Soutenance mémoire
La presbytie résulte de la perte progressive de la capacité d’accommodation du système visuel, entrainant une limitation de la vision intermédiaire de près. Bien que directement liée à la réduction de l’élasticité cilio-lenticulaire, elle demeure un phénomène encore incomplètement élucidé. De nombreuses techniques chirurgicales se sont développées afin de compenser ce déficit qui touche une population très souvent encore active ; chirurgie cristallinienne pour implantation d’implants multifocaux, mise en place d’inlays intra-cornéen et chirurgie cornéenne par laser. Ces différentes techniques peuvent avoir pour objectif final la myopisation d’un œil, en général non dominant, pour permettre la vision de près, l’œil dominant nécessairement emmétrope permettant une vision de loin satisfaisante. C’est le principe de la monovision, ou bascule. Les traitements multifocaux sont eux, source de plus de promesses, ils visent sur le même œil, une augmentation de la profondeur de champ et la conservation d’une emmétropie résiduelle permettant une vision de près et de loin. Ces traitements multifocaux peuvent donc être pratiqués sur un ou deux yeux selon les cas. Les traitements lasers multifocaux, LASIK et PKR, cherchent à remodeler la surface cornéenne antérieure. Le plus souvent il s’agit d’une hyperprolatisation cornéenne, source d’aberration sphérique négative, on parle de PRESBY-LASIK/PKR central mais il existe également d’autres profils de traitements. Si ces deux techniques ont fait la preuve de leur efficacité et de leur stabilité pour le traitement de la myopie et de l’astigmatisme, leurs résultats réfractifs à long terme restent sujet à débat pour le traitement de la presbytie, défaut optique qui par nature s’aggrave avec le temps, et qui est de plus influencé par le shift hypermétropique spontanément observé chez les patients nouvellement presbytes . L’objectif de cette étude est de rapporter et de comparer l’évolution à long terme d’une cohorte de patients hypermétropes presbytes opérés par LASIK ou PKR au travers notamment, d’une analyse topo-aberrométrique cornéenne, pour améliorer la compréhension des mécanismes impliqués dans la perte progressive de l’effet de la correction laser sur la vision.
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective, réalisée dans le service ophtalmologique de l’hôpital de la Timone à Marseille. Les dossiers des patients presbytes et hypermétropes de plus d’une dioptrie, opérés avant 2017 de PKR ou de LASIK ont été passés en revue. Les patients ayant eu un examen préopératoire complet comprenant une mesure de leurs réfractions objectives et subjectives sans et avec skiacol, un examen du segment antérieur et du fond d’œil, une mesure de la pachymétrie et une analyse topo-aberrométrique cornéenne (Pentacam, Oculus Optikgeräte GmbH) avant intervention et dans une période post-opératoire de référence (T1) comprise entre trois et quatre mois ont été considérés comme éligibles (l’examen sous skiacol à T1 n’a pas été retenu comme nécessaire à l’inclusion). Les patients inclus ont été ceux chez qui ce même examen de suivi a pu être effectué au moins 48 mois après l’intervention (T2) et chez qui a pu être recueilli un consentement éclairé conformément à la déclaration d’Helsinki. Les critères d’exclusion ont été la réalisation au cours du suivi d’une retouche réfractive, précoce ou tardive d’une chirurgie cristallinienne ou l’apparition d’une complication cornéenne majeure limitant la pertinence de l’analyse topo-aberrométrique ; ectasie, cicatrice cornéenne.
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Les procédures opératoires, LASIK et PKR, ont été réalisées par des chirurgiens expérimentés, sous anesthésie topique et de manière standard. Pour les yeux opérés de LASIK, un capot cornéen de 9,2 mm de diamètre et de 120 mm d’épaisseur a été obtenu avec un laser femtoseconde (520F, Bausch & Lomb, Inc.). Le capot a été soulevé manuellement puis le traitement photoablatif a été délivré (WaveLight EX500 Allegretto Wave, Alcon Laboratories, Inc.). Pour les yeux opérés de PKR, une désépithélialisation cornéenne manuelle, a été réalisée sur 9 mm, après application sur la cornée d’alcool dilué à 30 degrés, puis le traitement photoablatif a été délivré (WaveLight EX500 Allegretto Wave, Alcon Laboratories, Inc.) Une lentille de cicatrisation a été mise en place et retirée dans la première semaine post-opératoire. Lors de ces procédures, l’œil dominant a été corrigé avec le programme Wavefront Optimized (WFO) et l’emmétropie post opératoire a été ciblée. Pour l’œil dominé un traitement asphérique a été délivré par le programme Custom Q de la plateforme, avec pour cible, une modification post-opératoire ∆Q comprise entre -0,6 à -0,8 et une cible réfractive de -0,5 D. La zone optique a été de 6.5 mm pour les deux types de procédures, la zone totale d’ablation a été de 8,9 mm pour les yeux opérés par PKR et de 9.0 mm pour les yeux opérés par LASIK.
ÉVALUATION
Le paramètre d’intérêt de cette étude est la stabilité à long terme du remodelage cornéen induit par les traitements LASIK et PKR à travers les variations de la kératométrie moyenne (∆Km), du facteur d’asphéricité cornéenne antérieure (∆Qant) et de la valeur du coefficient de l’aberration sphérique cornéenne, (∆C40 ) mesuré dans les 6.0 mm centraux, entre une période post-opératoire précoce T1 comprise entre 3 et 4 mois, nécessaires à la cicatrisation cornéenne et une période post opératoire tardive T2 d’au moins 48 mois après l’intervention. D’autre part, l’évolution de ces différents paramètres a été comparée entre les groupes LASIK et PKR. Une analyse de la stabilité réfractive à différents temps intermédiaires, comprise respectivement entre M4-M6, M6-12, M12-M24, M24-M48 a également été réalisée.
ANALYSE STATISTIQUE
Les variables continues sont présentées par leur moyenne ± écart-type. Un test t de Student pour données appariées a été utilisé pour comparer les données topo-aberrométriques entre T1 et T2 des différents groupes (PKR-WFO, PKR Custom Q, LASIK-WFO, LASIK Custom Q). Un test de Mann-Whitney a été utilisé pour comparer l’évolution des différents paramètres d’intérêts (∆Km, ∆Q, ∆ C40) entre les groupes LASIK et PKR. Une valeur P de moins de 0.05 a été considérée comme significative. Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel XLSTAT (version 2021.3.1, Addinsoft, Inc).
RÉSULTATS
11 yeux de 6 patients étaient éligibles dans le groupe PKR ; 10 yeux de 6 patients ont pu être inclus dans ce groupe dont l’âge moyen au temps de l’intervention était de 51.6 ± 2.2 ans. Un œil a été exclu pour une myopie postopératoire ayant nécessité une retouche au cinquième mois. 5 yeux ont été opérés avec le programme WFO et 5 yeux avec le programme Custom Q. 20 yeux de 10 patients étaient éligibles dans le groupe LASIK ; 18 yeux de 10 patients ont pu être inclus dans ce groupe dont l’âge moyen au temps de l’intervention était de 53.2 ± 2.7 ans. Deux yeux ont été exclus, l’un pour une myopie postopératoire ayant nécessité une retouche au quatrième mois et l’autre pour une retouche de presbytie au cours de la troisième année. 8 yeux ont été opérés avec le programme WFO et 10 yeux avec le programme Custom Q. Le suivi moyen des patients opérés de PKR a été de 61,2 mois (min 48 – max 73 mois), celui du groupe LASIK de 59,7 mois (min 48 – max 74 mois).
KÉRATOMÉTRIE
Dans le groupe des patients opérés de PKR, la Km au temps préopératoire T0 était de 42.82 ± 1.48 D pour les patients opérés avec le programme WFO et de 42.53 ± 1.56 D avec le programme Custom Q. A T1, la Km était respectivement de 44.96 ± 1.33 D et de 45.83 ± 1.28 D (P = .01 et P = .01). Dans le groupe des patients opérés de LASIK, la Km au temps préopératoire T0 était de 43.6±0.86 D pour les patients opérés avec le programme WFO, et de 42,47±1,66 D avec le programme Custom Q. A T1, la Km était respectivement de 45.91 ± 1.49 D et de 44,87 ± 2.24 D (P < .0001 et P < .0001).
ASPHÉRICITÉ CORNÉENE ET ABERATION SPHÉRIQUE
Dans le groupe des patients opérés de PKR, Qant au temps préopératoire T0 était de -0.31 ± 0.10 pour les patients opérés avec le programme WFO, et de -0.33 ± 0.20 avec le programme Custom Q. A T1, elles étaient respectivement de -0.99 ± 0.43 et de -1.34 ± 0.40 (P = .01 et P = .01). Dans le groupe des patients opérés de LASIK, Qant au temps préopératoire T0 était de -0.26 ± 0.06 pour les patients opérés avec le programme WFO, et de – 0.28 ± 0.11 avec le programme Custom Q. A T1, Qant était respectivement de -1.00 ± 0.33 et de -1.05 ± 0.26 (P = .0003 et P < .0001).
DISCUSSION
La correction laser des yeux hypermétropes, presbytes ou non, nécessite une ablation de tissu, plus prononcé en périphérie qu’au niveau de la cornée centrale. Ces profils d’ablation induisent un bombement central et un aplatissement périphérique relatif de la cornée. cette asphérisation cornéenne est source d’aberration sphérique négative , qui peut être d’autant plus marquée selon le module de correction choisi et l’asphericité ciblée. De fait, si l’aberration sphérique négative est très nettement augmentée sur les yeux presbytes non dominants, traités avec le module Custom Q conçu pour accentuer l’hyperprolaticité de la cornée, elle l’est également sur les yeux dominants traités avec le module WFO et pour lesquels l’emmétropie post-opératoire est visée . Néanmoins, dans le cadre de la correction de la presbytie, cette aberration sphérique ne génère une profondeur de champ suffisante pour la vision de près, que s’il existe une zone cornéenne centrale source d’un défocus myopique . Dans notre étude, les yeux opérés de PKR ont présentés une myopie initiale plus importante que ceux opérés par LASIK, cette particularité post-opératoire a également été observée par Spadea et al., et el-Agha et al., à la suite du traitement des yeux hypermétropes. L’évolution réfractive des yeux hypermétropes presbytes opérés par PKR ou LASIK suivent toutefois une histoire évolutive similaire, après une phase de myopie précoce. On observe une récidive hypermétropique qui s’accentue avec le temps. Plaza-Puche et al., ont rapportés une régression réfractive de +0,47 D entre 3 mois et 3 ans après traitements par LASIK des yeux hypermétropes et qui a majoritairement eu lieu au cours de la première année post-opératoire. Cette régression a aussi été documentée après la première année et sur des périodes plus longues . O’Brart et al.,ont également observé une régression réfractive des yeux hypermétropes opérés de PKR lors de la première année post-opératoire. Guzowski et al.,1 ont rapportés une hypermétropisation spontanée, liée à l’âge de +0,41 D en moyenne entre 49 et 54 ans et de + 0,30 D entre 55 et 64 ans , des résultats similaires ont également été rapportés . Dans notre étude, la variation de l’ES entre la période initiale et finale a été de +1,07 D pour le groupe PKR et de +0,58 D pour le groupe LASIK. Ce surplus d’hypermétropisation comparé à l’évolution réfractive naturelle, semble lié à une régression de l’effet physique du laser, à savoir le bombement de la cornée centrale, comme en atteste la diminution de la kératométrie moyenne de -0,74 D dans le groupe PKR et -0,28 D dans groupe LASIK, qui correspondent à dimension égale et pour un œil standard, à une perte de puissance optique de -0,55 et -0,28 D respectivement. Cette régression kératométrique semble elle aussi se produire principalement durant la première année post-opératoire . Reinstein et al., suggèrent que le remodelage cornéen, notamment l’hyperplasie épithéliale compensatoire est au moins en partie la cause de cet aplatissement cornéen. Dans notre étude on observe une augmentation de la pachymétrie minimum au cours du suivi, même si non significative pour les yeux opérés de PKR, qui plaide en faveur de ce remodelage épithelial. Même si les mécanismes impliqués dans la régression des yeux hypermétropes presbytes opérés par LASIK et PKR sont nombreux, on peut penser qu’il existe d’une part une régression cornéenne réactionnelle, principalement impliquée durant la première phase post-opératoire et d’autre part une tendance à l’hypermétropisation physiologique liée au complexe irido-ciliolenticulaire, responsable du shift hypermétropique par la suite.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATÉRIELS ET MÉTHODES
TECHNIQUE CHIRURGICALE
ÉVALUATION
ANALYSE STATISTIQUE
RÉSULTATS
KÉRATOMÉTRIE
ASPHÉRICITÉ CORNÉENE ET ABERATION SPHÉRIQUE
RÉFRACTION
LASIK VERSUS PKR
DISCUSSION
CONCLUSION
RÉFÉRENCES
SERMENT D’HIPPOCRATE
