Soutenance mémoire
L’arthroplastie de hanche
Cette chirurgie, dont nous retrouvons les premières traces entre la fin du 19ème siècle et le début du 20ème siècle (1), a bien évolué. Celle-ci a pour but de remplacer l’articulation de la hanche, ou articulation coxo-fémorale, par un implant prothétique. Elle peut remplacer cette articulation dans plusieurs indications, mais dont nous retiendrons deux indications majoritaires :
– La coxarthrose, primitive ou secondaire, qui est l’indication la plus fréquente (4). L’arthrose, en mettant les surfaces osseuses à nu par l’usure du cartilage, va créer une douleur lors des mouvements articulaires.
– Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur, par cause traumatique, plus fréquente chez les sujets âgés .
Nous pouvons voir, d’après les données du PMSI (annexe X.B), que la plupart des patients sont opérés dans le cadre d’une coxarthrose. D’après les diagnostics principaux des hospitalisations pour pose de PTH, lors des 10 dernières années, la coxarthrose représente environ 85% et les fractures 10% des interventions. Ceci est comparable aux données de la SOFCOT (Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique) (5), qui montre sur l’analyse de 45 354 prothèses totales de hanche entre 2006 et 2019, que 75,5% des PTH sont posées dans le cadre d’une coxarthrose primaire. 8,2% le sont dans un cadre traumatique avec une fracture récente.
Différents types de prothèses existent : la prothèse par resurfaçage, prothèse partielle ou intermédiaire, et totale. Dans ce travail, nous nous sommes intéressés uniquement aux prothèses totales de hanche. L’implant prothétique, composant la prothèse totale de hanche, comporte plusieurs éléments :
– Un implant fémoral : la tige, au bout de laquelle on fixe la tête.
– Un implant acétabulaire : la cupule, se fixant dans le cotyle, au sein de laquelle on retrouve un insert qui s’articule avec la tête.
Les techniques chirurgicales
Différentes voies d’abord peuvent être utilisées selon les indications et les techniques opératoires, dépendantes du chirurgien.
La voie d’abord antérieure (ou voie de Hueter) : il s’agit d’une voie mini-invasive. Le chirurgien fait une incision sur la face antéroexterne de la cuisse de moins de 10 cm de long. Cette voie d’abord permet de passer entre les muscles et garde intact le capital musculaire.
La voie d’abord postéro-externe (ou voie de Moore) : Elle consiste à aborder la hanche en postérieur, en sectionnant les muscles situés entre le bassin et le fémur (muscles pelvitrochantériens).
La voie d’abord antéro-externe (ou voie de Watson Jones) : Le chirurgien incise en antérieur, mais il est nécessaire de désinsérer la partie antérieure du moyen fessier et du vaste latéral, dont la cicatrisation peut parfois être difficile.
La voie d’abord antéro-externe mini invasive (ou voie de Rottinger) : Il s’agit d’une technique similaire à celle de Watson Jones, mais celle-ci ne sectionne pas de muscles. La voie passe en arrière du muscle du tenseur du facia lata et en avant des muscles fessiers.
La voie transglutéale (ou voie de Hardinge) : C’est un abord qui passe latéralement à travers les tendons des muscles moyen fessier et vaste latéral en glissant en avant de la tubérosité du grand trochanter.
La voie postéro-latérale par trochantérotomie : c’est une variante de la voie postérieure qui sectionne le grand trochanter au niveau de l’insertion des tendons pour éviter de les couper.
La durée de vie d’une PTH
Il est intéressant de connaître la longévité de la PTH, notamment chez des patients pouvant être opérés jeunes, ou avec une espérance de vie allongée. Une revue systématique et méta-analyse, réalisée par Evans et al. (6), inclut 44 études de séries de cas, provenant de 16 pays. Elle s’est intéressée au taux de survie toutes causes confondues des prothèses de hanche, sur des suivis à 15, 20 et 25 ans. La durée de survie de la prothèse était déterminée par la durée entre la date de pose de la PTH et celle de la révision de la PTH. Elles ont été comparées à 92 registres nationaux, soit 215 676 PTH à 15 ans, 73 057 PTH à 20 ans et 51 359 PTH à 25 ans. (Les données à 20 et 25 ans proviennent uniquement de registres finnois).
Nous pourrions émettre l’hypothèse, que ces chiffres en faveur d’une durée de vie importante de la PTH, sont liés à une activité physique relativement faible chez ces patients, tous âges confondus, ce qui pourrait limiter l’usure prématurée de la prothèse. Une autre étude, incluant 400 patients dont 548 PTH, évalue la survie des implants chez les patients de moins de 35 ans (7). L’âge moyen lors de la chirurgie est de 27 ans et un suivi moyen de 14 ans :
– Survie à 5 ans = 95% (IC 95% : 93% – 97%),
– Survie à 10 ans = 87% (IC 95% : 84% – 90%),
– Survie à 20 ans = 61% (IC 95%: 55% – 67%) .
Ces résultats semblent plus défavorables que ceux cités dans le tableau ci-dessus. Ceci est potentiellement lié au fait que les patients plus jeunes sont possiblement plus actifs, et induisent plus de contraintes en regard de la prothèse. Ceci pourrait être également lié aussi à l’indication opératoire (7), différente de celle d’une population plus âgée, ou également aux complications post opératoires. Dans l’hypothèse où l’activité physique augmenterait le risque de dégradation, par usure prématurée de la PTH, qu’en est-il de la balance bénéfice risque sur la santé globale du patient ? En effet, l’activité physique, en diminuant de nombreuses comorbidités, apporte des bienfaits qui ne sont plus à démontrer dans diverses pathologies, et mériterait probablement une attention particulière chez les patients récemment opérés d’une pose de PTH.
Les complications post-opératoires
Les possibles complications post-opératoires expliquent probablement une certaine réticence de certains professionnels pour la reprise d’activité physique. Une étude rétrospective en Ontario (8) a permis, avec un an de suivi sur des PTH posées entre 2015 et 2018, de relater les complications dans la première année postopératoire, en comparant les patients opérés par voie antérieure ou ceux opérés par voie latérale ou postérieure. Sur 30 098 patients recrutés, 454 (1,5%) ont eu une complication chirurgicale majeure (remplacement de prothèse, infection profonde nécessitant chirurgie, luxation de hanche) dans l’année. La luxation de PTH a été retrouvée chez 0,7% des patients opérés par voie antérieure et 0,3% par voie latérale ou postérieure. Il s’agissait de la complication la moins fréquente parmi les trois. Dans une autre étude rétrospective de cohorte, rédigé par Aggawarl et al (9), 263 complications liées à la chirurgie ont été rapportées chez 248 patients, soit 6,94% (248/3 574) des patients, après un suivi de trois ans et demi en moyenne. 8,5% des complications (113/1 329) survenaient par voie antérieure contre 5,85% par voie postérieure (95/1 657). Parmi les complications et quelle que soit la voie d’abord, l’infection profonde était la plus représentée (1,67%, soit 60 patients), suivie par la fracture périprothétique (1,65%, soit 59 patients, dont 30 per-opératoire). Le descellement aseptique a été retrouvé chez 14 patients (0,39%). Le taux de luxation retrouvé est de 0,84% (14/1 657) par voie postérieure et 1,28% (17/1 329) par voie antérieure. Concernant d’éventuelles complications liées à l’activité physique, des chirurgiens orthopédiques ont été interrogés, dans diverses études :
– D’après cette étude de Vu-Han et al. (10) qui recense l’avis de 99 chirurgiens allemands, les principales complications à redouter en lien avec la reprise d’activité physique sont les fractures périprothétiques (59%), la luxation de prothèse (41%), les débris de polyéthylène (36%) et le descellement aseptique (35%).
– En 2020, Thaler et al. (11), recensaient l’avis de 150 chirurgiens européens spécialisés dans la PTH. D’après eux, les risques principaux sont la luxation (37.3%), la fracture périprothétique (20.7%), les débris de polyéthylène (20%) et le descellement aseptique (15.3%).
Ces deux études reflètent l’avis des chirurgiens orthopédiques interrogés sur les complications post-opératoires, pouvant être en lien avec l’activité physique, mais nous notons une discordance avec la revue de la littérature décrite ci-dessus. En effet, la littérature semble montrer finalement assez peu de luxation, de descellement aseptique ou de fracture periprothétique post-opératoire et une majorité d’infections du site opératoire. Par ailleurs, dans toutes ces études, la proportion de patients ayant une activité physique ainsi que l’intensité de celle-ci n’est pas connue.
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Table des matières
I. Introduction
II. Données générales
A. L’arthroplastie de hanche
B. Les techniques chirurgicales
C. La durée de vie d’une PTH
D. Les complications post-opératoires
E. Les recommandations concernant l’activité physique
1. L’activité physique (AP)
2. La problématique spécifique de la reprise du sport chez un patient opéré d’une PTH
3. Les différents types d’activité physique et sportive pour les patients opérés de PTH
III. Matériel et méthode
A. La méthode de Delphi
B. Recrutement
C. Déroulement de l’étude
D. Analyse des résultats
E. Accords préalables
IV. Résultats
A. Données générales
B. Première ronde
C. Deuxième ronde
V. Discussion
A. Méthode
1. Avantages
2. Limites
B. Résultats
1. Assertions retenues lors de la première ronde
2. Assertions non retenues lors de la première ronde
C. Perspectives d’utilisation en médecine générale
VI. Conclusion
VII. Résumé
VIII. Abstract
IX. Bibliographie
X. Annexes
A. Nombres de PTH posées par année selon âge, issues de la base PMSI
B. Diagnostic principal lors des hospitalisations avec poste de PTH, lors des 10 dernières années, données issues du PMS
C. Liste des actes CCAM utilisés pour l’arthroplastie totale de hanche
D. Recommandations par consensus d’après McGrory et al. (1995)
E. Recommandations par consensus d’après Healy et al. (2001)
F. Recommandations d’après une revue de la littérature, réalisée par Clifford et al. (2005)
G. Mail envoyé aux experts à l’inclusion
H. Mail envoyé aux experts lors de la première ronde
I. Questionnaires envoyés lors de la première ronde aux experts
J. Commentaires de la première ronde
K. Analyse statistique de la première ronde
L. Mail envoyé aux experts lors de la deuxième ronde
M. Questionnaire envoyé lors de la deuxième ronde aux experts
N. Commentaires de la deuxième ronde
O. Analyse statistique de la deuxième ronde
P. Mail envoyé aux médecins généralistes avec la fiche de thèse
Q. Mail envoyé aux médecins généralistes avec le questionnaire
