L’arthrodèse totale du poignet

L’arthrodèse totale du poignet

DISCUSSION

L’ARSL avec triquetrectomie et résection distale du scaphoide est une technique palliative récente dans l’arsenal thérapeutique du poignet essentiellement post-traumatique.
Elle représente, comme les autres arthrodèses partielles du carpe, une attitude thérapeutique intermédiaire univoque entre l’abstention chirurgicale, les techniques conservatrices de type capsulodèses et ligamentoplastie ainsi que l’arthrodèse totale [4].

Buts

En fusionnant l’interligne lésé et en stabilisant les os instables, cette approche thérapeutique a pour objectif de garder un poignet asymptomatique et fonctionnel, par la diminution de la douleur, la restauration ou la préservation de la force musculaire et la conservation d’un secteur de mobilité utile, ainsi que la prévention de la survenue ou de la progression du processus arthrosique séquellaire: post traumatique ou dégénératif.

Principes

C’est une arthrodèse radiocarpienne partielle qui consiste à une fusion chirurgicale sélective du RD, du scaphoïde et du lunatum associée à une résection totale du triquetrum et du pôle distale du scaphoide.
• Son indication est peropératoire.
• L’exploration chirurgicale est cruciale : elle permet de faire le bilan lésionnel et d’apprécier au mieux les surfaces articulaires altérées. Dans ce cas elle met en évidence des lésions ostéocartilagineuses radioscapholunaires irrécupérables et s’assure de l’intégrité chondrale de la MC.
• Limiter l’arthrodèse à l’interligne lésé et éviter l’irruption des broches dans des articulations non concernées.
• Restaurer la congruence articulaire.
• L’utilisation de greffon d’os spongieux prélevé du produit de la résection est nécessaire pour l’arthrodèse.
• La résection du scaphoïde distale ne doit pas excéder les 50%.
• Pour les lésions récentes, l’ARSL avec triquetrectomie et résection du scaphoïde est à faire en différé : d’abord ligamentotaxis par fixateur externe +/- brochage puis arthrodèse.
• La fixation du lunatum doit se faire de préférence en légère extension.
• La téno-arthrolyse est fondamentale pour parfaire la technique, elle traite la cause des douleurs résiduelles et améliore de plus la mobilité. On la fait au moment de l’ablation des broches.

Conséquences biomécaniques et revue de la littérature

Bases biomécaniques du poignet normal

La biomécanique du poignet est une mécanique complexe qui depuis maintenant près de 90 ans tente de trouver un modèle mathématique adapté. Initialement divisé en deux rangées proximale et distale, Navarro en 1921 [5] propose le modèle du carpe à trois colonnes verticales composé d’une colonne externe composée du scaphoïde, trapèze et trapézoïde, d’une colonne centrale composée du lunatum, triquetrum et capitatum responsable des mouvements de flexion extension et d’une colonne interne composée du pisiforme et de l’hamatum. Il fallait attendre l’an 1976 et Taleisnik [6] pour que cette théorie soit modifiée grâce à l’étude précise de l’anatomie ligamentaire extrinsèque et intrinsèque. La colonne centrale s’organise toujours autour du semi-lunaire, mais comprend aussi l’ensemble de la seconde rangée du carpe, les colonnes latérales et médiales ne s’organisant plus qu’autour du scaphoïde et du triquetrum (le pisiforme étant considéré comme un os sésamoïde). La colonne centrale représente toujours la colonne de flexion-extension, la deuxième rangée du carpe jouant alors un vrai rôle dans l’amplitude articulaire du poignet. Le semi-lunaire est désigné comme ayant une tendance spontanée à la dorsiflexion du fait de sa grosse tubérosité antérieure et est stabilisé par la colonne externe, le scaphoïde. Celui-ci apparaît comme un élément stabilisateur à cheval sur la première et la deuxième rangée lors des mouvements de flexion extension, permettant de plus, au moyen de sa flexion palmaire une diminution de la hauteur du carpe et donc l’inclinaison radiale du poignet. En inclinaison cubitale, c’est le glissement du triquetrum sur l’hamatum qui permet cette diminution de hauteur. En 1981, Lichtman [7] modifie le concept initial du carpe organisé en deux rangées, en présentant le carpe sous forme d’un anneau uni par deux liens, un radial représenté par l’articulation STT, et un autre ulnaire représenté par l’articulation triquetro-hamatale, le tout s’appuyant sur le semi-lunaire. Kuhlmann [8,9] introduit la notion de carpe ou « condyle à géométrie variable » pour faire référence à l’adaptation physiologique du carpe. Le carpe est soumis à des forces orientées dans trois directions principales : • Une force longitudinale liée à la contraction musculaire et aux sollicitations extrinsèques à l’origine de la bascule palmaire du scaphoïde, de l’inclinaison dorsale du semi-lunaire et donc du raccourcissement de la hauteur du carpe. • Une force médiale ayant tendance à provoquer l’inclinaison médiale de la première rangée et donc la bascule latérale du poignet. • Une force palmaire ayant pour conséquence la bascule dorsale de la rangée proximale et donc du semi-lunaire et l’expulsion palmaire du carpe. En 1995, Craigen [I0] s’interroge après avoir étudié 52 poignets d’hommes et de femmes. Il retrouve une différence d’organisation de la structure du poignet, les femmes ayant plus tendance à avoir une organisation en colonne, et les hommes en rangée. Toutefois il ne conclut pas à l’utilisation clinique de cette constatation. Gellman en 1988 [11] avait essayé, par l’analyse de 12 poignets cadavériques d’identifier la part de l’articulation RC et MC dans les mouvements globaux du poignet normal et arthrodésé. Ainsi la part de l’articulation radiocarpienne dans les mouvements de flexion du poignet était de 63% contre 36% pour la MC; respectivement dans les mouvements d’extension, le rapport était de53% contre 46%. L’utilisation d’outils modernes comme le scanner, a permis d’appréhender la biomécanique du poignet de manière plus précise [12, 15]. Ainsi, Camus [16] étudie la géométrie variable du carpe et le définit comme une double cupule (figure20). Les mouvements des os sont proches entre les os d’une même rangée et éloignés entre les os d’une même colonne. Les deux rangées ont une amplitude de mouvement bien différenciée l’une de l’autre. Les trois colonnes entre elles ont des mouvements d’amplitude proche. Les mouvements efficaces du poignet, mobilisant la main, se mesurent entre les rangées carpiennes et non entre les colonnes. Les mouvements mesurés entre les colonnes sont des mouvements de torsion intra-rangée, permettant aux deux rangées carpiennes de rester congruentes entre elles et avec la glène radiale. Le scaphoïde décrit un mouvement proche des mouvements du lunatum et du triquetrum; les mouvements sont unifiés au sein de chaque rangée carpienne et le scaphoïde s’inscrit totalement dans la cinématique de la première rangée. On comprend donc comment le scaphoïde est un élément stabilisateur du lunatum. Ainsi, il est facile de comprendre que si le lien entre le scaphoïde et le lunatum se rompt, le lunatum se trouve uniquement sous la dépendance du triquetrum et bascule en extension : ce qui est matérialisé par le syndrome radiologique de DISI. De la même façon, en cas de perte des attaches entre le lunatum et le triquetrum, le lunatum passe sous la dépendance unique du scaphoide et bascule en VISI (figure 21). Enfin, si les liens sont rompus de chaque coté du lunatum, celui-ci est livré à luimême et se place soit en extension, soit en flexion, soit en position neutre. Ceci revêt d’une importance capitale pour la compréhension des déstabilisations intra-carpiennes lors des lésions des ligaments intrinsèques (SL et LT) [17-21]. Entre les deux positions du poignet, la première rangée bascule sous la glène radiale de 27°. La deuxième rangée bascule de 50° par rapport au radius, soit de 23° sous la première rangée carpienne. Le mouvement de bascule de la première rangée carpienne sous le radius et de bascule de la deuxième rangée carpienne sous la première, les deux bascules ayant des amplitudes voisines, constitue pour Camus le modèle d’une double cupule carpienne. La cupule proximale est composée du scaphoïde, du lunatum et du triquetrum; la cupule distale comporte elle, le trapèze, trapézoïde, capitatum et hamatum [12, 16, 22]. Les mouvements d’abduction et d’adduction du poignet se partagent entre le radius, la première et la deuxième rangée. Les mouvements entre les rangées donc dans les colonnes permettent les mouvements de la main et sont les plus efficaces; les mouvements entre les colonnes donc R : radius, L : lunatum, C : capitatum dans les rangées sont plus faibles et servent d’adaptateur et améliorent la congruence des interlignes radio et médiocarpien. La répartition des pressions en cause au sein du carpe n’est pas la même sur le versant radial et sur le versant ulnaire. Celle-ci a fait l’objet d’études aussi bien cadavériques qu’in vivo [23,24]. On peut résumer ces forces par le schéma de Camus [25] (figure22). La pression RS est comprise entre 48 et 55% de la pression totale, la pression radiolunaire entre 30 et 40% et la pression sous le TFCC entre 9,7 et 22% ; le radius reçoit ainsi entre 80 et 90,3 % de la pression totale [22]. Le scaphoïde reçoit lui 28 à 30,7 % de la pression venant de la MC par l’intermédiaire du STT, 26 à 32 % par l’interligne Scapho-capital. Le lunatum reçoit 26 à 29% de la pression par le capitatum et 10,5 à 17% de la pression totale passe par l’interligne triquetro-hamatal. La colonne radiale avec le scaphoïde est donc le principal transmetteur de pressions dans le poignet. On comprend donc qu’en cas d’arthrose radio et péri-scaphoïdienne, la suppression du scaphoïde permette une diminution de la pression au niveau de la colonne radiale et donc une diminution des douleurs. A partir de la position de repos, le poignet dispose de deux degrés de mobilité: [26, 30]. ? Les mouvements de latéralité : l’abduction (ou IR) et l’adduction (ou IU), ? La flexion (ou flexion palmaire) et l’extension (ou flexion dorsale). La combinaison, à divers degrés, de ces mouvements va permettre au poignet un large secteur de mobilité. Lors des mouvements de latéralité, les os de la première rangée du carpe décrivent un mouvement harmonieux et synchrone de rotation autour d’un axe dorsopalmaire passant par la tête du capitatum : L’IR, a une amplitude d’environ 15 à 25°, les deux tiers du mouvement ayant lieu au niveau de l’articulation MC. Le scaphoïde bascule selon son grand axe et s’horizontalise, son pôle proximal se dirigeant vers l’arrière, entraînant une diminution de « l’espace utile » entre le bloc trapézo-trapézoïdien et la glène radiale, ce qui permet au trapèze et au trapézoïde de se rapprocher du radius. Le trapézoïde et le deuxième métacarpien étant fermement unis, ceci provoque une traction sur cette unité fonctionnelle. Le semi-lunaire va légèrement basculer sa corne postérieure vers l’avant (flexion palmaire). Le pyramidal, quant à lui, glisse le long de sa surface articulaire commune avec l’os crochu, se mettant lui aussi en flexion palmaire. Tous ces mouvements individuels vont se traduire par une mise en flexion de la première rangée des os du carpe. Lors de ce mouvement, les contraintes mécaniques au niveau du ligament interosseux SL sont importantes. L’IU, a une amplitude d’environ 40 à 50°, la moitié de ce mouvement ayant lieu au niveau de l’articulation MC. Le scaphoïde va se verticaliser, accompagné d’une légère bascule palmaire de son pôle proximal, entraînant un glissement radial de la première rangée des os du carpe: le lunatum se voit donc imposer une bascule dorsale (extension), tout en basculant vers le dedans, ce qui l’éloigne du scaphoïde. Le capitatum va basculer en dedans au niveau de son extrémité distale et aura tendance à chasser le scaphoïde du côté radial, ce qui augmente l’écart entre le scaphoïde et le lunatum. Le triquetrum va également, lors de ce mouvement, glisser le long de son interface articulaire avec l’hamatum, mouvement qui va se traduire cette fois par une flexion dorsale. L’association de ces mouvements individuels va se traduire par une mise en extension de la première rangée des os du carpe. Les mouvements de flexion et d’extension ont lieu au niveau des articulations RC et MC selon une répartition variable. Les os de la première rangée du carpe se déplacent vers l’avant lors de l’extension et vers l’arrière lors de la flexion, de façon conjointe même si l’amplitude de mouvement du scaphoïde est plus importante que celle du lunatum ou du triquetrum (ceci en raison de la structure du ligament interosseux SL qui est plus lâche dans sa partie antérieure que postérieure). L’amplitude des mouvements de flexion et d’extension est d’environ 85°. Le mouvement de flexion a lieu pour 50° dans l’articulation RC et pour 35° dans l’articulation MC. Le mouvement d’extension a lieu pour 35° dans l’articulation RC et pour 50° dans l’articulation MC. En flexion, le scaphoïde bascule en arrière au niveau de son pôle proximal, et tend ainsi à s’horizontaliser. Le lunatum, quant à lui, bascule en flexion. En extension, le scaphoïde va se verticaliser et le semi-lunaire va basculer en extension. L’angle SL s’ouvre donc en extension et se ferme en flexion. Lors du mouvement de flexion, la flexion du scaphoïde s’accompagne d’une pronation et celle du semi-lunaire d’une supination. Ce qui tend à rapprocher les deux os. En extension, le scaphoïde décrit au contraire un mouvement de supination et le lunatum, un mouvement de pronation, ce qui tend donc à éloigner ces deux os. Les axes de mouvements sont transversaux et passent par le semi-lunaire pour la première rangée et par le capitatum pour la deuxième rangée. Plusieurs travaux expérimentaux [4, 31, 33] ont montré que la mobilité utile pour la réalisation d’activités de la vie quotidienne est inférieure à l’amplitude globale du poignet. Ceci conforte la pratique d’arthrodèses partielles qui préservent ce secteur utile de mobilité. De même des études récentes [4 , 34, 39] concluent que pour effectuer 70 % des activités courantes, il est nécessaire de disposer de: 5°-40° de flexion, de 30°-40° d’extension, de 10° d’IR ; et 15°-30° d’IU, sachant que l’extension et l’IU sont les secteurs les plus utiles. Au total, que l’on considère le poignet sous forme de rangées ou de colonnes ou les deux associées, le fait de bloquer comme dans l’ARSL l’articulation RC, entraîne obligatoirement une diminution certes d’amplitude globale du poignet mais aussi une diminution dans la finesse des mouvements du poignet. La part de la mobilité de la MC dans les mouvements globaux de l’articulation du poignet est au moins égale à celle de la RC, ce qui permet une mobilité résiduelle utile en général. L’exérèse du scaphoïde permet de modifier la répartition des pressions dans le carpe [40,41]; la colonne scaphoïdienne est soulagée au détriment de la colonne lunarienne.

Biomécanique de l’ARSL avec triquetrectomie et scaphoidectomie distale

modèles cadavériques et travaux cliniques

Les arthrodèses entre le radius et première rangée des os du carpe (RL et RSL) sont une solution alternative à la dénervation totale et à l’arthrodèse totale du poignet dans le traitement des lésions RC post-traumatiques, ou dégénératives non accessibles à la reconstruction [42, 44]. Elles sont pratiquées depuis 1950 [4, 45]. Telles qu’elles ont été décrites par Chaise en 1983 [46] et reprises par Bach en 1991 [47], elles ne tiennent pas compte des lésions potentielles de la MC et à ce titre elles ne pourraient être utilisées que dans les formes débutantes d’atteinte RC et en gardant à l’esprit qu’elles ne sont que temporairement efficaces [48].
Théoriquement, les arthrodèses RC modifient la biomécanique du poignet et engendrent une limitation de sa mobilité dans toutes les directions. Des études cadavériques faites par : Rozing et kauer en 1984 ; Gellman et al, en 1988 ; Meyerdierks et al, en 1989 ; Calfee et al, en 2008 ont constaté une perte de mobilité en moyenne de 38-64% de la flexion/extension et de 41-53% en ce qui concerne l’IR/IU [11, 49, 51].
De nombreuses publications ont été faites dans ce sens évaluant, l’ARSL et l’ARL (Bach et al, 1991; Krakauer et al, 1994; Nagy et Buchler,1997 ; Sturzenegger et Buchler,1991 ;Watson et al,1981 ;Gordon et King,1961) dans l’atteinte arthrosique de la RC avec intégrité MC, en particulier dans les cal vicieux du RD secondaires à une fracture articulaire avec dégradation RSL, et dans les poignets rhumatoïdes [47,52, 56] . Même si l’ARL semble relativement satisfaisante pour la prévention du déplacement ulnaire dans le poignet rhumatoïde, elle ne convient pas comme une procédure de récupération à long terme pour les poignets post traumatiques particulièrement chez les jeunes. Cependant, les amplitudes articulaires obtenues après l’ARSL étaient en moyenne 40°-50° de F/E et 21°-28° d’IR/IU, sont plus pauvres que celles obtenues après l’ARL, (Bach, 2003 ; Gordon et King, 1961 ; Nagy et Buchler, 1997 ; Minami, 1999 ; Shin et Jupiter, 2007), car la fixation du scaphoide limite l’IR et la flexion, alors que celle du lunatum limite l’IU [53, 56, 59]. La mobilité résiduelle reste fonctionnelle et assurée par la MC qui est préservée. La biomécanique du poignet change, la 2ème rangée fonctionne comme une seule unité dont le mouvement est directement lié à celui de la 3ème MTC, et la 1ère rangée agit comme un segment intercalaire entre le RD et la 2ème rangée.
Bien que les premières études cliniques ont démontré des limitations fonctionnelles de l’ARSL, une étude cadavérique de Mc Combe et al (2001) a démontré que l’adjonction de la SD améliore d’avantage la mobilité du poignet : la F/E qui a été de 141° en préopératoire passe à 60° (↙à 42%) après l’ARSL simulée, puis à 122° (↗à 86%) après l’excision du SD. Pour l’IR/IU mesurant 49° en préopératoire mesure 34° (↙ à 69%) après l’ARSL et 43° (↗à 87%) après SD [60].
Murray (2005) a proposé cette modification technique (SD) comme une solution pour minimiser la perte de la mobilité du poignet après l’ARSL et diminuer les complications secondaires notamment la pseudarthrodèse et la dégénérescence MC [61].
Elias Garcia et al, et Elias Garcia et Lluch (2005) appliquent la SD comme une étape chirurgicale systématique après l’ARSL, et ils ont eu de bons résultats dans une série de 16 patients avec un recul moyen de 37 mois (12-84mois) : la F/E et l’IR/IU qui ont été respectivement de 18°/31° et de 6°/17° après l’ARSL passent à 32°/35° et 14°/19° après SD [3, 62, 63].
Le même constat a été objectivé par N.Galvano (2009) rapportant l’expérience de son équipe [64]. Ils ont obtenu une nette amélioration de la mobilité du poignet arthrodèsé après une SD, plus importante en arc F/E. Par contre M.Muehldorfer (2009) [65] a réalisé une comparaison clinique entre deux groupes de patients soufrant d’une arthrose RC post traumatique et comparables concernant le nombre et la moyenne d’âge. Un traité par ARSL isolée l’autre par ARSL+SD. Après un recul moyen de 28 mois, il ne retrouve pas de différence significative sur le plan clinique entre les deux groupes. Pour la mobilité, les résultats sont les suivant.

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. patients
II. méthodologie
RESULTATS
I. Epidémiologie
1. Age
2. Sexe
3. Profession
4. Traumatisme initial
4.1 Circonstances
4.2 Les lésions initiales
4.3 Le coté atteint
II. la prise en charge initiale
1. les données cliniques
2. le bilan radiologique
3. le résultat du bilan radiologique
4. le traitement initial
III. L’étiologie
IV. Le traitement
1. La position du malade
2. Anesthésie
3. voie d’abord
4. L’exploration chirurgicale
5. La technique opératoire
6. Soins et surveillance postopératoire
7. La rééducation
8. Ablation des broches et gestes associés
V. Analyse des résultats
1. Recul postopératoire
2. Cotation des résultats
3. Résultats fonctionnels
3.1 La douleur
3.2 La force de serrage
3.3 La mobilité
3.4 La satisfaction subjective des patients
4. Résultat radiologique
4.1 Délai et taux de fusion
4.2 Modifications dégénératives
4.3 Correction des déformations
5. Résultats globaux et corrélation anatomie et fonction
VI. Les complications
1. précoces
2. Tardives
a) la douleur
b) la raideur
c) la diminution de la force
d) migration du matériel d’ostéosynthèse
e) la pseudarthrodèse
f) les modifications dégénératives
VII. Eventuelles reprises chirurgicales
DISCUSSION
I. Buts
II. Principes
III. Conséquence biomécanique et revue de la littérature
1. Bases biomécaniques du poignet normal
2. Biomécanique de l’ARSL avec triquetrectomie et scaphoidectomie distale
3. Les problématiques soulevées par les études cadavériques
IV. Les indications
1. Dans le poignet post traumatique
2. Dans le poignet non traumatique
V. Les contre indications
VI. Difficultés / Facilités
VII. Les avantages
1. intérêt de la scaphoidectomie distale
2. intérêt de la triquetrectomie
3. intérêt du produit de la résection
4. intérêt de la position de la fixation du lunatum
5. matériel d’ostéosynthèse
6. intérêt de la téno-arthrolyse
VIII. Analyse de la série comparée aux données de la littérature
1. Analyse des résultats fonctionnels
1.1 la douleur
1.2 la mobilité
1.3 La force de serrage
1.4 Reprise du travail et satisfaction personnelle
2. Analyse des résultats radiologiques
2.1 La consolidation
2.2 L’évolution des interlignes
a) l’arthrose médiocarpienne
b) les calcifications STT
3. Analyse des résultats globaux
IX. Les complications
1. Incidents peropératoires
2. En postopératoire précoce
3. En postopératoire tardif
3.1 Cliniquement
3.2 Radiologiquement
X. Les alternatives possibles en cas d’échec
1. l’arthrodèse totale du poignet
2. l’arthroplastie prothétique
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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