Soutenance mémoire
Le ligament croisé antérieur (LCA) est le ligament le plus fréquemment lésé du genou. Les lésions du LCA sont rencontrées surtout chez les sujets jeunes et actifs (1). On note une plus grande incidence chez les femmes (2) et les ruptures du LCA représentent 47,7% des traumatismes chez les enfants et les adolescents (3). En France, plus de 30000 reconstructions du LCA sont réalisées chaque année (4). Au Royaume Uni, l’incidence d’une rupture de LCA est de 1/5000 habitants ; aux Etats Unis, 200000 ruptures du LCA sont recensées chaque année (5) avec plus de 100000 reconstructions par an (2). Depuis la première description d’une rupture de LCA (6), plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites et de nombreux transplants ont été proposés. Ces dernières années, la chirurgie ligamentaire du genou, et plus particulièrement du LCA, a connu une évolution considérable grâce au développement de techniques chirurgicales par l’utilisation de greffes tendineuses plus solides et une meilleure gestion de l’environnement articulaire. Notre étude s’est portée sur un cas de rupture ancienne du LCA opéré selon la technique de reconstruction de Kenneth Jones au tendon rotulien, au sein du Service d’Orthopédie de l’HUJRA. L’objectif de cette étude est de rapporter notre cas et de décrire la prise en charge et le résultat thérapeutique que nous avions obtenu par une technique reproductible à nos contextes.
RAPPELS ANATOMIQUES
L’ARTICULATION DU GENOU
Elle unit la cuisse à la jambe, en articulant l’extrémité inférieure du fémur et l’extrémité supérieure du tibia. Cette articulation comporte un os sésamoïde à sa face antérieure : la patella (rotule), qui sert de poulie de réflexion. L’articulation du genou est de type trochléenne : un seul degré de liberté = flexion / extension, comme le coude et la cheville. Elle est intermédiaire et portante : intermédiaire car elle met en jeu deux leviers osseux et portante car elle supporte des contraintes. Enfin, cette articulation est très exposée (contrairement à la coxo-fémorale) .
Les surfaces articulaires
Les surfaces articulaires du genou s’étendent sur trois os : l’extrémité inférieure du fémur, l’extrémité supérieure du tibia et la face postérieure de la patella.
a) L’extrémité inférieure du fémur :
Elle présente à sa face antérieure une surface articulaire en forme de poulie, constituée de 2 joues convexes vers l’avant (externe – interne) séparées par une gorge médiane : c’est la trochlée fémorale. La diaphyse fémorale est oblique en bas et en dedans. L’épiphyse s’élargit transversalement, pour former les condyles fémoraux. Le condyle interne est plus long que l’externe. La joue externe est plus saillante, remonte plus haut que la joue interne. En vue postérieure, les condyles sont séparés par une profonde échancrure, l’échancrure inter-condylienne. Ces condyles sont recouverts comme la trochlée de cartilage hyalin.
b) L’extrémité supérieure du tibia :
Les cavités glénoïdes du tibia sont concaves transversalement. Le revêtement cartilagineux se relève au niveau des épines. L’épine interne est plus saillante que l’externe. Au dessous du condyle latéral, se place la glène externe : elle est légèrement convexe d’avant en arrière. La glène latérale a un grand axe antéro-postérieur, la glène interne a un grand axe oblique en avant, en dehors et elle est plus étroite. La différence d’axes des glènes correspond à celle des condyles fémoraux. Les glènes sont recouvertes de cartilage. Mais la concavité des glènes ne répond pas à la convexité des condyles, il y a donc un fibrocartilage interposé : le ménisque (un pour chaque glène).
c) Les ménisques (9) :
Au nombre de deux, interne et externe. Ce sont des fibrocartilages en forme de croissant, disposés sur les bords périphériques des condyles tibiaux et solidaires de cet os par des freins fixés à chaque extrémité. La face périphérique est adhérente à la capsule, et la face axiale est encroûtée de cartilage hyalin. La face inférieure est posée sur le condyle tibial. Le ménisque médial est plus long et plus étroit, en forme de « C » très ouvert ; et le ménisque latéral est plus large et moins long, en forme de « C » très fermé. Ce sont des structures légèrement déformables au cours des mouvements mais solidement amarrées par des attaches méniscales.
d) La patella :
Elle entre en contact avec la trochlée fémorale par une surface occupant la plus grande partie de sa face postérieure. La surface articulaire est grossièrement quadrangulaire, concave verticalement, séparée en deux joues par une crête verticale.
Les moyens d’union
Les moyens d’union comprennent une capsule articulaire renforcée par des ligaments et le tendon rotulien.
a) La capsule articulaire :
C’est une membrane fibreuse entourant le genou. Elle est étendue. Elle est partiellement formée et renforcée par les tendons des muscles péri-articulaires. En gros, la capsule enferme la cavité articulaire à la région inter-condylaire.
b) Les tendons et les systèmes ligamentaires :
Le système sagittal :
En avant, le renforcement capsulaire comporte trois plans : le plan capsulaire, le plan tendineux et le plan fascial. Le plan capsulaire comprend les rétinaculums patellaires interne et externe, et les ligaments ménisco-patellaires interne et externe. Le plan tendineux est constitué par le ligament patellaire, les expansions tendineuses du quadriceps et l’expansion prépatellaire du tenseur du fascia lata. Le ligament patellaire, indissociable du tendon rotulien, est une lame tendineuse applatie d’avant en arrière, large et très épaisse, qui représente la partie sous-rotulienne du tendon d’insertion du quadriceps sur le tibia. Le plan facscial, constitué par le fascia superficiel, recouvre toute la face antérieure de l’articulation. En arrière, le renforcement se fait par un plan fibreux postérieur tendu en arrière de la fosse inter condylienne, entre les deux condyles fémoraux et le bord postérieur du plateau tibial; et par les ligaments poplités (9) (11), dont les faisceaux les plus importants sont : le ligament poplité oblique et le ligament poplité arqué.
Le système pivot central :
Constitué par les ligaments croisés. On distingue le LCA et le LCP. Ce sont deux cordons fibreux et courts situés dans l’articulation. Ils se croisent dans leurs trajets dans le sens antéro-postérieur mais aussi transversal. Ils s’étendent de l’espace interglénoïdienne du tibia à l’espace inter-condylienne du fémur.
Le système collatéral :
Le ligament collatéral tibial (LLI) très résistant, naît sur la face latérale du condyle interne du fémur, se dirige vers le bas en s’élargissant et se termine sur la face interne du tibia. Le ligament collatéral fibulaire (LLE) plus fin, part en haut sur la face latérale du condyle externe du fémur et se dirige vers le bas pour se terminer sur l’extrémité supérieure du péroné.
La membrane synoviale tapisse la face intérieure de la cavité articulaire mais pas les ménisques. Sur le fémur, elle se termine aux bords de la fosse inter-condylaire et passe au devant et sur les côtés des ligaments croisés. Elle recouvre également le corps adipeux infra-patellaire et le tendon des muscles poplités (10). Il existe autour de l’articulation un grand nombre de bourses séreuses (14). Les unes sont annexées aux ligaments de l’articulation, les autres aux muscles périarticulaires. Un certain nombre d’entre elles sont fréquemment en contact avec la cavité articulaire.
Les muscles péri-articulaires
L’articulation du genou subit l’influence de douze muscles qui forment trois groupes : Le premier groupe est celui des Ischio-jambiers, constitué par le biceps fémoral, le semi-membraneux et le semi-tendineux. Ce sont des muscles fléchisseurs du genou. Le deuxième groupe est celui du Quadriceps fémoral, dont le tendon s’insère directement sur le pôle proximal de la patella. Le quadriceps se compose de quatre chefs : le Droit de la cuisse, le Vaste interne, le Vaste médial et le Vaste latéral. Ce groupe constitue un puissant extenseur du genou. Le dernier groupe n’est pas classifié. Il comprend les muscles Sartorius, Gracile, Poplité, Gastrocnémien et Plantaire. Le Semi-tendineux s’unit aux tendons du Sartorius et du Gracile pour former une aponévrose aplatie nommée ansinerus ou la patte d’oie.
Biomécanique du genou
Le genou est une articulation double, sans considérer la tibio-fibulaire supérieure. C’est une ginglyme, qui est un système de réflexion de l’appareil extenseur, et une bicondylaire qui est portante et non congruente. Il fonctionne en bipodal en statique et en unipodal en dynamique. C’est l’articulation intermédiaire du membre inférieur, responsable de la stabilité au sol, d’un côté, et de l’équilibre du corps sus-jacent de l’autre. Le divorce entre ces deux impératifs est la cause essentielle des accidents du genou.
Mobilité du genou
En apparence, au genou la mobilité est surtout la flexion. A ce titre, l’extension ou plus exactement le retour de flexion nécessite un appareil extenseur stable et puissant. En flexion seulement, le genou peut exécuter des rotations et même de légers écartements latéraux passifs. Mais la flexion elle-même n’est pas pure mais s’associe à une légère rotation médiale, et l’extension à une rotation latérale.
Stabilité du genou
En position verticale, le genou est verrouillé en extension dans une position telle que la quantité d’énergie musculaire nécessaire au maintien de la station verticale est réduite. Le maintien de la station verticale peut se faire grâce à un contact plus large des surfaces articulaires au cours de l’extension, assurant une plus grande stabilité articulaire ; la rotation médiale du fémur sur le tibia associée à l’extension complète, assurant la mise en tension de tous les ligaments ; et à la situation du centre de gravité du corps sur une ligne verticale passant en avant de l’articulation.
Les formations capsulo-ligamentaires assurent la stabilité passive du genou. Sagittalement, le genou possède un verrouillage postérieur représenté par les coques condyliennes et les ligaments poplités oblique et arqué, empêchant le recurvatum. En avant, un important cannage tendineux antérieur forme un sanglage efficace. En flexion, ce sont les ligaments croisés qui s’opposent aux tiroirs. La stabilité latérale est assurée par les ligaments collatéraux surtout en extension, car en flexion ils sont moins tendus. Au niveau patellaire, la stabilité sur les côtés est surtout assurée par le rétinaculum médial, pour limiter les tendances subluxantes latérales, et par l’aileron patellaire. Transversalement, la rotation latérale est limitée par les deux ligaments collatéraux et la rotation médiale par les deux ligaments croisés.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS ANATOMIQUES
I.1. L’ARTICULATION DU GENOU
I.1.1. Les surfaces articulaires
I.1.2. Les moyens d’union
I.1.3. Les muscles péri-articulaires
I.1.4. Biomécanique du genou
I.2. LE LIGAMENT CROISE ANTERIEUR
I.2.1. Insertions du LCA
I.2.2. Trajet, dimensions et constitution du LCA
I.2.3. Biomécanique du LCA
I.2.4. Vascularisation et innervation du LCA
II. RAPPELS SUR LA RUPTURE DU LCA
II.1. Mécanisme lésionnel
II.2. Aspects anatomo-pathologiques
II.3. Diagnostic
II.3.1. Bilan clinique
II.3.2. Imagerie
II.4. Traitement
II.4.1. But
II.4.2. Moyens
II.4.3. Indications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE OBSERVATION
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES
I. Epidémiologie
I.1. Sport et rupture de LCA
I.2. Rupture de LCA selon le sexe
II. Etiologies et mécanismes lésionnels
III. Clinique
IV. Imagerie
V. Traitement
V.1. Traitement non chirurgical
V.2. Traitement chirurgical
SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
