c’est en post-opératoire immédiat, dans les quinze premiers jours), et surtout une tension chronique excessive exercée sur les muscles comme en réalise l’obésité.
– Devenu plus rare grâce aux soins particuliers qu’il faut apporter à la réparation pariétale par affrontements des différents plans, l’éventration posto-pératoire est malgré tout favorisée par certaines voies d’abord abdominale (laparotomie sus et sous ombilicale, incision transverse de l’hypochondre droit, incision de Jalaguier) et surtout par la survenue d’une suppuration pariétale souvent induite par un drainage sur des lésions suppurées. Il se forme un tissu fibreux en bande large entre les deux berges de la voie d’abord qui n’offre qu’une résistance médiocre à la poussée abdominale. C’est pourquoi, quand l’éventration post-opératoire n’est pas l’apanage exclusif de la pratique de guerre, elle trouve là réunies, les meilleures conditions de sa survenue : septicité des plaies, délabrements pariétaux, incisions non systématisées responsables de section musculaires ou nerveuses, sujet à un mauvais état général.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE [1]
Selon les dimensions de l’orifice de l’éventration, il est de petites, moyennes, et grosses éventrations, distinction importante sur le plan thérapeutique. La petite éventration siège sur une cicatrice ou sur un court segment d’une longue incision. L’orifice est petit et quel que soit le développement secondaire du sac dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané, la réparation est aisée. Les grosses éventrations posent au contraire des problèmes plus complexes. Quelle que soit la taille de l’orifice, la paroi d’une éventration est constituée par les plans suivants
– La peau amincie porte la cicatrice distendue de l’intervention précédente.
– Le tissu cellulo-adipeux sous-cutané dans lequel s’est développé le sac d’éventration a pratiquement disparu à ce niveau.
– Le plan musculo-aponévrotique est tellement distendu et mince qu’il peut manquer complètement.
– Le sac péritonéal est donc parfois libre, parfois totalement adhérant à la face profonde de la cicatrice cutanée. Il peut être complexe et diverticulaire. Ses dimensions sont indépendantes de la taille de l’orifice de l’éventration.
– Le sac, parfois cloisonné par des brides ou des diaphragmes contient de l’intestin et de l’épiploon libre ou adhérant. L’étranglement est donc possible au niveau d’un orifice étroit ou dans le sac.
Examens paracliniques [3]
-Echographie abdominale
L’examen de première intention dans l’imagerie de la paroi abdominale reste l’échographie. Cette technique non invasive, peu coûteuse, facilement réalisable et interprétable, est d’un apport considérable dans l’évaluation de l’éventration. En effet, l’échographie de la paroi abdominale permet l’identification d’éventration minime et occulte et dans le cas d’éventration plus large permet l’étude de leurs contenus, ainsi que la mesure de la largeur de l’éventration et l’épaisseur des structures musculaires adjacentes.
La limite de l’échographie dépend principalement de l’épaisseur du panicule adipeux. Très épaissi, ce dernier empêche l’exécution correcte de l’échographie. En cas d’éventrations compliquées, où se développent des occlusions intestinales mécaniques, l’obstacle diagnostic est le météorisme abdominal. Dans ces cas, il est toujours possible d’évaluer l’épaisseur pariétale des anses intestinales, le degré de dilatation, la présence d’interposition liquide et la possible association de lésions solides. L’imagerie doppler peut aussi donner des informations sur la perfusion pariétale des anses intestinales.
-Tomodensitométrie abdominale
Actuellement, la technique d’imagerie en mesure de fournir des informations très précises, nécessaires pour une approche chirurgicale correcte, est la Tomodensitométrie (TDM). Ses caractéristiques la rendent très bien adaptée à l’appréciation des particularités anatomiques de l’éventration, notamment dans les conditions structurales complexes.
La technique d’étude consiste en la réalisation de coupes scannographiques sans injection de produit de contraste. Ces dernières permettent de localiser le site de l’éventration, de définir ses relations avec les structures adjacentes et permettent d’étudier le contenu du sac herniaire. Les coupes avec injection intraveineuse de produit de contraste donnent des informations sur la vascularisation intestinale. Ces dernières sont particulièrement utiles dans les cas urgents. Par simple reconstruction axiale, la TDM surpasse les autres types d’imagerie notamment la radiologie et l’échographie. Les images axiales permettent de déterminer le site de l’éventration, le nombre d’orifices et le contenu du sac herniaire.
Diagnostic différentiel [1]
Le terme d’éventration couvre en réalité deux lésions assez différentes : les éventrations spontanées et les éventrations traumatiques.
Eventration spontanée
Véritables aplasies de la paroi abdominale, elles relèvent d’étiologies différentes selon l’âge auquel elles apparaissent.
Les éventrations du nouveau-né se révèlent dès la naissance. Ce sont l’omphalocèle et l’écartement congénital de la ligne blanche.
L’éventration de l’enfant se manifeste différemment selon sa cause.
L’éventration rachitique apparaît tôt au cours du premier âge ou plus tard, entre cinq et dix ans. Elle siège au niveau de la ligne blanche qu’elle intéresse en totalité ou seulement dans l’un de ses segments sus ou sous ombilicaux. Elle se présente comme une distension plus ou moins large de la ligne blanche entre les bords internes des deux muscles droits. Elle peut être améliorée par le traitement du rachitisme.
L’éventration paralytique est rare et surtout due à la poliomyélite.
C’est une zone de dimension variable qui, flasque et dépressible, siège au niveau de la paroi antéro-latérale de l’abdomen. L’examen rapide en fait la preuve et permet d’en suivre l’évolution parfois régressive sous traitement.
L’éventration congénitale ou laparocèle. C’est une hernie ventrale par arrêt de développement musculo-aponévrotique. Elle siège au niveau des muscles larges de l’abdomen. Volumineuse et sessile, elle a un orifice large limité par un rebord saillant. Elle contient de l’intestin et de l’épiploon. L’étranglement y est rare.
Les éventrations traumatiques
Accidentelles ou post-opératoires, ce sont les plus fréquentes.
Les éventrations accidentelles relèvent de trois mécanismes
Une effraction de la paroi musculo-aponévrotique avec plus ou moins vaste perte de substance ; Une contusion abdominale avec rupture sous-cutanée de la paroi ;
Une éventration paralytique par section des derniers nerfs intercostaux à la suite de certaines interventions ou plaies pénétrantes de la base du thorax ou de la région lombaire.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Delai de prise en charge
Le délai de prise en charge pour la cure de l’éventration a été en moyenne de trois semaines pour (04) patients, 1 mois pour (06) patients et plus d’un mois pour les (04) autres. Un seul patient a bénéficié de sa cure en urgence devant un tableau de syndrome occlusif.
Type d’incision
Tous nos patients avaient bénéficié d’un traitement chirurgical par une incision du même côté que la première intervention emportant l’ancienne cicatrice opératoire.
L’exploration retrouvait dans 14 cas au niveau du collet de nombreuses adhérences faites d’épiploon et de grêle.
Une patiente aux antécédents d’éventration diaphragmatique était admise dans un tableau d’occlusion et l’exploration objectivait au niveau du collet des adhérences grêlo-grêliques.
La cure de l’éventration a consisté en une raphie simple par suture des berges aponévrotiques de l’éventration par des points de suture en un seul plan.
Fermeture
Type de fil et taille
-L’aponévrorraphie a été faite avec des fils non résorbables (mersuture 3/0) dans 8 cas et au vicryl 0 dans 7 cas.
-Le Rapprochement sous-cutané s’est fait au vicryl résorbable 2/0 dans 11 cas et au vicryl résorbable 3/0 dans 4 cas.
Type de points
Huit patients avaient bénéficié d’une cure faite par des points totaux, contre sept par des points séparés.
Le rapprochement sous cutané était fait par des points simples (07 cas) et par des points en X (08 cas).
Complications per opératoires
Un cas de perforation avec dépéritonisation était noté chez un patient ayant bénéficié lors de la première intervention d’une laparotomie exploratrice indiquée devant une distension abdominale suite à une contusion abdominale.
Durée d’hospitalisation
La durée moyenne d’hospitalisation de l’ensemble de nos patients était de 4 ,46 jours.
-Sept patients avaient eu une durée d’hospitalisation de 4 jours
-Trois avaient eu une durée d’hospitalisation respectivement de 5 et 6 jours et deux avaient eu une durée d’hospitalisation de 3 jours (Figure 12)
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
L’éventration post-opératoire est une complication chirurgicale, mais son incidence est difficile à évaluer dans la population générale.
La prévalence des éventrations post-opératoires chez l’adulte est de 10% à 50% après une laparotomie [28].
Peu d’études portent exclusivement sur les éventrations en milieu pédiatrique [38].
Dans notre étude, la fréquence hospitalière était de 03 cas par an. Elles venaient au deuxième rang après les éventrations post-omphalocèle dans une thèse de doctorat sur les éventrations abdominales chez l’enfant dans les deux services de chirurgie pédiatrique du CHU de Dakar. [32] Nous avons retrouvé une prédominance masculine avec un sex-ratio de 2, en concordance avec la série de YOUSRA [44], qui retrouve un sex-ratio de 2,33. Vincent OTT [41] dans son étude trouve plutôt que les éventrations postopératoires seraient l’apanage du sexe féminin. Cette prédominance féminine dans son étude pourrait s’expliquer par l’échantillonnage et l’obésité retrouvée chez la plupart de ses patients.
L’âge de survenu constitue un facteur très discuté dans la littérature. L’âge moyen varie en fonction des auteurs mais également en fonction du type d’éventration. Pour les éventrations post-opératoires, certaines séries évoquent une survenue à un âge très jeune, comme l’illustre MULLASSERY [30] qui dans son étude retrouve un âge très jeune de 7,9 mois. NDIAYE [32], MOURAD [10] et MALKI [9] dans leurs études retrouvent respectivement un âge de survenue à partir de 5 ; 6 et 10 ans.
Notre étude retrouve également un âge moyen de survenue de 5,22 ans. La solidité partielle des tissus cicatrisés, la guérison progressive des plaies expliqueraient le risque de survenue d’éventration.
Dans notre série nous avons retrouvé une durée moyenne de survenue d’éventration de 6 mois après l’intervention. Nos résultats sont proches de ceux de YOUSRA [44], qui rapportent un délai compris entre 6 mois (20%) et 12 mois (80%). NDIAYE [32], dans son étude trouvait que les éventrations post-opératoires apparaissaient 2 à 17 mois après laparotomie, avec une moyenne de 5,3 mois.
MULLASSERY [30] rapporte un délai de 2 mois en moyenne par rapport à une chirurgie abdominale initiale.
ASPECTS DIAGNOSTIQUES
Selon les antécédents chirurgicaux, quatorze de nos patients colligés avaient été opérés en urgence. Ainsi les éventrations post-opératoires surviennent le plus souvent au décours d’une stomie réalisée pour une malformation ano-rectale ou un syndrome occlusif ou d’une laparotomie indiquée devant un syndrome d’irritation péritonéale. La survenue des éventrations chez ces patients seraient causée d’une part, par la longue durée de l’intervention, devant les difficultés per opératoires qui soumettent les berges de l’incision à la compression prolongée des écarteurs, ce qui peut être à l’origine d’une ischémie et d’autre part, par les complications post-opératoires à type d’infection pariétale [4;44].
Toute laparotomie comporte un risque de dévascularisation et de section nerveuse. Ce risque est variable selon le type de l’incision. Dans notre étude, dix patients ont bénéficié d’un abord transversal. Cette attitude est la plus indiquée dans le service car elle évite le maximum d’éventration comme le rapporte certains auteurs avec 40% de survenue d’éventration contre 60% pour les médianes sus ombilicales [7 ; 13; 17].
La « Classification of incisional abdominal Wall hernias » nous a permis de dire que neuf de nos patients présentaient une éventration à collet large. La plupart des auteurs rapportent une fréquence élevée des éventrations à collet large [39].
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
I-ANATOMIE
1-Limites
2-Morphologie extérieure
3-Repères
3-1-Les repères osseux
3-2-Les repères musculaires
3-3- Les repères cutanés
4-Constitution anatomique
5-La zone des muscles larges
5-1-Le muscle transverse
5-2-Le petit oblique ou oblique interne
5-3-Le grand oblique
6- La zone des muscles droits
6-1-Le muscle grand droit
6-2- Le muscle pyramidal
6-3- La gaine du muscle droit
6-4-La ligne blanche
6-5-La ligne arquée : arcade de douglas
7- Plans profonds retro musculaires
7-1 Le fascia transversalis
7-2- L’aponévrose ombilico-prévesicale
7-3- Le péritoine pariétal
8- Plan superficiel
8-1- Le tissu cellulaire sous cutané
8-2- La peau
9-VASCULARISATION
9-1-Vascularisation artérielle
9-1-1-L’axe principal mammaire interne épigastrique
9-1-2-L’artère mammaire interne
9-1-3-Artère communicante intra musculaire
9-2-Les artères accessoires
9-2-1 Artère circonflexe iliaque
9-2-2- Les artères sous cutanés abdominale
9-3- Vascularisation veineuse
II-PHYSIOPATHOLOGIE DES EVENTRATIONS
1- Troubles musculaires
2- Troubles respiratoires
3- Les troubles viscéraux
4- Les troubles vasculaires
5- Altération des téguments
III- ETIOLOGIE ET PATHOGENIE
IV- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
V- DIAGNOSTIC
1-Diagnostic positif
2-Examens paracliniques
3- Diagnostic différentiel
3-1- Eventration spontanée
3-2 Les éventrations traumatiques
VI- TRAITEMENT
1- But
2- Moyens et méthodes
2-1- Médicaux
2-2- Chirurgicaux
3- Indications
4- Résultats
4-1-Eléments de surveillance
4.2. Modalités évolutives
4.2.1. Suites favorables
4.2.2. Complications
4.2.2.1. Morbidité
4.2.2.2. Mortalité
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I-CADRE
1-Description des lieux
2-Personnel
3-Activités du service
II-PATIENTS ET METHODES
1-PATIENTS
1-1-Critères d’inclusion
1-2-Critères de non inclusion
1-3-Population d’étude
2-Méthodes
2-1-Type d’étude
2-2-Collecte des données
2-3-Parametres étudiés
2-4-Traitement des données
RESULTATS
1-EPIDEMIOLOGIE
1-1-Fréquence
1-2- le sexe
1-3- L’âge
1-4- Délai de survenue de l’éventration
2- Antécédents
2-1-Antécédents chirurgicaux
2-2-Durée intervention
2-3-Suites opératoires
2-4-Type d’incision
3- Signes physiques
3-1-Type d’éventration
3-2- Diamètre du collet de l’éventration
4-TRAITEMENT CHIRURGICAL
4-1-Delai de prise en charge
4-2-Type d’incision
4-3-Fermeture
4-3-1-Type de fil et taille
4-3-2-Type de points
4-4- Complications per opératoires
4-5- Durée d’hospitalisation
5-Suites opératoires
DISCUSSION
1-ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
2-ASPECTS DIAGNOSTIQUES
3-ASPECTS THERAPEUTIQUES
4-ASPECTS EVOLUTIFS
CONCLUSION
REFERENCES
Télécharger le rapport complet
