Soutenance mémoire
L’arrêt Cardio-respiratoire extrahospitalier
Epidémiologie
L’arrêt cardio-respiratoire est une urgence médicale et nécessite une prise en charge immédiate. Quand il survient en milieu extrahospitalier, la prise en charge initiale est déterminante mais est réalisée par le ou les premiers témoins qui ne sont, le plus souvent, ni secouristes ni médecins. Au début des années 2000, on comptait 275 000 arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers (ACRE) par an en Europe(1) et 420 000 aux Etats-Unis(2). Cela correspondait à une incidence approximative de 38 à 55 ACRE pour 100 000 habitants et par an avec tentative de réanimation par une équipe médicale.
Une étude récente européenne regroupant 27 pays et nommée EuRéCa ONE(3) a permis de mettre à jour les données épidémiologiques de l’ACRE en Europe, avec une incidence de 84 arrêts pour 100 000 habitants et par an (60 pour 100 000 hab. par an en France). On constate donc une augmentation de la survenue des ACRE ces 10 dernières années. Dans la majorité des cas (91%), l’ACRE est secondaire à une cause médicale (3), les 9% restant représentent des causes traumatiques. Parmi les causes médicales, 50% sont d’origine cardio-vasculaire.
Historiquement les pathologies cardio-vasculaires étaient la première cause de décès en France. Entre 2000 et 2014, on a constaté une baisse de 15,6% de décès par cause cardio-vasculaire devenant ainsi pour la première fois en 2004 la deuxième cause de décès derrière les pathologies tumorales(4). Ces chiffres résultent d’une meilleure prévention primaire des facteurs de risque cardio-vasculaires (diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie, tabagisme) et de l’amélioration de la prise en charge du syndrome coronarien à la phase aigüe.
Les chances de survie après un ACRE se sont elles aussi améliorées en 20 ans, mais restent faibles, passant de 1 à 2% en 1991(5) et à 7.5% en 2014(6). L’ACRE reste donc un problème de santé public majeur.
Un registre national a été créé en 2011 dans le but de recueillir l’ensemble des ACRE sur le territoire français : le registre Réac(7). Les SAMU/SMUR de France sont partenaires à 90% de ce registre et participent volontairement au recueil de données, les objectifs affichés étant de « permettre aux médecins d’évaluer et d’améliorer leurs pratiques, d’optimiser les conditions de prise en charge des victimes d’ACRE et d’améliorer les chances de survie des patients. » .
Physiopathologie/définitions
L’ACRE correspond à un défaut d’apport d’oxygène par l’arrêt de la respiration spontanée, une absence d’activité efficace du myocarde et par conséquent une rapide hypoxie de l’organisme avec survenue rapide de lésions cellulaires irréversibles. Les premières lésions cérébrales survenant entre 3 à 5 min après la survenue de l’arrêt. Les groupes d’experts ayant publié les dernières recommandations sur l’ACRE en 2015(9) considèrent comme étant en ACRE toute personne inconsciente, ne répondant pas à la stimulation et ne respirant pas ou présentant des mouvements respiratoires anormaux (gasps).
Lorsque l’ACRE survient sans cause extracardiaque évidente on parle alors de mort subite. Celle-ci peut survenir avec ou sans prodrome, et de manière très diverse. Une conférence internationale d’experts a établi deux définitions(10) :
– La mort subite dite certaine est un arrêt cardiaque inattendu sans cause extracardiaque évidente, avec effondrement brutal devant témoin ou en l’absence de témoin survenant moins de 1 heure après l’apparition des premiers symptômes.
– La mort subite dite probable est un arrêt cardiaque inattendu sans cause extracardiaque évidente, survenu moins de 24 heures après le dernier contact avec le patient.
La première cause de mort subite est la survenue d’un trouble du rythme cardiaque compliquant la survenue d’une cardiopathie ischémique, ces deux troubles du rythme étant : la fibrillation ventriculaire (FV) et la tachycardie ventriculaire (TV). Le risque en cas de prise en charge tardive d’un ACRE est l’évolution d’une TV ou d’une FV vers l’asystolie (absence d’activité des ventricules cardiaques).
Prise en charge de l’ACRE
La Chaîne de survie
Face à un ACRE, chaque seconde compte. Une minute perdue représente 10% de chance de survie en moins pour la victime(11). L’ensemble de la prise en charge se doit d’être le plus simple possible afin d’être connu par le plus grand nombre. Le témoin de l’ACRE a une place centrale. La marche à suivre est donc codifiée et remise à jour régulièrement. Les dernières recommandations sur la réanimation cardio-pulmonaire ont été publiées en 2015 par l’European Resuscitation Council (ERC)(9). La base de cette réanimation est le principe de la chaîne de survie(12). Quatre maillons représentant 4 étapes indispensables à la bonne réussite de la réanimation. La défaillance d’un seul de ces maillons compromet la réussite de la réanimation et impacte directement la survie.
La nouveauté des recommandations de 2015 est la notion d’interaction entre les intervenants des 3 premiers maillons. Il comprend l’opérateur du centre de secours (15 ou 112), le témoin réalisant la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) et l’utilisation d’un défibrillateur. Le but de cette interaction est une action coordonnée et efficace limitant la perte de temps entre la reconnaissance d’un ACRE, les premiers gestes de la RCP et l’utilisation d’un défibrillateur afin d’optimiser les chances de survie.
L’alerte précoce
Premier maillon de la chaîne et élément indispensable au déclenchement des secours, c’est le rôle du premier témoin de l’ACRE. Tout l’enjeu est de reconnaître rapidement l’arrêt. Les deux signes à observer sont une perte de connaissance et une respiration anormale. Ces deux signes doivent entraîner un appel à l’un des 3 numéros d’urgence en France interconnectés entre eux que sont : le 15 (SAMU), le 18 (Sapeurs-pompiers) et le 112 (numéro d’urgence européen).
Dans le cadre de la mort subite, la douleur thoracique qui survient chez 1/3 des cas dans l’heure précédant l’arrêt cardiaque est à identifier pour permettre une prise en charge médicale rapide et éviter la survenue d’un potentiel arrêt ou au moins de diminuer le plus possible le temps de réanimation. L’opérateur de centre de secours a un rôle majeur ; hormis l’envoi d’une équipe de secours sur place, il aide au diagnostic d’arrêt cardiaque, conseille et guide le témoin pour débuter le plus rapidement possible la RCP. Il aide également à la localisation et à l’utilisation d’un défibrillateur automatique externe (DAE). De plus en plus d’applications smartphone se mettent en place pour une intervention plus rapide, des conseils en images et une localisation rapide des DAE. C’est le cas des applications comme « stay alive » ou « Sauv Life ».
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Table des matières
INTRODUCTION
A- L’arrêt Cardio-respiratoire extrahospitalier
1- Epidémiologie
2- Physiopathologie/définitions
3- Prise en charge de l’ACRE
3.1- La Chaîne de survie
3.1.1- L’alerte précoce
3.1.2- La réanimation cardio – pulmonaire précoce (RCP)
3.1.3- La défibrillation précoce
3.1.4- La réanimation spécialisée
3.2- L’apport récent de la défibrillation
3.2.1- historique et législation
3.2.2- Deux modèles différents
4- Pronostic
B- La situation locale des ACRE au SMUR de Caen
C- Objectifs
MATERIEL ET METHODE
A- Population
B- Recueil de données
1- Age
2- Lieu de l’ACRE
3- Antécédents du patient
4- Origine présumée de l’ACRE
5- Les témoins
6- No flow
7- Rythme initial constaté
C- Survie
D- Statistiques
RESULTATS
A- Analyse descriptive
1- Population sélectionnée
2- Caractéristiques des ACRE
2.1- Caractéristiques de la population
2.2- Caractéristiques des ACRE et prise en charge initiale
2.3- Survie des ACRE
3- ACRE d’origine présumée cardiaque
3.1- Caractéristiques de la population
3.2- Caractéristiques des ACRE d’origine présumée cardiaque
3.3- Prise en charge des ACRE cardiaques
3.4- Survie des ACRE cardiaques
B- Analyse statistique : facteur pronostic
C- Analyse comparative d’un des facteurs pronostic : lieu de l’ACRE
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
