Soutenance mémoire
L’appendicite aiguë, inflammation de l’appendice iléo-cæcal, est reconnue dans le monde entier, comme la cause la plus fréquente d’abdomens aigus chirurgicaux. En dépit de leurs valeurs, plus d’un tiers des diagnostics suggérés par la clinique et la biologie posent toujours problème chez les patients avec suspicion d’appendicite aiguë (1). En effet, la clinique de l’appendicite aiguë est très variable sans signe pathognomonique. Et plusieurs types de lésions anatomiques peuvent égarer les médecins vers des appendicectomies inutiles et blanches.
L’appendicite aiguë survient avec prédilection avant l’âge de 30 ans (2). Elle est compliquée dans 30 à 40% de cas (3). Parmi ces complications, la gangrène de l’appendice vient en tête du peloton. La gangrène est due à l’augmentation de la pression intra-luminale liée à l’obstruction de la lumière appendiculaire, et à l’interférence des circulations veineuses, lymphatiques et artérielles.
L’appendice et l’appendicite aiguë de l’adulte
Epidémiologie de l’appendicite aiguë
Avec un risque de la développer durant la vie (« lifetime risk ») oscillant entre 6 et 9%, l’appendicite aiguë est la pathologie abdominale urgente la plus fréquente (5). Son incidence annuelle varie, selon les études et les populations, entre 90 et 140 pour 100.000 habitants. Sans raison clairement identifiée, cette incidence a diminué au cours de la dernière décennie dans toutes les populations étudiées (5). L’âge moyen de sa survenue varie de 20 à 30 ans et son incidence maximale de 10 à 20 ans. Au cours de l’appendicite aiguë, la perforation de l’appendice est la plus fréquente chez le jeune enfant et chez le vieillard.
Etiologie et pathogénie de l’appendicite aiguë
Les causes de l’appendicite aiguë sont multiples mais toutes conduiraient à l’invasion bactérienne de la paroi appendiculaire. La cause la plus fréquente serait une ulcération de la muqueuse secondaire à une infection virale, cette étiologie particulière pouvant être mise en rapport avec les pics endémiques de la maladie (6). Une altération de la vascularisation de l’appendice suivie de l’ischémie de sa paroi ou l’impaction d’un corps étranger dans sa lumière sont d’autres causes. Le germe le plus fréquemment impliqué dans l’appendicite aiguë est Escherichia Coli parmi les germes aérobies et Bacteroides fragilis parmi les anaérobies.
Anatomie pathologique
Comme le côlon, l’appendice est constitué de quatre couches: la muqueuse, la sous muqueuse, la musculeuse et la séreuse. Si le diagnostic d’appendicite aiguë est un des diagnostics le plus fréquemment posé par les anatomo-pathologistes, les critères diagnostiques restent mal définis et sont l’objet de terminologies différentes d’un anatomo-pathologiste à l’autre, tant macroscopiquement que microscopiquement .
Macroscopie
Les remaniements inflammatoires peuvent concerner toute la longueur ou une partie seulement de l’appendice, le plus fréquemment l’extrémité distale, expliquant la nécessité de visualiser l’entièreté de l’organe en ce compris son extrémité distale, que l’organe soit exploré en imagerie médicale ou en laparoscopie. La dilatation des vaisseaux de la séreuse associée à son ternissement sont les modifications les plus précoces. Lorsque la maladie progresse, des abcès intramuraux apparaissent et l’œdème qui infiltre les parois élargit le diamètre. Enfin, l’appendicite gangréneuse est caractérisée par un appendice friable, mauve, vert voire noir.
Microscopie
L’appendicite purulente (ou phlegmoneuse) est caractérisée par une infiltration simultanée de la muqueuse, de la sous-muqueuse et de la musculeuse par des polynucléaires neutrophiles. L’inflammation transmurale est communément associée à des ulcérations muqueuses extensives, à des abcès intramuraux et à des thrombi vasculaires.
Une inflammation localisée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse est qualifiée d’appendicite catarrhale. Cette forme particulière a été considérée comme un stade précoce mais sa signification clinique reste controversée. La définition des critères histopathologiques d’évolution de l’appendicite aiguë est cependant importante, en particulier au début. En effet, pour ce qui concerne l’imagerie médicale et les études qui investiguent sa performance diagnostique, ces critères sont susceptibles d’en influencer les résultats lorsque l’histopathologie y est considérée comme la référence. Par ailleurs, l’imagerie, qui est réalisée de plus en plus précocement, est susceptible de détecter des anomalies appendiculaires de plus en plus frustres, susceptibles de correspondre à ce stade anatomopathologique précoce .
L’appendicite gangréneuse (ou appendicite aiguë nécrotique) est caractérisée par la même inflammation trans-murale mais elle est associée à des zones de nécrose et à de larges ulcérations muqueuses. Enfin, la périappendicite est définie comme l’inflammation limitée à la séreuse et à la sous-séreuse. Elle reflète une inflammation extra-appendiculaire, le plus fréquemment dans le pelvis.
Diagnostic
Sémiologie et évolution
La douleur abdominale, d’abord crampoïde et périombilicale, est le symptôme le plus précoce. Elle s’intensifie au cours des 24 premières heures pour devenir constante, intense et migrer vers la fosse iliaque droite (FID). Les nausées, l’anorexie, la constipation et, dans une moindre fréquence, les vomissements y sont généralement associés. En plus de cette présentation « classique », d’autres présentations dépendent de la position anatomique de l’appendice. Si l’appendice est rétrocaecal, le psoïtis peut être observé. Si l’appendice est sous-caecal et à proximité de la vessie, des douleurs suspubiennes peuvent être associées à des urgences mictionnelles, à une hématurie microscopique et à une leucocyturie modérée (8). L’examen physique révèle une pyrexie associée à une tachycardie. La palpation de la FID évoque une douleur élective, le plus souvent au point de Mc Burney situé aux 2/3 externes d’une ligne imaginaire reliant l’ombilic à l’épine iliaque antérieure droite, en particulier au rebond, à la percussion ou lors d’efforts de toux, voire une contracture douloureuse des muscles pariétaux réalisant une « défense abdominale ». Si l’appendice est pelvien, le toucher vaginal et/ou rectal peuvent être douloureux, mais la valeur de ce signe est faible puisqu’il est plus fréquent chez les patients dont l’appendicite aiguë n’est pas confirmée .
Biologie
Parmi les analyses disponibles, la leucocytose, y compris la proportion en polynucléaires neutrophiles, et la concentration sérique en « C-reactive proteine» (CRP) sont les paramètres sanguins à considérer prioritairement.
Des algorithmes décisionnels basés sur la sémiologie et des analyses biologiques (leucocytose, proportion en polynucléaires neutrophiles, CRP sérique) ont été proposés pour classer la probabilité d’appendicite aiguë en fonction de scores (7). De tels scores ont l’avantage de réduire la fréquence d’actes chirurgicaux inutiles tout en réduisant simultanément le nombre d’examens radiologiques et donc le coût. Parmi ces scores, celui proposé par A. Alvarado est le plus utilisé . Ce score permet d’atteindre, tous genres confondus, une précision diagnostique qui oscille entre 87 et 89%, toutefois moindre chez la femme (82-84%) que chez l’homme (93-96%).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. L’appendice et l’appendicite aiguë de l’adulte
1.1. Epidémiologie de l’appendicite aiguë
1.2. Etiologie et pathogénie de l’appendicite
1.3. Anatomie pathologique
1.3.1. Macroscopie
1.3.2. Microscopie
1.4. Diagnostic
1.4.1. Sémiologie et évolution
1.4.2. Biologie
1.4.3. Imagerie
1.4.3.1. Radiographie ASP et avec opacification entérique par voie rectale
1.4.3.2. Ultrasonographie (US)
1.4.3.3. Tomodensitométrie (TDM)
1.4.3.4. Imagerie par résonance magnétique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
2. MATERIEL ET METHODES
2.1. RECUEIL DES DONNEES
2.1.1. Critères d’inclusion
2.1.2. Critères d’exclusion
2.2. ECHOGRAPHIE ABDOMINO -PELVIENNE
2.3. PARAMÈTRES À ÉVALUER
3. RESULTATS
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
