L’apport des principales études françaises sur la sécurité des soins en médecine générale

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Historique du concept de culture de sécurité

Milieu industriel, nucléaire et aéronautique

Des catastrophes industrielles successives, principalement nucléaires et aéronautiques, ont engendré une prise de conscience scientifique et politique ayant permis le développement d’une analyse plus systémique des erreurs (2).
En 1906 à Courrières, un coup de poussier (fines particules de poussières de carbone hautement inflammables) donna lieu à la plus grande catastrophe minière d’Europe, faisant 1099 morts (11). A cette époque, la déficience technologique était principalement mise en cause dans ce type de drame. Sa gravité et la succession d’accidents miniers similaires ont entraîné par la suite un vaste effort d’actions de prévention, avec la création du premier poste central de secours du bassin Nord-Pas-de-Calais, ainsi que le changement des lampes à feu nues au profit des lampes dites de sûreté. Le repos hebdomadaire instauré par la loi de 1906 a été obtenu suite aux mouvements sociaux qui ont suivi (2).
Plus tard, l’analyse de la catastrophe aérienne de Tenerife (Espagne), ayant provoqué plus de 500 morts en 1977, et celle des catastrophes nucléaires successives de Three Mile Island (Etats-Unis) en 1979 puis de Tchernobyl (Ukraine) en 1986, pointent d’autres notions telles que le facteur humain, une mauvaise organisation, ainsi que des difficultés dans l’interaction avec des systèmes de plus en plus automatisés (2).
L’étude de la gestion des risques a conduit à penser que, comme le rappelle la Fondation pour une Culture de Sécurité Industrielle (FonCSI), le modèle du facteur humain ne peut être tenu comme seul facteur explicatif : « Une erreur est souvent le résultat d’une situation où un opérateur n’a pas pu mettre en œuvre ses compétences, pour des raisons liées à la conception des systèmes, de l’interface, à l’organisation, ou à la formation. » (12).
Dès les années 1970, l’utilisation des méthodes d’apprentissage à partir des erreurs est renforcée. Par exemple, la méthode de retour sur expérience (REX) qui se définit comme une collecte de données analysées afin de mettre en avant les causes repérées de l’erreur et de mettre en place des plans d’actions de prévention et d’amélioration du système (13).
Depuis les années 1980, on note une forte progression d’actions plus ciblées sur le facteur humain (amélioration de la communication, développement de compétences pour gérer le stress, les conflits, la fatigue…).
Suite à l’accident nucléaire de Tchernobyl, des experts du groupe international pour la sûreté nucléaire (INSAG) ont mis en évidence que les nombreuses violations commises par les opérateurs ne s’expliquaient pas principalement par des attitudes individuelles, mais par un système de valeurs et de pratiques défaillant (2). Ce rapport proposait déjà une définition de ce nouveau concept émergent de culture de sécurité : « La culture de sûreté est l’ensemble des caractéristiques et des attitudes qui, dans les organismes et chez les individus, font que les questions relatives à la sûreté des centrales nucléaires bénéficient, en priorité, de l’attention qu’elles méritent en raison de leur importance. » (5).
D’autres définitions ont suivi, adaptables à tout type d’organisation comprenant un système de gestion des risques : « un ensemble de croyances, de normes, d’attitudes, de pratiques visant à diminuer l’exposition des employés, de la direction, des clients et du public à des conditions considérées dangereuses ou nuisibles. » (14).
A partir du début des années 1990, ce concept a été repris et adapté au domaine de la santé.

Domaine de la santé

Principalement dans les pays anglo-saxons

Nous ne détaillerons pas dans cette partie l’historique du développement et de la législation de la sécurité des soins, qui a déjà été exposée dans d’autres thèses sur le sujet (15), mais plutôt le contexte historique qui a accompagné l’apparition du concept de culture de sécurité dans les publications.
Le principe de la sécurité des soins aux patients est ancien, l’antique adage « primum non nocere » et le serment d’HIPPOCRATE en sont des exemples. Mais l’existence du concept de culture de sécurité des soins n’a commencé à apparaitre dans les publications qu’à partir des années 1990 (2).
Aux Etats-Unis, une des premières études sur la fréquence des évènements indésirables graves (EIG) date de 1984 (2). Elle a concerné 51 hôpitaux de soins de courte durée sur la ville de New York. Le risque a été évalué entre 2 et 4% sur 30 121 dossiers étudiés. Une extrapolation des résultats sur le plan national avait estimé le nombre de décès liés aux EIG entre 44 000 et 98 000 sur l’année.
Le rapport To err is human (16), publié en 1999, reprenait ces résultats complétés d’une analyse des causes retrouvées de ces EIG. Il pointait principalement un défaut d’organisation d’un système de santé complexe et l’absence d’une culture collective et coopérative. Ce rapport a permis une prise de conscience de l’existence de failles dans la sécurité des soins, nécessitant l’amélioration de la gestion des risques en santé. Des actions politiques ont suivi, notamment avec la publication de recommandations par l’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), créée en 1989, et le processus d’accréditation devenu obligatoire (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations : JCAHO) (2).
Au Royaume-Uni, le département national pour la santé (National Health Service : NHS) a lancé des travaux de recherche sur le développement du concept de culture de sécurité dans les soins suite à une succession de scandales sanitaires (2). Ces travaux menés principalement par REASON et VINCENT au début des années 2000, ont permis la publication de plusieurs rapports sur les stratégies systémiques à mettre en place pour une amélioration de la sécurité des soins, notamment en soins primaires. Ces rapports sont depuis diffusés par la National Patient Safety Agency (NPSA), autorité créée en 2001 et dédiée spécifiquement à la sécurité des soins (17).

En France

En France, le développement du concept de culture de sécurité des soins est apparu plus tard, la volonté politique d’amélioration de la gestion des risques suivant aussi la médiatisation de scandales sanitaires.
L’affaire du sang contaminé a éclaté en 1986, le rapport du centre national de transfusion sanguine faisant état de 2000 personnes hémophiles concernées. En 1988 eut lieu la création des Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) dans les établissements de santé. En 1997, il a été révélé le cas de patients souffrants d’infections nosocomiales bactériennes contractées lors d’interventions chirurgicales, pour lesquelles les expertises ont démontré le non-respect des règles de stérilisation des instruments chirurgicaux (2).
Ces affaires ont sans doute contribué à créer un contexte de pression politique et sociale, aboutissant à la loi KOUCHNER du 04 mars 2002. Celle-ci assurait le renforcement du droit du patient à l’information et au consentement, et la création de l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM).
La première Etude épidémiologique Nationale sur les Evènements Indésirables graves liés aux Soins (ENEIS) réalisée en France date de 2004. Elle mettait en avant une estimation de la densité d’incidence des EIG survenus en cours d’hospitalisation à 6,6 pour 1000 journées.
La loi du 13 août 2004 crée la Haute Autorité de Santé (HAS) (18), remplaçant l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES). Elle poursuit de nouvelles missions d’information des professionnels et du public sur le bon usage des soins et des bonnes pratiques en passant par l’amélioration de la qualité de l’information médicale (19), et l’accréditation des médecins sur la base du volontariat. En 2010, le développement d’une culture de sécurité est intégré aux objectifs fixés par la procédure de certification des établissements de santé (critère 1g) (4).

Des initiatives internationales qui se développent

Dans le cadre de son programme de santé publique de 2007, la Commission européenne a financé le réseau EUNetPaS (European Union Network for Patient Safety) qui a pour vocation de contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des services de santé dans les 27 pays membres de l’Union européenne en axant principalement sur 4 domaines (20) :
• La promotion d’une culture de sécurité des soins
• La formation sur la sécurité des soins
• La mise en place de systèmes de notification d’événements indésirables
• L’élaboration d’un projet pilote sur la sécurité de la prescription
En février 2008, la HAS a été officiellement chargée de coordonner le réseau EUNetPaS. L’Organisation Mondiale pour la Santé (OMS) a lancé en 2004 une Alliance mondiale pour la sécurité des patients afin de sensibiliser, coordonner et mutualiser des expertises développées dans plusieurs pays. La France participe à ces activités, notamment depuis 2009 dans le projet « High 5s : Agir pour la sécurité des patients ». Il visait à évaluer la faisabilité et l’impact de protocoles standardisés déployés au sein d’établissements volontaires dans huit pays participants pendant 5 ans (21).
En 2011, l’OMS introduit le guide pédagogique pour la sécurité des patients en posant « l’amélioration de la sécurité des soins dispensés dans nos environnements complexes, sous pression et où la rapidité d’action joue un grand rôle » comme l’un des plus grands défis de la médecine d’aujourd’hui (22). L’acculturation de la sécurité des soins devient une des conditions pour permettre aux professionnels de santé de traiter la sécurité des soins comme l’une des plus grandes priorités de santé publique (6).

Cadre conceptuel de la culture de sécurité des soins

Définition

La définition de la culture de sécurité des soins proposée par la ESQHC est, à notre connaissance, la plus retrouvée dans la littérature actuellement :
« Un ensemble cohérent et intégré de comportements individuels et organisationnels, fondé sur des croyances et des valeurs partagées, qui cherche continuellement à réduire les dommages aux patients, lesquels peuvent être liés aux soins. » (4).
Au Royaume-Uni, la NPSA la présente comme « une culture qui se caractérise par la conscience constante et active des individus et des équipes de la possibilité que les choses tournent mal. C’est aussi une culture qui est transparente et juste, qui encourage les personnes à parler de leurs erreurs. Au sein des équipes et des organisations ayant une culture de sécurité développée, les personnes apprennent à partir des défaillances et prennent ensuite des actions pour les prévenir, la sécurité des patients est au premier plan dans l’esprit de chacun, pas seulement lors de la délivrance des soins mais également dans l’établissement des objectifs, le développement de procédures, l’achat de nouveaux produits et équipements, la conception des services ou des établissements. Elle influence la vision globale, les missions et objectifs d’une équipe ou d’une organisation, aussi bien que l’activité de tous les jours ».
Cette définition a l’intérêt de faire apparaître les différentes dimensions qui composent une culture de sécurité intégrée.
Le concept de culture de sécurité appartient en fait à un concept plus large : la culture organisationnelle (10). Celle-ci est définie par E. SCHEIN comme « un modèle d’hypothèses partagées, inventées, découvertes, ou développées par un groupe d’individus, à mesure qu’il apprend à faire face à ses problèmes d’adaptation externes et internes ». La théorie de la culture organisationnelle est donc présentée comme une combinaison de facteurs psychologiques, anthropologiques et sociaux, contribuant à définir le caractère d’une organisation : sa langue, ses croyances, ses valeurs, ses mythes (10).
Mais un débat sur la définition de la culture organisationnelle est toujours d’actualité, certains auteurs la considérant comme une variable manipulable de l’organisation (« ce qu’elle a »), que l’on peut donc évaluer et potentiellement modifier, et d’autres comme une vision descriptive d’une organisation, ne pouvant pas en être dissociée (« ce qu’elle est ») (23). Dans le domaine de la santé, la définition de la culture organisationnelle généralement retenue est la première (9). Elle permet ainsi l’utilisation et l’évaluation de la culture de sécurité comme un levier potentiel d’amélioration de la sécurité des soins.

La modélisation du concept de culture de sécurité

Il existe plusieurs modèles de culture de la sécurité adaptés aux spécificités et aux contraintes de chaque organisation (5). Le modèle proposé par COOPER en 2000 (24) est utilisable dans le domaine de la santé. Il permet de clarifier la définition du concept et d’en différencier 3 aspects :
• L’aspect psychologique, regroupant les valeurs, les croyances et l’intérêt que les individus portent au système de gestion des risques.
• L’aspect comportemental, regroupant les actions mises en œuvre par les individus et l’organisation dans la gestion de la sécurité.
• L’aspect situationnel, regroupant les procédures et les réglementations du système de gestion des risques.
Une culture de sécurité des soins dite « intégrée » (25), est une culture dont chaque aspect est assez développé pour parvenir à une bonne interaction entre chaque élément. Elle rejoint la définition détaillée de la culture de sécurité donnée par le NPSA.

Les dimensions de la culture de sécurité

Il existe plusieurs dimensions décrivant une culture de sécurité (9). Leur développement au sein d’une organisation permettrait à celle-ci de tendre vers un modèle intégré de culture de la sécurité.
La Health & Safety Executive (HSE) au Royaume-Uni reprend dans un rapport de 2005 les dimensions d’une culture de sécurité positive (14), initialement décrites par Lord CULLEN à la suite d’une enquête publique dans le cadre de l’accident ferroviaire de Ladbroke Grove en 1999 :
• Le leadership, ou capacité à diriger : un management réussi aide à promouvoir une culture de sécurité positive en donnant la priorité aux objectifs de sécurité. Le budget et le personnel formé y étant consacré doivent être suffisant. Le soutien aux équipes est visible. En effet, une visibilité de l’engagement de la direction à l’égard de la sécurité semble créer une vision partagée de l’importance de la sécurité.
• Une communication bidirectionnelle : une communication descendante, ascendante et horizontale sur les questions de sécurité doit être efficace.
• L’implication du personnel : la participation active des employés est, autant que celle de la direction, une étape positive.
• Existence d’une culture d’apprentissage : elle permet aux organisations d’identifier, d’apprendre et de changer les conditions dangereuses en passant par un système d’analyse approfondi des incidents et un bon partage de l’information.
• Existence d’une culture juste : passer d’une culture du blâme individuel à une culture prônant une responsabilité plus collective. Le signalement des problèmes ou des préoccupations ne doit pas faire craindre le blâme.
Elles ont été depuis adaptées au domaine de la santé, mais restent comparables aux modèles utilisés dans l’industrie. Il n’existe pas de consensus à l’heure actuelle sur la définition du concept même de la culture de sécurité, ni sur le choix des dimensions qui la caractérisent (9). SINGLA et al. proposent une liste de 23 dimensions de la culture de sécurité des soins exploitables en soins primaires, mais l’absence de reproductibilité inter-juge lors de son utilisation dans des outils d’évaluation de la culture de sécurité n’a pas permis sa validation (4).
L’HAS (4) propose l’utilisation des 10 dimensions explorées par le questionnaire Hospital Survey On Patient Safety Culture (HSOPSC) diffusé par la AHRQ et traduit en français par le Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine (CCECQA) (tableau 1) (26). Ces dimensions restent difficilement transposables pour les soins primaires.
D’un intérêt plus spécifique aux soins primaires, l’AHRQ (27) propose depuis 2009 l’exploration de 10 dimensions de la culture de sécurité des soins en ville (tableau 2).
La multitude des dimensions proposées dans la littérature et l’absence de consensus quant à leur utilisation rendent difficile l’appréhension de ces notions au sein d’une structure. Mais elles semblent pouvoir être facilement regroupées en thèmes, comparables à ceux de l’industrie. Celles qui se détachent le plus souvent dans la littérature apparaissent dans la définition de la culture de sécurité de la NPSA, et sont données comme prioritaires à développer en soins primaires (17) :
• Le management/capacité à diriger : marque la volonté des responsables et de toute l’équipe de croire en une culture commune et efficace de sécurité des soins, prête à assumer la responsabilité lorsque les choses tournent mal.
• Travail d’équipe : le rôle de chaque membre de l’équipe dans la promotion de la sécurité doit être reconnu et valorisé, dans un esprit de collégialité.
• Responsabilité juste : l’utilisation du blâme doit être abandonnée afin de ne pas compromettre la volonté d’apprentissage de l’équipe à partir des erreurs.
• Compréhension : passer de la responsabilité de l’individu à la reconnaissance du rôle des facteurs externes et du système dans la sécurité des patients.
• La communication : sur le sujet des erreurs et du système de sécurité la parole doit être libre et à double sens.
• Sensibilisation aux pressions de la charge de travail : situation propice aux erreurs les plus courantes.
• Un système de sécurité : un système robuste et efficace est à mettre en place pour éviter les erreurs courantes.

Table des matières

REMERCIEMENTS
ABREVIATIONS UTILISEES
INTRODUCTION
1.Introduction courte
2.Justification du travail
3.Historique du concept de culture de sécurité
3.1.Milieu industriel, nucléaire et aéronautique
3.2.Domaine de la santé
4.Cadre conceptuel de la culture de sécurité des soins
4.1.Définition
4.2.La modélisation du concept de culture de sécurité
4.3.Les dimensions de la culture de sécurité
4.4.La notion de climat de sécurité
4.5.Les méthodes d’évaluation
4.6.Concept de résilience
5.Spécificité de la sécurité des soins en médecine générale
5.1.Définitions
5.2.L’apport des principales études françaises sur la sécurité des soins en médecine générale
5.3.Les freins connus au développement de la culture de sécurité en médecine générale
6.La culture de sécurité des soins en pôle de santé
6.1.Implémentation d’une culture ou acculturation ?
6.2.Les particularités des pôles de santé
6.3.Le pôle de santé d’Evreux
6.4.Choix de l’outil d’évaluation de la culture de sécurité en pôle de santé
7.Objectifs de travail
MATERIELS ET METHODES
1.Objectifs du travail
1.1.Type d’enquête
1.2.Objectif
1.3.Critère de jugement principal
1.4.Critères secondaires de jugement
1.5.Recherche bibliographique
2.Méthode de sélection des médecins participants
2.1.Population étudiée
2.2.Critères d’inclusion et d’exclusion
2.3.Modalités de recrutement des médecins participants
3.Outil utilisé
3.1.Traduction du questionnaire
3.2.Description du MOSPSC et explications de fonctionnement
4.Méthode de recueil des données
4.1.Déroulement de l’enquête
4.2.Saisie des données démographiques
4.3.Saisie des données statistiques du MOSPSC
5.Méthode d’analyse des résultats
5.1.Validation du questionnaire
5.2.Analyse des données du MOSPSC
RESULTATS
1.Validation du questionnaire
2.Taux de participation
3.Description des caractéristiques des médecins répondants
3.1.Données sociodémographiques
3.2.Analyse des données sociodémographiques
4.Description des données du MOSPSC
4.1.Médecins du pôle de santé
4.2.Médecins hors pôle de santé
5.Analyses des résultats du MOSPSC des médecins du pôle de santé d’Evreux
5.1.Explorations des déterminants de la sécurité et de la qualité des soins
5.2.Exploration des dimensions de la culture de la sécurité
5.3.Exploration de la sécurité et de la qualité des soins
5.4.Analyse des commentaires
DISCUSSION
1.Interprétation des principaux résultats
2.Forces et faiblesses de notre enquête
2.1.Liées à notre méthodologie
2.2.Liées à la méthode d’évaluation choisie
2.3.Liées à la conceptualisation de la culture de sécurité des soins
3.Résultats des études proches
4.Hypothèses retenues pour notre cadre d’exploration
5.Perspectives de développement de la gestion des risques au sein de notre pôle
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Télécharger le rapport complet