Soutenance mémoire
La Mandibule
C’est un os impair, symétrique et médian. Il est en forme de fer à cheval dont les extrémités se redressent vers le haut. La mandibule est un os mobile constitué d’un corps et de deux branches, unis par les angles mandibulaires (ou gonions).(2),(4).
Le Corps : Il présente une concavité postérieure avec deux faces externe et interne, une base et une partie alvéolaire. On retrouve sur la face externe :
-la symphyse mentonnière
-la ligne oblique
-le foramen mentonnier
Sur la face interne se trouve :
-les épines mentonnières
-la fossette digastrique
-la ligne mylohyoïdienne Figure 1 : situation topographique de la mandibule (KAMINA P., Anatomie clinique tête et cou, 2009)
Branches de la mandibule : Chacune d’entre elles est de forme rectangulaire a grand axe vertical, constituées de deux faces et quatre bords.
Les faces : En ce qui concerne la face externe on note principalement l’insertion du muscle masséter. Sur la face interne on retrouve :
-la tubérosité ptérygoïdienne
-le sillon mylohyoïdien
-le foramen mandibulaire
Les bords : Le bord supérieur possède deux saillies qui sont le processus condylaire en arrière et le processus coronoïde en avant. Elles sont séparées par l’incisure mandibulaire concave vers le haut. Le bord inferieur se continue avec le corps en formant l’angle mandibulaire. Les bords postérieurs et antérieur sont respectivement épais et tranchants
Le canal mandibulaire : Il s’agit d’une cavité en forme de S, situé dans l’os spongieux de la mandibule, horizontalement et verticalement. Il s’ouvre par le foramen mandibulaire en arrière et le foramen mentonnier en avant. Il contient le pédicule alvéolaire inferieur.
Le foramen mandibulaire : On le trouve au milieu de la face interne, en arrière de la troisième molaire. Son rebord antérieur présente une crête où s’insère le ligament sphéno-mandibulaire, la lingula mandibulaire (anciennement épine de Spix).
Evolution de la technique
C’est à Alling (5) que revient la dernière publication concernant le déplacement du NAI, en 1977. Le but était de soulager la compression du nerf par des prothèses amovibles en le déplaçant au fond du vestibule. Cette compression résultant de l’émergence crestale du nerf suite à la résorption osseuse post extractionnelle. Ce n’est qu’en 1987 que le déplacement du NAI est envisagé pour une pose d’implants, par Jensen et Nock (6). Ils décrivent deux techniques chirurgicales sur le même patient en incluant ou non l’émergence du foramen mentonnier dans le déplacement. Rosenquist (7) proposera la première série de cas traités avec un suivi post opératoire en 1992, sur un minimum de 6 mois. Smiler (8) décrit en 1993 une approche de latéralisation localisée du NAI, en regard de la zone implantable. Une fenêtre d’os cortical était découpée en arrière du foramen mentonnier, d’environ 8mm de long. Apres curetage de l’os spongieux le nerf était étiré pour permettre la pose d’implants. Ne pouvant être mobilisé sur son ensemble le risque de lésion nerveuse était quasi inévitable. C’est donc en 2002 que Peleg (9) envisage l’inclusion du foramen mentonnier dans la chirurgie, et parle d’ostéotomie corticale bipartite. Un volume d’os cortical circonférentiel au foramen est retiré séparément en plus du volet osseux en arrière de celui-ci. Cela permet une bien meilleure libération du nerf mais impose une nouvelle coupe osseuse verticale dans une région ou l’épaisseur corticale est très fine par rapport au pédicule nerveux. Une ostéotomie corticale dite monobloc sera présentée par TAO en 2007. Il s’agit d’une unique fenêtre à retirer passant en avant du foramen mentonnier et en arrière des zones molaires. Elle impose la manipulation d’un bloc osseux très volumineux. La section du nerf incisif est introduite pour une liberté totale du nerf et évite l’étirement. Le NAI est repoussé très en arrière vers la deuxième molaire et un nouveau foramen est créé en arrière du bloc osseux repositionné. On parle de transposition du NAI ou encore de posteriorisation. Le bloc incisivo-canin s’il est présent sera par contre évidemment désensibilisé.
Anesthésie
Le plus souvent, les interventions sont réalisées sous anesthésies locales. Mais le choix du type d’anesthésie peut dépendre des habitudes du praticien, du niveau d’anxiété du patient ou de degrés d’ouverture buccale. L’anesthésie loco régionale s’effectue par l’infiltration du produit anesthésiant au niveau de la lingula mandibulaire et du foramen mentonnier. On obtient un bloc tronculaire du nerf trijumeau. Un rappel vestibulaire et lingual est aussi injecté. L’anesthésie générale a le gros avantage de proposer un temps opératoire réduit, une immobilité parfaite du patient ainsi qu’un excellent accès au site opératoire permis par le relâchement musculaire. Elle maximise la précision du geste du chirurgien. Il existe un autre type d’anesthésie complémentaire à la loco régionale, appelée sédation intraveineuse. Elle consiste en l’administration de benzodiazépine et permet un état d’apaisement sans avoir recours à une structure hospitalière. En France, seul le diazépam (Valium©) est autorisé dans ce cadre.
Ostéotomie vestibulaire
Deux techniques peuvent être appliquées à partir de cette étape en fonction du protocole choisi. Nous avons d’un côté la latéralisation du NAI qui exclue le foramen mentonnier, et la transposition du NAI qui l’inclue de l’autre. Le tracé d’ostéotomie sera bien entendu différent selon le mode opératoire voulu. Nous avons le choix pour réaliser la fenêtre osseuse entre une instrumentation rotative classique et une instrumentation piézoélectrique. Cette dernière utilise un système de micro-vibrations sur une fréquence de 25 à 30 Khz qui coupe uniquement et de manière franche et précise, les tissus minéralisés. Elle offre donc une certaine sécurité par rapportaux tissus mous, notamment le NAI et le pédicule vasculo nerveux mentonnier, et évite les lésions iatrogènes. Cet outil est actuellement le gold standard . (27) L’échauffement osseux est également réduit comparé à une fraise a os. Cependant letemps d’ostéotomie est majoré due à la résistance supérieure de l’os cortical. C’est pourquoi beaucoup d’auteurs commencent l’osteotomie avec une fraise rotative et passent a l’instrument piézoélectrique dès que que le tissu cortical est franchi. Concernant les suites opératoires aucune étude n’a permis de donner l’avantage à l’une des deux instrumentations, que ce soit en termes de douleurs, cicatrisation ou infection.
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Table des matières
Introduction
I-Structures anatomiques
1.La mandibule
-Le corps
-Les branches
-Le canal mandibulaire
-Le foramen mandibulaire
2.Le foramen mentonnier
3.Le nerf mandibulaire
Le nerf alvéolaire inférieur
Le nerf mentonnier
Le nerf insicif
II-Historique et intérêts
1.Evolution des techniques
2.Intérêts
III-Indications et contre indications
1.Indications
2.Contre indications
IV-Technique chirurgicale
1.Bilan pré opératoire
2.Examen radiographique
3.Prémédication
4.Anesthésie
5.Incision
6.Décollement du lambeau
7.Préforage
8.Ostéotomie vestibulaire
Excluant le foramen mentonnier : latéralisation
Incluant le foramen mentonnier : transposition
9.Exposition du nerf alvéolaire inferieur
10.Pose implantaire
11.Réinsertion du nerf alvéolaire inférieur
12.Sutures
V-Complications
1.Exploration neurosensorielles
2.Examen clinique
3.Gestion des complication neuropathiques
VI- Résultats
VII-Techniques alternatives
1/Chirurgies d’augmentation osseuse
-Greffe d’apposition cofrage
-Regeneration osseuse guidée
-Ostéotomie segmentaire
-Distraction osseuse
2/ Chirurgies sans augmentations osseuse : l’alternative des implants courts
-Définition Avantages et inconvénients
-Critères de succès implantaires
Conclusion
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