Soutenance mémoire
La « peur du dentiste » est une réalité quotidienne malgré l’avancée des techniques en odontologie et une meilleure prise en charge de la douleur. L’anxiété en situation de soins dentaires est un problème majeur qui concernerait 4 à 20% de la population européenne (1). L’anxiété des adultes face aux soins dentaires débuterait pour la moitié des cas dans l’enfance. Elle perturbe le bon déroulement des soins et peut conduire à un évitement de ceux-ci et des contrôles, donc à une dégradation progressive de l’état bucco-dentaire. Elle serait donc à l’origine d’un véritable problème de santé publique (2). L’étiologie de l’anxiété est multiple avec une grande dimension culturelle et collective. L’odontologie pédiatrique est ponctuée de gestes anxiogènes et bien souvent le recours aux soins se pratique en situation d’urgence douloureuse, avec tout ce que cela implique comme difficultés de prise en charge. L’anxiété et la douleur se potentialisent l’une l’autre, notre objectif sera donc de réduire la détresse de l’enfant, afin de pouvoir mieux gérer sa douleur par la suite(3).
Plusieurs éléments vont permettre de favoriser une attitude positive de l’enfant vis-à-vis des soins dentaires, notamment lors de la première consultation au cabinet. Une communication adaptée à l’enfant et différentes approches psychologiques peuvent parfois suffire à diminuer les appréhensions vis-à-vis des soins dentaires. La sédation médicamenteuse, allant de la simple prémédication sédative à l’anesthésie générale en fonction du contexte, constitue actuellement le principal recours à l’échec des approches psychologiques et comportementales. Cependant, ces approches médicamenteuses ont de nombreux inconvénients et limites (par exemple les effets secondaires, le coût, les difficultés de mise en œuvre en cabinet libéral). De plus, leur utilisation peut s’avérer impossible dans certaines situations (contre indications majeures, échecs répétés, etc.). Pour cela, nous nous sommes intéressés à des approches non médicamenteuses : l’hypnose thérapeutique, la résonnance énergétique par stimulation cutanée (RESC) et l’acupuncture appliquée à l’enfant. Elles constituent trois alternatives possibles à l’utilisation de substances médicamenteuses dans la gestion de l’anxiété en odontologie pédiatrique.
L’anxiété infantile au cabinet dentaire
Définitions : la peur, l’anxiété, l’angoisse, la phobie
Il est très important de savoir faire la distinction entre peur, anxiété, angoisse et phobie, qui se rattachent bel et bien à des situations et des états différents du patient.
– La peur : du latin « pavor », la peur est une émotion normale et salutaire de l’être humain. Nous pouvons la considérer comme un signal d’alarme car elle nous permet depuis la nuit des temps d’éviter les situations dangereuses et de faciliter ainsi notre survie. Elle survient comme réaction à un stimulus externe menaçant et nous permet alors d’y faire face de manière adaptée. Son intensité varie en fonction du danger. Une fois celui-ci passé, elle disparait. Cependant, ce système peut être plus ou moins bien réglé et certains individus, très sensibles, peuvent faire preuve de réactions de peur démesurées face à une situation qu’ils considèrent comme menaçante. La peur devient alors pathologique (3). Nous pouvons noter qu’elle comprend des réactions cognitives, physiologiques (tachycardie, sueurs, hypertension etc.) et des réponses comportementales comme par exemple l’évitement des soins dentaires, en l’occurrence (2). Enfin, certaines peurs sont considérées comme « normales » en fonction de l’âge de l’enfant et de son stade de développement (3).
– L’anxiété : du latin « anxietas », il s’agit d’un sentiment de peur anticipé. Elle nait de l’appréhension, de l’incertitude face à un danger qui peut être fantasmatique ou réel. Cette peur n’a souvent pas d’objet précis et est exagérée. Elle s’accompagne de symptômes neurovégétatifs (3). Il faut la considérer comme un trouble important du comportement de l’enfant, où les pensées négatives, les états de malaise et d’agitation se combinent. L’individu a un sentiment de perte de contrôle et anticipe ce qui va lui arriver, de façon négative. Par ailleurs, il est important de noter que le fait d’anticiper fortement une douleur conduit à un abaissement du seuil de perception douloureuse. Anxiété et douleur sont donc fortement liées entre elles et se potentialisent l’une l’autre (1).
– L’angoisse : du latin « angustia » qui signifie « resserrement », il s’agit des symptômes physiques accompagnant l’anxiété. Un sentiment d’oppression survient accompagné de manifestations telles que la gorge serrée, une douleur abdominale, ou une sensation d’étouffement. Les idées catastrophiques s’enchainent, pourtant le patient a du mal à déterminer l’origine de cette peur irrationnelle. L’individu est affolé, a l’impression qu’il va mourir (3).
– La phobie : du grec ancien « phobos » signifiant « terreur », « effroi », il s’agit aussi du nom du dieu grec Phobos, incarnation de la peur panique. Elle associe une peur intense, durable, incontrôlable et irrationnelle face à une situation, un objet ou autre, à des réactions d’évitement et de fuite importantes. Confronté à l’élément phobogène, l’individu peut décompenser une crise de panique. Malgré sa connaissance du caractère absurde de sa peur, il demeure incapable de la contrôler. Cela peut devenir un réel handicap et détruire sa qualité de vie. Elle est considérée par l’OMS comme une pathologie psychiatrique. Parmi les phobies les plus courantes, on retrouve la phobie du sang, des maladies et des aiguilles. La phobie du chirurgien-dentiste est une phobie spécifique nommée stomatophobie (2,3).
Stades et théories du développement de l’enfant
Avoir une connaissance du développement psychologique et cognitif de l’enfant et des théories comportementales qui y sont rattachées est important, car cela peut permettre d’anticiper et de comprendre ses réactions suivant son âge, de prévoir son degré de maturité et d’éventuellement déceler certaines anomalies. Cela permet aussi de mettre correctement en application les différentes approches de gestion du comportement qui seront exposées plus loin. Méconnaitre la psychologie infantile peut mener à un défaut de coopération .
Ainsi, on distingue quatre grandes périodes pour le développement d’un enfant :
– La petite enfance de 0 à 2 ans : elle correspond à la « phase orale » de la théorie psychosexuelle de Freud (6). La bouche constitue l’organe du plaisir notamment par la succion et l’enfant découvre son environnement grâce à elle. Il est sujet pendant cette période à l’angoisse de séparation et utilise un objet transitionnel faisant le lien avec sa mère : le doudou. Le comportement est pulsionnel et la peur des stimuli brusques, du bruit, de la lumière et des visages non familiers sont normales à cet âge. Les pleurs et les cris sont davantage des signes d’inconfort que de peur ou douleur réelles. De plus il ne peut comprendre nos explications ou les bienfaits d’un soin, il ne peut donc pas coopérer consciemment. Il est donc inutile de chercher à le raisonner le cas échéant (7). Lors du premier examen de l’enfant en bas âge, il convient de ne pas le séparer de son parent. Ce dernier s’allonge sur le fauteuil et installe l’enfant sur lui. On peut aussi utiliser la position dite « genoux à genoux ». Le parent garde ainsi un contact verbal, visuel et physique avec l’enfant, ce qui contribue à le rassurer. La séance est courte, de préférence le matin, car la concentration de l’enfant ne dure que quelques minutes (4).
– La période préscolaire de 2 à 6 ans : Cette période se divise en deux. De 2 à 4 ans, elle correspond à la « phase anale » de la théorie psychosexuelle de Freud (6). L’enfant s’approprie le « je » vers 2 ans et le « non » vers 3 ans. Il entre dans une période d’opposition où il perçoit l’adulte comme une source de frustration le limitant dans ses actions. Il devient plus autonome, plus explorateur de son environnement, et fonctionne par imitation et jeux de rôles. Les peurs primitives (peur des animaux, du feu, du noir, de la mort, des monstres etc.) sont très fréquentes et des rituels rassurants ponctuent les moments importants de la journée surtout au moment du coucher. Ceux-ci s’estompent progressivement puis finissent par disparaitre aux alentours de 8 ans. Avant 4 ans, le parent reste présent dans la salle de soin. La capacité d’attention reste faible (10 minutes environ) mais il est important de faire participer l’enfant au soin en touchant sa curiosité. Par ailleurs la notion du temps n’est pas encore bien acquise à cet âge, on peut donc faire un décompte à haute voix lors du soin, avant de faire une pause. Cela permet d’obtenir sa concentration même pendant un laps de temps assez court et de lui donner des repères. Les rendez-vous doivent avoir lieu de préférence le matin et en dehors des horaires de sieste (4,5). De 4 à 6 ans, elle correspond à la « phase œdipienne » de la théorie psychosexuelle de Freud (6). C’est la période du « pourquoi ». L’enfant devient autoritaire, dominant, fier et impatient, mais a une volonté d’être autonome et comprend les conséquences de ses comportements. Il finit par se plier aux limites sociales et à l’autorité des adultes. En tenant compte de ces faits, il est important de le faire participer au soin et de lui montrer de l’intérêt en lui faisant des compliments pour obtenir son adhésion. Par ailleurs, son imagination très développée peut s’avérer très utile, lors de notre description des procédures cliniques, afin d’améliorer la relation de soin. Ainsi on pourra faire appel à des images ou des personnages qu’il apprécie et auxquels il peut s’identifier. La notion de temps n’est pas encore bien acquise mais il est préférable de travailler sans pause fréquente, en cherchant à canaliser l’enfant. Enfin, s’il en fait la demande, il peut tout à fait être soigné seul au fauteuil pendant que son parent attend dans la salle d’attente (3,5).
– La période scolaire de 6 à 11 ans : correspond à une période de latence, où l’enfant acquiert une certaine indépendance et autonomie grâce à l’école. Il passe tour à tour par des périodes de revendications, d’acceptation de la discipline, de volonté d’être considéré comme mature. Il a néanmoins besoin de directivité et développe des inquiétudes et des peurs comme celle des maladies, du sang, des aiguilles, des accidents, des catastrophes naturelles, etc. Cette période se termine au seuil de l’adolescence où l’enfant peut présenter une certaine fragilité émotionnelle. De 6 à 8 ans on pourra gagner la confiance de l’enfant en se servant de ses centres d’intérêts préférés comme fil conducteur tout au long de la séance de soin. On peut faire appel à sa fierté, son courage ou son amour-propre s’il rechigne à se faire soigner. Vers 10 ans, l’enfant aime qu’on lui fasse confiance et souhaite qu’on soit fier de lui, mais il garde tout de même ses limites (3,4).
– L’adolescence : la période de l’adolescence varie en fonction des auteurs (8) : 10 à 18 ans, de 10 à 20 ans voire même de 11 à 24 ans ! Il s’agit d’une période de grands changements à la fois physiques, hormonaux, émotionnels et comportementaux. L’adolescent peut souvent avoir une mauvaise image de son corps, une difficulté de socialisation, un mal-être. Il est très sensible à l’hypocrisie, au jugement et au regard des autres c’est pourquoi nous devons être authentiques avec lui. Il a par conséquent besoin d’être rassuré et motivé en permanence, cependant cela peut être très difficile car il est dans le rejet des adultes et du modèle parental, avec un fort besoin d’autonomie et d’indépendance. Il se sent par ailleurs invincible et peut facilement prendre des risques pour sa santé par défi ou parce qu’il n’a pas conscience de ses comportements à long terme. Il est important de ne pas se substituer aux parents lors des rendez-vous et de chercher à satisfaire son besoin d’autonomie en le faisant participer activement à sa prise en charge par le biais d’explications adaptées, en l’impliquant dans le soin, tout en instaurant une communication de qualité basée sur la confiance. Identifier ses besoins et chercher à les satisfaire peut également créer de la motivation. L’adolescent est particulièrement à risque de développer des pathologies bucco-dentaires à cause de ses comportements changeants et de son refus d’aide extérieure apportée par les adultes. C’est aussi la période où les phobies peuvent s’installer durablement. En cas de suspicion d’anorexie-boulimie par exemple ou d’une consommation de tabac, d’alcool, de drogue, une discussion préventive et une prise de contact avec le médecin traitant sont nécessaires (4). Toutefois la présence des parents sera évitée, afin de préserver la relation de confiance avec l’adolescent. Même s’il est mineur, il est protégé par le secret médical, cependant la levée de ce secret peut se faire s’il est en danger vital (9).
Etiologies de l’anxiété
La peur constitue sans doute le problème le plus important dans le comportement d’un patient. La prévalence de l’anxiété face aux soins dentaires a été très étudiée. Elle toucherait en moyenne 9 % des enfants ne présentant aucune pathologie (10). Il existe plusieurs facteurs de risque intervenant dans l’apparition d’une anxiété dentaire chez l’enfant. Le cumul de facteurs de risque tels qu’un contexte familial mauvais ou conflictuel, des évènements de vie difficiles, un tempérament anxieux de l’enfant et /ou des parents, facilitent grandement les manifestations d’anxiété au fauteuil chez le patient .
L’étiologie de l’anxiété est plurifactorielle :
– Le patient (facteurs personnels) : son âge, son vécu (souvenir d’une expérience dentaire douloureuse), son tempérament (anxieux dans sa vie quotidienne), son état de santé buccodentaire et ses habitudes de consultation ainsi que ses éventuelles déficiences cognitives et souffrances physiques interviennent (3). Ainsi, au sein d’une même fratrie les enfants peuvent être différents car l’appréhension du monde et l’expérience est propre à chacun. La perte d’une dent par avulsion peut être vécue psychologiquement comme une castration, une atteinte à l’intégrité physique (2). Les peurs classiques de l’enfance sont « normales » et font parties d’un réflexe de sauvegarde. Elles disparaissent progressivement avec l’âge (12). Un enfant présentant des troubles de l’attention et de l’apprentissage, une hyperactivité, des troubles psychologiques ou du spectre autistique sont souvent plus anxieux que les autres (13).
– Son environnement familial et social (facteurs externes) : les parents, amis et la fratrie peuvent transmettre leurs angoisses des soins dentaires à l’enfant. La religion, les origines culturelles et les arts peuvent également être vecteurs de peurs (peinture, livres, bandes dessinées, films, véhiculant une image parfois terrifiante du dentiste) (2). De plus, un milieu défavorisé, une éducation incohérente changeante ou contradictoire, des parents isolés, un manque de surveillance et des limites peu claires sont autant de facteurs explicatifs d’une anxiété infantile au cabinet dentaire (3). On peut noter que les enfants des milieux défavorisés nécessitent souvent beaucoup plus de soins en denture temporaire et que leurs niveaux d’anxiété vont fréquemment de pair avec cette constatation (14).
– Les soins dentaires : Tout nouvel environnement peut être anxiogène pour un jeune enfant car la peur de l’inconnu est omniprésente chez lui. Le cabinet dentaire est associé à des représentations construites à partir d’expériences antérieures ou à des fantasmes transmis par l’entourage. De plus la situation dentaire est difficile à comprendre pour un enfant et ses sens peuvent se retrouver agressés : la vue (lumière agressive, instruments pointus et inquiétants), l’olfaction (odeurs singulières, parfois désagréables), le sens kinesthésique (vibrations, air, eau, fourmillements, …), le goût (sang, anesthésiques, …), l’ouïe (turbine, aspirations), le sens vestibulaire (changements de positions du fauteuil pouvant surprendre et affecter l’équilibre) (3). Les soins dentaires peuvent être vécus comme une agression car l’environnement étrange est couplé à une obligation de rester immobile et la bouche ouverte, les soins se déroulant à l’abri du regard direct du patient. Par ailleurs, la position physique de soin peut accentuer le sentiment de perte de contrôle et d’intrusion, aboutissant à un manque de coopération par apparition d’une anxiété (2). Les gestes les plus anxiogènes seraient l’anesthésie et l’utilisation des instruments rotatifs (3).
– L’équipe soignante (secrétaire, assistante, praticien) : Les préjugés sur les dentistes sont encore tenaces à l’heure actuelle, car malgré les progrès des techniques et la prise en charge de la douleur, la mémoire collective garde toujours vivace l’ancienne image de « l’arracheur de dent », menteur et malhonnête (2). Toute l’équipe doit posséder des connaissances sur le développement et la psychologie de l’enfant afin de favoriser une relation thérapeutique positive (13). L’accueil réservé à l’enfant et sa famille influence le climat de la consultation (3). Notons qu’il est important de prendre en compte les doléances de l’enfant et ses plaintes lors des soins, car la non reconnaissance d’une réelle douleur ou peur lors d’une expérience précédente favorise la mémorisation et l’assimilation de la situation dentaire comme un traumatisme psychologique. L’enfant manifestera alors de l’anxiété à chaque fois qu’il devra bénéficier d’un soin et ceux-ci pourront même risquer de devenir impraticables à l’état vigile .
Ainsi, la peur au cabinet dentaire est une réaction dite « normale », au regard des nombreux facteurs impliqués dans son apparition. La peur de l’inconnu et celle de la douleur demeurent les principales et peuvent entraîner des manifestations d’anxiété, même s’il n’y a pas forcément eu d’expérience antérieure négative préalable.
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Table des matières
Introduction
I) L’anxiété infantile au cabinet dentaire
1) Définitions : la peur, l’anxiété, l’angoisse, la phobie
2) Stades et théories du développement de l’enfant
3) Etiologies de l’anxiété
4) Manifestations et diagnostic
5) Evaluer l’anxiété : auto et hétéro-évaluation
5.1) L’auto-évaluation
5.2) L’hétéro-évaluation
II) Approches psychologiques de gestion de l’anxiété engendrée par les soins dentaires
1) Relation de soin et gestion des parents
2) La première consultation au cabinet dentaire
3) Gestion comportementale de l’enfant
3.1) Information du patient
3.2) Communication verbale et non verbale
3.3) Contrat de confiance ou stop signal
3.4) Renforcement positif
3.5) Modélisation
3.6) Distraction et humour
3.7) Contrôle de la voix
4) Les thérapies cognitivo-comportementales
4.1) Les thérapies d’exposition
4.2) La désensibilisation
4.3) L’affirmation de soi
4.4) La sophrologie
4.5) La relaxation : respiration abdominale et méditation
5) La technique de « la main sur la bouche » et la contrainte physique
5.1) La « main sur la bouche »
5.2) La contrainte physique
III) Pharmacologie et prise en charge de l’anxiété chez l’enfant
1) Prémédications sédatives
1.1) Hydroxyzine
1.2) Alimémazine
2) Sédation consciente
2.1) MEOPA
2.2) Midazolam
3) Anesthésie générale
IV) Les alternatives non médicamenteuses existantes
1) L’hypnose thérapeutique
1.1) Eléments théoriques
1.1.1) Définitions et généralités
1.1.2) Perspective historique
1.1.3) Physiologie de l’état hypnotique
1.1.4) Efficacité reconnue dans la littérature
1.1.5) Indications, contre-indications, risques et limites
1.2) Applications en odontologie pédiatrique
1.2.1) Modalités d’utilisation au cabinet dentaire
1.2.2) L’hypnose en pratique
1.2.3) Déroulement d’une séance
1.2.3.1) L’hypnose conversationnelle
1.2.3.2) L’hypnose formelle
1.2.4) Propositions de scripts et cas cliniques
1.2.4.1) Exemples de protocoles
1.2.4.2) Exemples d’application de l’hypnose chez l’enfant via des cas cliniques
1.3) Aspects éthiques et médico-légaux
1.4) Formations
1.4.1) Les diplômes universitaires
1.4.2) Les formations privées
2) La RESC : Résonance Energétique par Stimulation Cutanée
2.1) Définitions et généralités
2.2) Principes de fonctionnement, effets, aspects pratiques
2.3) Application en odontologie pédiatrique
2.4) Indications et contre-indications
2.5) Formations
3) L’acupuncture et la moxibustion
3.1) Définitions et généralités
3.2) Principes de fonctionnement et mécanismes d’action
3.3) Applications en odontologie : Indications, contre-indications, limites et effets secondaires possibles
3.4) Application chez l’enfant anxieux
3.5) Pratique et formations
4) Exemples d’autres approches possibles
4.1) Musicothérapie
4.2) Shiatsu
4.3) Aquarium
Conclusion
