Soutenance mémoire
L’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI) est défini comme le développement rapide de signes de déficit neurologique focal avec à l’imagerie cérébrale des signes d’infarctus cérébral [1]. Comme chez l’adulte, il s’agit d’une urgence pédiatrique : « time is brain » [2]. Son incidence est peu étudiée et varie entre 1,3 et 13/100000 enfants/an selon les auteurs [3;4;5;6]. L’AVCI est dix fois plus rare chez l’enfant que chez l’adulte [4]. Il serait de plus en plus fréquent dans les pays en développement bien que les études soient encore rares en Afrique [7]. Les différences méthodologiques, les modalités de recueil ou encore l’âge retenu des enfants rendent difficiles les études [5;8]. L’AVCI de l’enfant a un impact sur le système de santé, sur l’économie mais aussi sur le système social. Pour certains auteurs, il se démarquerait des AVCI de l’adulte par une présentation clinique, des facteurs de risque, des causes, un pronostic vital ou fonctionnel et une prise en charge différents [6]. L’objectif de notre travail est d’étudier les particularités épidémiologiques, cliniques, étiologiques et évolutives des infarctus cérébraux infantiles. Les résultats obtenus pourraient servir à formuler des recommandations afin d’améliorer la prise en charge et la prévention de cette affection.
EPIDEMIOLOGIE
Ampleur de la maladie
L’incidence des AVCI de l’enfant a été peu étudiée [3;4]. Elle varie selon les études entre 1,3 et 13/100000/an [3;4;5;6]. En Europe, l’incidence des AVCI de l’enfant est estimée entre 1,60 et 2,1/100000/an [9;4;10;11]. En Amérique du nord, cette incidence varie entre 1,2 et 4,1/100000/an [12;13;14]. Et en Asie, cette incidence varie de 1,5 à 2,1/100000/an [1;15;16]. En Afrique, les études sont extrêmement rares et se fondent sur quelques données hospitalières. Ainsi, à Nairobi, à travers une cohorte hospitalière de 712 enfants suivis à l’hôpital U. Kenyatta entre Janvier 2004 et Décembre 2008, Ogeng et son équipe ont étudié les caractéristiques épidémiologiques de l’ensemble des accidents vasculaires artériels (ischémiques et hémorragiques) de l’enfant au Kenya [17]. A Yaoundé, au Cameroun, les AVCI ont été reconnus comme une des complications fréquentes chez les enfants souffrant de la drépanocytose SS [18)]. Au Sénégal, à travers un suivi prospectif de 48 enfants de Juillet 2003 à Juillet 2011, Ndiaye et al ont étudié le profil étiologique des AVCI de l’enfant au Sénégal .
L’AVCI de l’enfant: coût socio-économique et sanitaire
L’AVCI de l’enfant a un impact considérable sur le système de santé, l’économie mais aussi le système social faisant de cette affection un lourd fardeau pour la société. Il s’agit d’une cause importante de morbidité chez l’enfant [7]. Comme chez l’adulte, l’AVCI de l’enfant met en jeu l’avenir moteur, cognitif, mais contrairement à l’adulte l’étonnante plasticité du cerveau de l’enfant explique les récupérations parfois inattendues contrastant avec l’étendu des lésions [4]. Les séquelles neurologiques sont retrouvés dans 41 à 54 % des cas [6;16;20]. Ses conséquences posent un problème d’intégration social dans 70% des cas et les séquelles hémiplégiques sont retrouvées dans 42% des cas [2]. Dans le domaine cognitif, il apparait que les enfants ayant subi un AVCI présentent des valeurs du quotient intellectuel à la limite de la norme [85-95)], en raison surtout des troubles de l’attention, de la mémoire et des fonctions visuo-spatiales entrainant des difficultés scolaires majeures. Plusieurs études évoquent à long terme des problèmes et une diminution de la qualité de vie des adolescents [2]. L’atteinte cérébrale n’est pas seulement un événement traumatisant pour l’enfant concerné mais constitue aussi une charge importante pour la famille et la société [2]. La mortalité a été évaluée entre 18 et 23% [6;16;20].
PHYSIOPATHOLOGIE
L’ischémie cérébrale résulte d’une chute du débit sanguin cérébral (DSC), le plus souvent en rapport avec l’occlusion d’une artère cérébrale par du matériel embolique. Les conséquences tissulaires de cette hypo-perfusion dépendent de sa durée et de son intensité [6;21]. La zone d’hypo-perfusion cérébrale peut schématiquement se diviser en trois parties allant de la périphérie vers le centre :
● Une zone d’oligémie modérée où la réduction de la perfusion cérébrale n’a aucune traduction clinique
● Une zone appelée pénombre où le DSC est encore suffisant pour assurer un apport énergétique permettant la survie des cellules, mais est insuffisant pour permettre leur fonctionnement.
En cas de restauration précoce d’un DSC normal, la zone de pénombre peut évoluer vers un retour à la normale avec, parallèlement disparition du déficit neurologique.
● Une zone de nécrose traduisant une défaillance des systèmes de défense cellulaire à l’hypoxie avec mort cellulaire responsable d’un déficit neurologique constitué, permanent.
L’ischémie est responsable d’une glycolyse anaérobie, d’une acidose intracellulaire, et par perturbation des canaux calciques récepteurs- et voltagedépendants, d’une inflation calcique intracellulaire. Le calcium favorise une activation enzymatique qui est responsable d’une destruction cellulaire.
LES SPECIFICITES CLINIQUES ET A L’IMAGERIE CEREBRALE DE L’AVCI DE L’ENFANT
La symptomatologie est très variable selon la localisation de l’infarctus. Le symptôme d’appel est dans étant dans la grande majorité des cas une hémiplégie [2;7;19]. L’AVCI est souvent accompagnée d’aphasie et crises épileptiques [7]. Chez l’enfant, une dysphasie peut se constater dans les lésions de l’hémisphère droit en raison d’une latéralisation encore imparfaite [2]. Certains enfants présentent aussi des signes non focaux comme des céphalées, vomissements et troubles de la conscience [19]. On peut également retrouver la fièvre parmi les manifestations inaugurales [6]. Chez les adolescents, la symptomatologie clinique est plus proche de celle observée chez l’adulte [6]. Toute suspicion d’accident vasculaire cérébral devrait être confirmée par une imagerie cérébrale [2]. Le scanner cérébral garde toutes ses indications chez l’enfant mais contrairement à l’imagerie par résonance magnétique, il a le désavantage de ne pas détecter souvent les ischémies récentes, peu étendues ou localisées dans la fosse cérébrale postérieure [2]. De nombreux travaux ont mis en exergue l’atteinte préférentielle de l’artère cérébrale moyenne comparée aux autres territoires artériels [1;19]. Les atteintes artérielles multiples sont également fréquentes .
LES FACTEURS ETIOLOGIQUES DES AVCI CHEZ L’ENFANT
Les causes des infarctus cérébraux chez l’enfant sont multiples, fonction du contexte et de la situation géographique [19].
Les causes cardiaques
Les pathologies cardiaques sont une cause très fréquente d’infarctus cérébral [6;14;19]. Dans la plupart des cas, une embolie est responsable de l’atteinte cérébrale [6]. De nombreuses maladies cardiaques ont été identifiées dans la population pédiatrique dont les cardiopathies congénitales, les valvulopathies, les arythmies cardiaques et les cardiomyopathies acquises . Parmi les cardiopathies congénitales, certaines sont spécifiques à l’enfant (tétralogie de Fallot, transposition des gros vaisseaux, sténose pulmonaire ou encore une coarctation de l’aorte), d’autres pas (anomalie du septum ventriculaire ou auriculaire, un foramen ovale perméable avec embolie paradoxale) [6].
Les causes hématologiques
Elles constituent une source importante d’infarctus cérébral notamment dans certaines régions du monde [6;19]. La drépanocytose est une maladie autosomique récessive, due à une mutation sur le gène de la β-globine à l’ origine de la production d’une hémoglobine S pathologique.
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I : REVUE DE LA LITTERATURE
1) . EPIDEMIOLOGIE
1.1. Ampleur de la maladie
1.2. L’AVCI de l’enfant: coût socio-économique et sanitaire
2) PHYSIOPATHOLOGIE
3) . LES SPECIFICITES CLINIQUES ET A L’IMAGERIE CEREBRALE DE L’AVCI DE L’ENFANT
4) . LES FACTEURS ETIOLOGIQUES DES AVCI CHEZ L’ENFANT
4.1. Les causes cardiaques
4.2. Les causes hématologiques
4. 3 Les vasculopathies
4.4Causes métaboliques et génétiques
5). LA PRISE EN CHARGE
5.1. Buts
5.2 Moyens
CHAPITRE II : TRAVAIL PERSONNEL
METHODOLOGIE
1. Cadre de l’étude
2. Patients et méthodes
3. Collecte des données
4. Analyse des données
RESULTATS
1) . CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES
2) . LES CARACTERISTIQUES CLINIQUES
2.1. Age de survenue
2.2. Manifestations cliniques
3). CARACTERISTIQUES DE L’IMAGERIE CEREBRALE
4)CARACTERISTIQUES ETIOLOGIQUES
5). CARACTERISTIQUES EVOLUTIVES SOUS TRAITEMENT
DISCUSSION
1. Données épidémiologiques
2. Données cliniques
3. Données de l’imagerie cérébrale
4. Données étiologiques
5. Données évolutives
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
