La presbytie rรฉsulte de la perte progressive de la capacitรฉ dโaccommodation du systรจme visuel, entrainant une limitation de la vision intermรฉdiaire de prรจs. Bien que directement liรฉe ร la rรฉduction de lโรฉlasticitรฉ cilio-lenticulaire, elle demeure un phรฉnomรจne encore incomplรจtement รฉlucidรฉ. De nombreuses techniques chirurgicales se sont dรฉveloppรฉes afin de compenser ce dรฉficit qui touche une population trรจs souvent encore active ; chirurgie cristallinienne pour implantation dโimplants multifocaux, mise en place dโinlays intra-cornรฉen et chirurgie cornรฉenne par laser. Ces diffรฉrentes techniques peuvent avoir pour objectif final la myopisation dโun ลil, en gรฉnรฉral non dominant, pour permettre la vision de prรจs, lโลil dominant nรฉcessairement emmรฉtrope permettant une vision de loin satisfaisante. Cโest le principe de la monovision, ou bascule. Les traitements multifocaux sont eux, source de plus de promesses, ils visent sur le mรชme ลil, une augmentation de la profondeur de champ et la conservation dโune emmรฉtropie rรฉsiduelle permettant une vision de prรจs et de loin. Ces traitements multifocaux peuvent donc รชtre pratiquรฉs sur un ou deux yeux selon les cas. Les traitements lasers multifocaux, LASIK et PKR, cherchent ร remodeler la surface cornรฉenne antรฉrieure. Le plus souvent il sโagit dโune hyperprolatisation cornรฉenne, source dโaberration sphรฉrique nรฉgative, on parle de PRESBY-LASIK/PKR central mais il existe รฉgalement dโautres profils de traitements. Si ces deux techniques ont fait la preuve de leur efficacitรฉ et de leur stabilitรฉ pour le traitement de la myopie et de lโastigmatisme, leurs rรฉsultats rรฉfractifs ร long terme restent sujet ร dรฉbat pour le traitement de la presbytie, dรฉfaut optique qui par nature sโaggrave avec le temps, et qui est de plus influencรฉ par le shift hypermรฉtropique spontanรฉment observรฉ chez les patients nouvellement presbytes . Lโobjectif de cette รฉtude est de rapporter et de comparer lโรฉvolution ร long terme dโune cohorte de patients hypermรฉtropes presbytes opรฉrรฉs par LASIK ou PKR au travers notamment, dโune analyse topo-aberromรฉtrique cornรฉenne, pour amรฉliorer la comprรฉhension des mรฉcanismes impliquรฉs dans la perte progressive de lโeffet de la correction laser sur la vision.
MATรRIELS ET MรTHODESย
Il sโagit dโune รฉtude de cohorte rรฉtrospective, rรฉalisรฉe dans le service ophtalmologique de lโhรดpital de la Timone ร Marseille. Les dossiers des patients presbytes et hypermรฉtropes de plus dโune dioptrie, opรฉrรฉs avant 2017 de PKR ou de LASIK ont รฉtรฉ passรฉs en revue. Les patients ayant eu un examen prรฉopรฉratoire complet comprenant une mesure de leurs rรฉfractions objectives et subjectives sans et avec skiacol, un examen du segment antรฉrieur et du fond dโลil, une mesure de la pachymรฉtrie et une analyse topo-aberromรฉtrique cornรฉenne (Pentacam, Oculus Optikgerรคte GmbH) avant intervention et dans une pรฉriode post-opรฉratoire de rรฉfรฉrence (T1) comprise entre trois et quatre mois ont รฉtรฉ considรฉrรฉs comme รฉligibles (lโexamen sous skiacol ร T1 nโa pas รฉtรฉ retenu comme nรฉcessaire ร lโinclusion). Les patients inclus ont รฉtรฉ ceux chez qui ce mรชme examen de suivi a pu รชtre effectuรฉ au moins 48 mois aprรจs lโintervention (T2) et chez qui a pu รชtre recueilli un consentement รฉclairรฉ conformรฉment ร la dรฉclaration dโHelsinki. Les critรจres dโexclusion ont รฉtรฉ la rรฉalisation au cours du suivi dโune retouche rรฉfractive, prรฉcoce ou tardive dโune chirurgie cristallinienne ou lโapparition dโune complication cornรฉenne majeure limitant la pertinence de lโanalyse topo-aberromรฉtrique ; ectasie, cicatrice cornรฉenne.
TECHNIQUE CHIRURGICALEย
Les procรฉdures opรฉratoires, LASIK et PKR, ont รฉtรฉ rรฉalisรฉes par des chirurgiens expรฉrimentรฉs, sous anesthรฉsie topique et de maniรจre standard. Pour les yeux opรฉrรฉs de LASIK, un capot cornรฉen de 9,2 mm de diamรจtre et de 120 mm dโรฉpaisseur a รฉtรฉ obtenu avec un laser femtoseconde (520F, Bausch & Lomb, Inc.). Le capot a รฉtรฉ soulevรฉ manuellement puis le traitement photoablatif a รฉtรฉ dรฉlivrรฉ (WaveLight EX500 Allegretto Wave, Alcon Laboratories, Inc.). Pour les yeux opรฉrรฉs de PKR, une dรฉsรฉpithรฉlialisation cornรฉenne manuelle, a รฉtรฉ rรฉalisรฉe sur 9 mm, aprรจs application sur la cornรฉe dโalcool diluรฉ ร 30 degrรฉs, puis le traitement photoablatif a รฉtรฉ dรฉlivrรฉ (WaveLight EX500 Allegretto Wave, Alcon Laboratories, Inc.) Une lentille de cicatrisation a รฉtรฉ mise en place et retirรฉe dans la premiรจre semaine post-opรฉratoire. Lors de ces procรฉdures, lโลil dominant a รฉtรฉ corrigรฉ avec le programme Wavefront Optimized (WFO) et lโemmรฉtropie post opรฉratoire a รฉtรฉ ciblรฉe. Pour lโลil dominรฉ un traitement asphรฉrique a รฉtรฉ dรฉlivrรฉ par le programme Custom Q de la plateforme, avec pour cible, une modification post-opรฉratoire โQ comprise entre -0,6 ร -0,8 et une cible rรฉfractive de -0,5 D. La zone optique a รฉtรฉ de 6.5 mm pour les deux types de procรฉdures, la zone totale dโablation a รฉtรฉ de 8,9 mm pour les yeux opรฉrรฉs par PKR et de 9.0 mm pour les yeux opรฉrรฉs par LASIK.
รVALUATION
Le paramรจtre dโintรฉrรชt de cette รฉtude est la stabilitรฉ ร long terme du remodelage cornรฉen induit par les traitements LASIK et PKR ร travers les variations de la kรฉratomรฉtrie moyenne (โKm), du facteur dโasphรฉricitรฉ cornรฉenne antรฉrieure (โQant) et de la valeur du coefficient de lโaberration sphรฉrique cornรฉenne, (โC40 ) mesurรฉ dans les 6.0 mm centraux, entre une pรฉriode post-opรฉratoire prรฉcoce T1 comprise entre 3 et 4 mois, nรฉcessaires ร la cicatrisation cornรฉenne et une pรฉriode post opรฉratoire tardive T2 dโau moins 48 mois aprรจs lโintervention. Dโautre part, lโรฉvolution de ces diffรฉrents paramรจtres a รฉtรฉ comparรฉe entre les groupes LASIK et PKR. Une analyse de la stabilitรฉ rรฉfractive ร diffรฉrents temps intermรฉdiaires, comprise respectivement entre M4-M6, M6-12, M12-M24, M24-M48 a รฉgalement รฉtรฉ rรฉalisรฉe.
ANALYSE STATISTIQUEย
Les variables continues sont prรฉsentรฉes par leur moyenne ยฑ รฉcart-type. Un test t de Student pour donnรฉes appariรฉes a รฉtรฉ utilisรฉ pour comparer les donnรฉes topo-aberromรฉtriques entre T1 et T2 des diffรฉrents groupes (PKR-WFO, PKR Custom Q, LASIK-WFO, LASIK Custom Q). Un test de Mann-Whitney a รฉtรฉ utilisรฉ pour comparer lโรฉvolution des diffรฉrents paramรจtres dโintรฉrรชts (โKm, โQ, โ C40) entre les groupes LASIK et PKR. Une valeur P de moins de 0.05 a รฉtรฉ considรฉrรฉe comme significative. Les analyses statistiques ont รฉtรฉ rรฉalisรฉes avec le logiciel XLSTAT (version 2021.3.1, Addinsoft, Inc).
RรSULTATSย
11 yeux de 6 patients รฉtaient รฉligibles dans le groupe PKR ; 10 yeux de 6 patients ont pu รชtre inclus dans ce groupe dont lโรขge moyen au temps de lโintervention รฉtait de 51.6 ยฑ 2.2 ans. Un ลil a รฉtรฉ exclu pour une myopie postopรฉratoire ayant nรฉcessitรฉ une retouche au cinquiรจme mois. 5 yeux ont รฉtรฉ opรฉrรฉs avec le programme WFO et 5 yeux avec le programme Custom Q. 20 yeux de 10 patients รฉtaient รฉligibles dans le groupe LASIK ; 18 yeux de 10 patients ont pu รชtre inclus dans ce groupe dont lโรขge moyen au temps de lโintervention รฉtait de 53.2 ยฑ 2.7 ans. Deux yeux ont รฉtรฉ exclus, lโun pour une myopie postopรฉratoire ayant nรฉcessitรฉ une retouche au quatriรจme mois et lโautre pour une retouche de presbytie au cours de la troisiรจme annรฉe. 8 yeux ont รฉtรฉ opรฉrรฉs avec le programme WFO et 10 yeux avec le programme Custom Q. Le suivi moyen des patients opรฉrรฉs de PKR a รฉtรฉ de 61,2 mois (min 48 โ max 73 mois), celui du groupe LASIK de 59,7 mois (min 48 โ max 74 mois).
KรRATOMรTRIE
Dans le groupe des patients opรฉrรฉs de PKR, la Km au temps prรฉopรฉratoire T0 รฉtait de 42.82 ยฑ 1.48 D pour les patients opรฉrรฉs avec le programme WFO et de 42.53 ยฑ 1.56 D avec le programme Custom Q. A T1, la Km รฉtait respectivement de 44.96 ยฑ 1.33 D et de 45.83 ยฑ 1.28 D (P = .01 et P = .01). Dans le groupe des patients opรฉrรฉs de LASIK, la Km au temps prรฉopรฉratoire T0 รฉtait de 43.6ยฑ0.86 D pour les patients opรฉrรฉs avec le programme WFO, et de 42,47ยฑ1,66 D avec le programme Custom Q. A T1, la Km รฉtait respectivement de 45.91 ยฑ 1.49 D et de 44,87 ยฑ 2.24 D (P < .0001 et P < .0001).
ASPHรRICITร CORNรENE ET ABERATION SPHรRIQUEย
Dans le groupe des patients opรฉrรฉs de PKR, Qant au temps prรฉopรฉratoire T0 รฉtait de -0.31 ยฑ 0.10 pour les patients opรฉrรฉs avec le programme WFO, et de -0.33 ยฑ 0.20 avec le programme Custom Q. A T1, elles รฉtaient respectivement de -0.99 ยฑ 0.43 et de -1.34 ยฑ 0.40 (P = .01 et P = .01). Dans le groupe des patients opรฉrรฉs de LASIK, Qant au temps prรฉopรฉratoire T0 รฉtait de -0.26 ยฑ 0.06 pour les patients opรฉrรฉs avec le programme WFO, et de – 0.28 ยฑ 0.11 avec le programme Custom Q. A T1, Qant รฉtait respectivement de -1.00 ยฑ 0.33 et de -1.05 ยฑ 0.26 (P = .0003 et P < .0001).
DISCUSSION
La correction laser des yeux hypermรฉtropes, presbytes ou non, nรฉcessite une ablation de tissu, plus prononcรฉ en pรฉriphรฉrie quโau niveau de la cornรฉe centrale. Ces profils dโablation induisent un bombement central et un aplatissement pรฉriphรฉrique relatif de la cornรฉe. cette asphรฉrisation cornรฉenne est source dโaberration sphรฉrique nรฉgative , qui peut รชtre dโautant plus marquรฉe selon le module de correction choisi et lโasphericitรฉ ciblรฉe. De fait, si lโaberration sphรฉrique nรฉgative est trรจs nettement augmentรฉe sur les yeux presbytes non dominants, traitรฉs avec le module Custom Qย conรงu pour accentuer lโhyperprolaticitรฉ de la cornรฉe, elle lโest รฉgalement sur les yeux dominants traitรฉs avec le module WFO et pour lesquels lโemmรฉtropie post-opรฉratoire est visรฉeย . Nรฉanmoins, dans le cadre de la correction de la presbytie, cette aberration sphรฉrique ne gรฉnรจre une profondeur de champ suffisante pour la vision de prรจs, que sโil existe une zone cornรฉenne centrale source dโun dรฉfocus myopique . Dans notre รฉtude, les yeux opรฉrรฉs de PKR ont prรฉsentรฉs une myopie initiale plus importante que ceux opรฉrรฉs par LASIK, cette particularitรฉ post-opรฉratoire a รฉgalement รฉtรฉ observรฉe par Spadea et al., et el-Agha et al., ร la suite du traitement des yeux hypermรฉtropes. Lโรฉvolution rรฉfractive des yeux hypermรฉtropes presbytes opรฉrรฉs par PKR ou LASIK suivent toutefois une histoire รฉvolutive similaire, aprรจs une phase de myopie prรฉcoce. On observe une rรฉcidive hypermรฉtropique qui sโaccentue avec le temps. Plaza-Puche et al., ont rapportรฉs une rรฉgression rรฉfractive de +0,47 D entre 3 mois et 3 ans aprรจs traitements par LASIK des yeux hypermรฉtropes et qui a majoritairement eu lieu au cours de la premiรจre annรฉe post-opรฉratoire. Cette rรฉgression a aussi รฉtรฉ documentรฉe aprรจs la premiรจre annรฉe et sur des pรฉriodes plus longues . OโBrart et al.,ont รฉgalement observรฉ une rรฉgression rรฉfractive des yeux hypermรฉtropes opรฉrรฉs de PKR lors de la premiรจre annรฉe post-opรฉratoire. Guzowski et al.,1 ont rapportรฉs une hypermรฉtropisation spontanรฉe, liรฉe ร lโรขge de +0,41 D en moyenne entre 49 et 54 ans et de + 0,30 D entre 55 et 64 ans , des rรฉsultats similaires ont รฉgalement รฉtรฉ rapportรฉs . Dans notre รฉtude, la variation de lโES entre la pรฉriode initiale et finale a รฉtรฉ de +1,07 D pour le groupe PKR et de +0,58 D pour le groupe LASIK. Ce surplus dโhypermรฉtropisation comparรฉ ร lโรฉvolution rรฉfractive naturelle, semble liรฉ ร une rรฉgression de lโeffet physique du laser, ร savoir le bombement de la cornรฉe centrale, comme en atteste la diminution de la kรฉratomรฉtrie moyenne de -0,74 D dans le groupe PKR et -0,28 D dans groupe LASIK, qui correspondent ร dimension รฉgale et pour un ลil standard, ร une perte de puissance optique de -0,55 et -0,28 D respectivement. Cette rรฉgression kรฉratomรฉtrique semble elle aussi se produire principalement durant la premiรจre annรฉe post-opรฉratoire . Reinstein et al., suggรจrent que le remodelage cornรฉen, notamment lโhyperplasie รฉpithรฉliale compensatoire est au moins en partie la cause de cet aplatissement cornรฉen. Dans notre รฉtude on observe une augmentation de la pachymรฉtrie minimum au cours du suivi, mรชme si non significative pour les yeux opรฉrรฉs de PKR, qui plaide en faveur de ce remodelage รฉpithelial. Mรชme si les mรฉcanismes impliquรฉs dans la rรฉgression des yeux hypermรฉtropes presbytes opรฉrรฉs par LASIK et PKR sont nombreux, on peut penser quโil existe dโune part une rรฉgression cornรฉenne rรฉactionnelle, principalement impliquรฉe durant la premiรจre phase post-opรฉratoire et dโautre part une tendance ร lโhypermรฉtropisation physiologique liรฉe au complexe irido-ciliolenticulaire, responsable du shift hypermรฉtropique par la suite.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
MATรRIELS ET MรTHODES
TECHNIQUE CHIRURGICALE
รVALUATION
ANALYSE STATISTIQUE
RรSULTATS
KรRATOMรTRIE
ASPHรRICITร CORNรENE ET ABERATION SPHรRIQUE
RรFRACTION
LASIK VERSUS PKR
DISCUSSION
CONCLUSION
RรFรRENCES
SERMENT DโHIPPOCRATE