L’approche processus du Service d’accueil des Urgences

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L’organisation sanitaire au Sénégal

Le système de santé sénégalais est un système mixte reposant sur une offre de soins publique et privée. Le secteur public fournit l’essentiel des soins ambulatoires et hospitaliers à travers des structures de santé organisées selon un schéma pyramidal à trois niveaux : le niveau national (central), le niveau régional (intermédiaire) et le niveau district opérationnel (périphérique).À l’heure actuelle, le Sénégal compte un total de 3 084 structures de santé (dont 86 hôpitaux, 242 centres de santé, 1 250 postes de santé y compris les infirmeries des maisons d’arrêt et de correction (MAC) et 1 506 cases de santé. Cependant, en termes de couverture en infrastructures sanitaires, le Sénégal n’a pas encore atteint les normes préconisées par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) [42].

L’état sanitaire de la population

Malgré les progrès réalisées, la santé de la population demeure relativement précaire au Sénégal et les structures sanitaires restent encore bien en deçà des normes de l’OMS (en 2014, 1 médecin pour 7142 habitants alors que OMS, 1 médecin pour 5 000 à 10 000 habitants). En raison des difficultés économiques, la situation sociale s’est dégradée progressivement, ce qui a aggravé l’état sanitaire déjà déficient de la population. En outre des disparités sérieuses existent et la région de Dakar est privilégiée par rapport au reste du pays. L’équipement et la logistique sont insuffisants et vétustes dans la plupart des structures sanitaires.
En ce qui concerne la situation socio sanitaire, les données recueillies révèlent une nette prévalence du paludisme. Cette maladie demeure l’endémie la plus préoccupante avec 33% des affections et aussi la plus meurtrière avec plus de 50% des décès. Les enfants de moins de 5ans et les femmes enceintes sont les plus vulnérables. Les autres causes de mortalité sont les maladies diarrhéiques (11.1%) et les maladies cardio-vasculaires (7.8%).
Le programme de développement intégré du Sénégal (PDIS) est la traduction concrète de la priorité en matière de santé définie dans le plan National de Développement Sanitaire et Social (PNDS) qui couvre une période de 10 ans (1998-2007)
Les objectifs sont :
-La réduction de la moralité maternelle
-La réduction de la moralité infantile et juvénile -La maîtrise de la fécondité
Le programme accorde une large place à la surveillance épidémiologique à la santé de la reproduction, aux IST, au VIH/SIDA, et au contrôle des maladies endémiques comme le paludisme, la bilharziose, l’onchocercose la tuberculose [44]. En 2011 la mortalité infantile était de 64,8/10000 celle maternelle de 3,7/10000. L’espérance de vie était de 60 ans pour l’homme et 58 ans pour la femme.

L’offre de soins hospitaliers sur Dakar

Aspect quantitatif de l’offre de soins

La région de Dakar compte quatre départements fortement urbanisés que sont Dakar, Pikine, Guédiawaye et Rufisque. La région de Dakar qui occupe 0.3% du territoire avec une densité de 4456 habitants au km2, rassemble plus de 25% de la population nationale.
Il faut cependant noter une inégalité dans la répartition géographique avec une forte concentration hospitalière sur Dakar au détriment de Pikine, Guédiawaye et Rufisque. Il existe une inégalité dans la prise en charge des malades dans le secteur public et le secteur privé. Les cliniques privées de Dakar se caractérisent par la qualité de leur hôtellerie et des plateaux techniques adéquats. Les hôpitaux publics sont caractérisés par leur plateau technique élevé (scanner, dialyse, équipement de réanimation etc.) et la prise en charge des pathologies lourdes et coûteuses (grands brûlés, cardiologie intensive).Ils accueillent aussi bien une clientèle aisée qu’une clientèle démunie pour répondre à leur mission de service public [44].

Aspects qualitatif de l’offre de soins

Tous les Etablissements Publics de Santé (EPS) de niveau 3 sont concentrés dans la région de Dakar qui comporte par ailleurs un nombre élevé de districts sanitaires. Il existe dans la commune urbaine de Dakar 8 hôpitaux publics. Il s’agit de :
– l’Hôpital Principal de Dakar, – l’Hôpital Aristide Le Dantec, – Centre Hospitalier de Fann,- Hôpital Général de Pikine, – Hôpital Albert Royer,- Hôpital Général de Grand Yoff, – Hôpital Abass Ndao,
– Hôpital Psychiatrique de Thiaroye.
En plus de ces hôpitaux on dénombre :
-7 cliniques privées et 327 cabinets tenus par des médecins de spécialités diverses -10 laboratoires d’analyses médicales,-8 cabinets privés de radiologie.
L’offre de soins hospitaliers à Dakar se caractérise par la richesse en nombre de lits d’hospitalisation (1850), la concentration géographique de cette capacité d’hospitalisation et la difficulté d’accès à cette offre (les problèmes de circulation urbaine qui s’aggravent d’année en année rendant l’accès des hôpitaux de Dakar – Plateau de plus en plus difficile)[44].

Analyse de l’environnement interne

Organisation structurelle de l’hôpital Principal de Dakar

La Direction

Pour accomplir sa mission, le Médecin Chef, Directeur de l’Hôpital dispose d’une équipe de Direction composée de la Chefferie proprement dite et des structures d’aide à la décision et de concertation.
La Chefferie de l’Hôpital est structurée comme suit :
 Le Médecin Chef, Directeur : Il est seul responsable devant la tutelle et le conseil d’administration. Il dirige, anime, coordonne, contrôle et évalue l’activité de l’Hôpital. Il est assisté dans sa mission par le Médecin Chef, Directeur adjoint.
 Le Médecin Chef, Directeur adjoint, Officier supérieur. Il est chargé d’assister et de suppléer le Médecin Chef, Directeur. Il assure son intérim lorsque son absence s’étale sur un délai de plus de 24 heures.
 Le Gestionnaire, Officier supérieur du Corps technique et administratif du Service de santé des armées. Sous l’autorité du Médecin Chef, Directeur, il est chargé de diriger les services administratifs, financiers et logistiques.
 L’Infirmier Principal, technicien supérieur de soins. Il a pour mission de coordonner sous l’autorité directe du Médecin Chef, l’organisation et la gestion des services de soins infirmiers dans l’Hôpital en collaboration avec les chefs de services.
 L’Agent comptable particulier est nommé par arrêté du Ministre chargé des Finances sur proposition du Trésorier général dont il est le correspondant. Il gère la trésorerie de l’établissement et assure à ce titre le recouvrement des créances tout en veillant à la rentrée effective des autres catégories de ressources. Dans le cadre du strict respect des normes réglementaires, il assure le règlement des dépenses par le biais de la validation de la créance et en fonction de la disponibilité des crédits. L’Agent comptable particulier assure dans les délais la production mensuelle de la comptabilité (générale, analytique et budgétaire) et la tenue des états financiers conformément à la réglementation du SYSCOA (bilan, compte de résultat, tableau financier des emplois et des ressources)[45].

Structures d’aide à la décision et de concertation

Les organes d’aide à la décision sont :
 Le Conseil Supérieur d’Etablissement ;
 Le Département d’Information Hospitalière ;
 Le service Contrôle de gestion et d’audit interne.
L’Hôpital Principal de Dakar comprend également des structures de conseil, d’évaluation et de concertation. Les structures de conseil et d’évaluation qui comprennent :
 le Comité d’Ethique,
 la Commission d’Hygiène Hospitalière,
 le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN),
 le Comité de lutte contre la douleur (CLUD),
 le Comité des vigilances sanitaires (COVIRIS),
 la Commission d’aptitude médicale,
 la Commission d’Arbitrage Thérapeutique,
 le Comité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance,
 la Commission de Surveillance et de Distribution de Gaz à usage médical,
 le Comité de Matériovigilance,
 la Commission Pédagogique et la commission d’évaluation des pratiques hospitalières.
Structure de concertation constituée par le Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT). Les représentants des syndicats font partie de cette structure de concertation. L’organigramme de l’Hôpital schématise l’ensemble des services et leurs relations. Il met aussi en évidence les différentes tutelles de la structure (Ministère de la Santé et de l’Action Sociale, Ministère des Forces Armées, Ministère de l’Economie et des Finances) [45].

Rappels sur les enquêtes de satisfaction

Selon la littérature, les évaluations de satisfaction auprès des patients ont débuté aux Etats-Unis dans les années 50, alors qu’en Europe (dans les pays germanophones en particulier) l’intérêt pour cet aspect des soins ne s’est accru que récemment de même que le nombre d’études à ce sujet [46].
Le projet d’une enquête statistique sur les pratiques de recrutement des entreprises est né en 1999 en France sous l’égide du Centre d’études de l’emploi. Un groupe de travail réuni régulièrement pendant 2 ans a défini la problématique, la méthodologie et élaboré un projet de questionnaire de cette nouvelle enquête. Ce groupe de travail comprenait des chercheurs du centre d’études de l’emploi et du Centre d’études et de recherches sur les qualifications ainsi que des représentants de l’administration [47].

La mesure de la satisfaction

Dans les systèmes actuels de santé, le service des urgences représente un maillon important de la chaîne de prise en charge des patients [1]. Il est bien souvent le service du premier recours pour beaucoup de souffrance physique ou morale. Son objectif primaire est de prendre en charge rapidement et de façon efficace les patients dont l’état de santé nécessite des soins techniques immédiats de type hospitalier. Le service des urgences doit également évaluer les modalités de suivi des patients, soit en milieu hospitalier ou en ambulatoire. Tout autre recours au service des urgences est inadéquat. Son usage inapproprié entraîne les conséquences suivantes:
 des files d’attente importantes avec corrélativement une surcharge de travail administratif et médical;
 une entrave à l’efficacité de la prise en charge des patients par le détournement de l’attention en raison du nombre important de pseudo-urgences;
 une surveillance insuffisante des patients ainsi qu’un suivi mal assuré;
 un rapport coût-efficacité défavorable;
 un déficit de satisfaction des usagers.
Le concept de satisfaction comprend également des aspects culturels, socio-démographiques et cognitifs [10, 11]. Il y a donc bien un écart entre ce qui est observé par le patient et ce qui est attendu. La satisfaction globale du patient dépend également de la bonne réalisation de chaque étape qu’il va rencontrer durant son hospitalisation. L’accueil en fait partie [12]. Le fait d’évaluer la satisfaction du patient de manière continue permettrait de mieux appréhender ses attentes, de mieux prendre en considération ses besoins et d’y répondre dans les meilleures conditions [11]. D’après le rapport n° RM2007-045P de l’IGAS de 2007, les établissements de santé utilisent de multiples moyens pour mesurer la satisfaction de leurs patients: l’analyse des plaintes, les questionnaires de sortie et les enquêtes spécifiques ou générales menées à l’initiative des établissements [13]. D’après ce rapport, le développement des enquêtes de satisfaction permettrait aux établissements de santé de poursuivre trois objectifs essentiels pour améliorer la qualité du système de soin.
Ces trois objectifs sont:
 l’amélioration de la qualité des soins
 l’optimisation de l’affectation des ressources disponibles pour répondre au mieux aux besoins de soins de la population
 l’amélioration de l’information de l’usager, de manière à ce qu’il puisse s’orienter dans le dispositif de soins en fonction de ses attentes [13]

Le paradigme de la confirmation des attentes

La recherche sur la mesure de la satisfaction s’est essentiellement structurée autour du paradigme de la confirmation des attentes. Ce dernier conceptualise la satisfaction à partir des trois notions que sont la comparaison, les attentes et les perceptions. Selon ce modèle, lorsque la qualité perçue est inférieure à la qualité attendue, il en résulte de l’insatisfaction. Au contraire, quand la qualité perçue est supérieure à la qualité attendue, le client ressent une forte satisfaction. Enfin, lorsque la qualité perçue est égale à la qualité attendue, le client éprouve une simple satisfaction (ce sentiment se situe dans une zone de normalité) [1]. Le paradigme de la confirmation des attentes est schématisé dans la figure suivante :

La manifestation de la satisfaction

Il est possible d’étudier la satisfaction selon la perspective comportementale. C’est le cas du théoricien Heribert Gierl qui s’est attaché à comprendre l’interaction entre le paradigme de la confirmation des attentes, la réaction affective et le comportement du client. Gierl identifie trois phases principales du processus qui conduit à la formation de la satisfaction. Lorsque la performance effective est inférieure à la performance théorique, la comparaison cognitive mène à une infirmation négative qui provoque une réaction affective d’insatisfaction pouvant résulter en un comportement de plainte (ou réclamation). Lorsque la performance effective est égale à la performance théorique, la comparaison cognitive mène à une confirmation qui provoque une réaction affective d’indifférence qui ne devrait engendrer aucune réaction ou comportement particulier. Enfin, lorsque la performance effective est supérieure à la performance théorique, la comparaison cognitive mène à une infirmation positive qui provoque une réaction affective de satisfaction pouvant résulter en un compliment. Le tableau III schématise le propos de Gierl [1].

Pourquoi prendre la mesure de la satisfaction de la clientèle?

Fondamentalement, on mesure la satisfaction pour connaître le point de vue du client sur les services, pour déceler les faiblesses et pour décider des améliorations à apporter. De plus, la mesure de la satisfaction est un outil essentiel pour une entreprise qui :
-adopte une philosophie organisationnelle axée sur les services ;
– vise l’amélioration continue ;
– veut répartir plus efficacement les ressources consacrées aux services à la clientèle ; -cherche des points de comparaison avec d’autres entreprises de services ; – cherche à prévenir les coûts de l’insatisfaction.
La recherche a amplement démontré que les fournisseurs ont rarement une vue objective des priorités des clients. Comme vous ne pourrez « faire parfaitement ce qui compte le plus » que si vous mesurez ce qui compte le plus, il est essentiel que ce soient les clients qui déterminent les critères à mesurer. Pour y arriver vous devrez passer par une phase de recherche exploratoire qui identifiera les critères les plus importants aux yeux des clients [1].

Les étapes de la mesure de la satisfaction

Selon le manuel Guide méthodologique de l’enquête de satisfaction totale du logiciel SPHINX, l’élaboration de l’enquête de satisfaction s’articule autour des différents moments suivant :
 définir les préalables : il s’agit de désigner le responsable d’enquête, de définir les objectifs de l’étude
 identifier les attentes des clients : explore en profondeur ce que les clients attendent du service, identifier pour chaque composant les critères qui déterminent leur satisfaction/insatisfaction ;
 élaborer, administrer et analyser les données recueillies : le questionnaire et l’outil de collecte des données et le logiciel permettra de les analyser ;
 communication des résultats et leur exploitation [1].

Les éléments qui influencent la satisfaction des patients au SAU

La douleur influence le taux de satisfaction. En effet le soulagement de la douleur à l’arrivée du patient aux urgences, avant la prise en charge médicale améliore sa satisfaction. Dans une étude, l’élaboration de protocoles à visée antalgique, administrés dès l’arrivée du patient, ont amélioré la prise en charge de la douleur et donc la satisfaction des patients [49].
Une information sur la prise en charge de la douleur améliore également le degré de satisfaction du patient [50]. De plus, la difficulté d’identifier le personnel soignant participe à l’insatisfaction du patient. Le personnel oublie parfois de se présenter et les badges restent insuffisants. L’identification du personnel soignant pourrait permettre l’humanisation d’une prise en charge perçue à priori par l’usager comme anonyme et trop technique [51,52]. De même, l’inconfort de la salle d’attente, son architecture et sa propreté influencent le jugement du patient [51,52]. La délivrance d’un livret d’accueil améliore aussi le degré de satisfaction et permet de réduire l’anxiété des patients. On y trouve des informations concernant le fonctionnement du service d’accueil des urgences, la durée d’attente et des explications concernant les prises en charges prioritaires [50]. De telles études n’ont pas encore été réalisées dans les services d’accueil des urgences de notre pays.

Table des matières

PREMIERE PARTIE
1.Analyse situationnelle de l’hôpital principal de Dakar
1.1. Historique
1.2. Le cadre juridique
1.3. Missions
1.4. Objectifs
1.5. Analyse de l’environnement
1.5.1. Analyse de l’environnement externe
1.5.1.1. Situation géographique
1.5.1.2. Situation démographique du Sénégal
1.5.1.3. Situation économique du Sénégal
1.5.1.4. L’organisation sanitaire au Sénégal
1.5.1.5. L’état sanitaire de la population
1.5.1.6. L’offre de soins hospitaliers sur Dakar
1.5.1.6. 1. Aspect quantitatif de l’offre de soins
1.5.2. Analyse de l’environnement interne
1.5.2.1. Organisation structurelle de l’hôpital Principal de Dakar
1.5.2.1.1. La Direction
1.5.2.1.2. Structures d’aide à la décision et de concertation
1.5.3. Les moyens actuels
1.5.3.1. Les ressources humaines
1.5.3.2. Les ressources financières
1.5.3.3. Les ressources matérielles
2. Rappels sur les enquêtes de satisfaction
2.1. La mesure de la satisfaction
2.2. Le paradigme de la confirmation des attentes
2.3. La manifestation de la satisfaction
2.4. Satisfaction et qualité
2.5. Le modèle multidimensionnel
2.6. Pourquoi prendre la mesure de la satisfaction de la clientèle?
2.7. Les étapes de la mesure de la satisfaction
2.8. Les éléments qui influencent la satisfaction des patients au SAU
DEUXIEME PARTIE
1. Patients et méthodes
1.1. Cadre de l’étude
1.1.1. Les différents secteurs
1.1.2. Le matériel
1.1.4. La nouvelle réorganisation du service
1.1.4.1. Organisation de l’accueil et du tri
1.1.4.2. L’approche processus du Service d’accueil des Urgences
1.2.1. Type et durée de l’étude
1.2.2. Critères d’inclusion
1.2.3. Critères de non inclusion
1.2.4. Recrutement des patients
1.2.5. Recueil et exploitation des données
2. RESULTATS
2.1. Effectif
2.2. Données sur les patients
2.2.1. Répartition selon le sexe
2.2.2. Répartition selon l’âge
2.2.3. Personne ayant répondu au questionnaire
2.2.4. Fréquentation du service des urgences
2.2.5. Nombre d’accompagnant
2.2.6. Le jour de votre consultation
2.2.7. L’heure de votre consultation
2.3. L’orientation vers le service des urgences de l’hôpital principal de Dakar
2.3.1. Vous avez été orienté vers le service des urgences par qui ?
2.4. Les moyens d’accès aux urgences
2.4.1. Vous avez été transporté par?
2.4.2. Dans le cadre d’un déplacement personnel, avez-vous trouvé facilement le service des urgences ?
2.4.3. Le stationnement à l’hôpital
2.5. Votre arrivée aux urgences, l’accueil et les formalités administratives
2.5.1. La première personne ayant accueilli le patient à l’arrivée
2.5.2. Votre avis sur le délai d’attente avant de voir un médecin
2.5.3. Votre avis sur la qualité de l’accueil, la courtoisie et la serviabilité
2.5.4. Votre avis sur la salle d’attente : disponibilité des sièges, discrétion
2.5.5. Votre avis sur la possibilité d’occupation au niveau de la salle d’attente
2.5.6. Concernant votre motif de recours
2.5.7. Concernant le déroulement de votre prise en charge
2.5.8. Concernant vos délais d’attente
2.6. Quel est le problème qui fut la cause de votre venue aux urgences
2.6.1. Motifs de recours
2.6.2. S’il s’agit d’un accident, quel était le type ?
2.6.3. S’il s’agit d’une affection somatique, quel était le type ?
2.7. La prise en charge médicale et paramédicale
2.7.1. Avez-vous eu des informations précises sur votre état de santé?
2.7.2. Vous a-t-on fait des examens complémentaires (radiographie, scanner, IRM, biologie, échographie)?
2.7.3. Informations sur la nature et le déroulement des examens complémentaires
2.7.4. Le délai d’attente avant les examens complémentaires
2.7.5. La courtoise du personnel pendant les soins
2.7.6. Votre installation
2.7.7. Le respect de votre intimité
2.7.9. L’attention portée à votre confort
2.7.10. Le sentiment de sécurité
2.7.11. Votre douleur
2.7.12. Le traitement de votre douleur
2.7.13. Le soulagement de votre douleur
2.8. Hospitalisation
2.8.1. Nécessité d’hospitalisation
2.8.2. A-t-on avertit un membre de votre famille
2.8.3. Le temps d’attente avant votre départ pour hospitalisation
2.8.4. Comment jugez-vous le délai d’attente avant une hospitalisation?
2.9. Votre sortie
2.9.1. La clarté des consignes à la sortie
2.10. Votre appréciation globale
2.10.1. Votre appréciation globale sur la confidentialité aux urgences
2.10.2. Votre appréciation globale sur les locaux des urgences
2.10.3. Votre appréciation globale sur la prise en charge
2.10.4. Recommanderiez-vous ce service à vos proches ?
2.10.5. Reviendriez-vous dans ce service en cas de nécessité?
DISCUSSION
CONCLUSION
REFFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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