L’angoisse ou comment l’apaiser

Le cabinet libéral

   Mon stage en libéral se déroule dans un cabinet situé en plein centre-ville et accueille principalement des enfants. Il est partagé par trois psychomotriciennes sur la semaine. Le cabinet se compose d’une petite salle d’attente et d’une salle de psychomotricité. Depuis la crise sanitaire, la salle d’attente est condamnée et commence seulement à reprendre ses fonctions. Les enfants sont donc la plupart du temps directement accueillis dans la salle de psychomotricité via une porte donnant sur l’extérieur. La charge de travail en libéral est conséquente. En effet, il y a un travail important autour de la guidance parentale notamment lors des prises en charge comme celle présentée. De plus, le psychomotricien est au centre de la prise en charge multidisciplinaire de l’enfant puisqu’il fait le lien entre les parents, le milieu scolaire, les autres prises en charge et l’enfant. Des écrits de bilan sont fréquemment demandés, pour des patients déjà suivis ou pour de nouveaux patients en attente de suivi. Par ailleurs, le cabinet fait partie du Réseau Pédiatrique Sud et Ouest Francilien (RPSOF). Il s’agit d’un réseau de suivi des enfants vulnérables des départements du 92, 91 et sud 77 avec un statut associatif. Ce réseau est financé par l’Agence Régionale de Santé (ARS) et permet aux enfants prématurés ou présentant des pathologies déclarées d’avoir un suivi dès leur sortie d’hospitalisation. La première mission du RPSOF est de coordonner les différents professionnels de santé qui interviennent dans la prise en charge et le suivi des enfants. Ils partagent leurs compétences afin de mieux suivre, accompagner et prendre en charge les enfants. Le cabinet fait également partie du réseau TAP Ile de France dédié aux troubles des apprentissages qui permet de coordonner les soins entre les professionnels de santé de ville, institutionnels et hospitaliers. Il favorise également l’accès aux soins en apportant une expertise en cas de difficultés de diagnostique ou dans le suivi.

Anamnèse

   La grossesse de Théo est issue d’une Procréation Médicalement Assistée (PMA) par Fécondation In Vitro (FIV). Il a un frère jumeau, la grossesse a été menée à terme. Théo est pris en charge par un pédiatre et un neuropédiatre. Il a bénéficié de psychomotricité dès ses 33 mois par une autre psychomotricienne d’un autre cabinet. Il est intéressant de noter que Théo et son frère ont été suivis ensemble, en séance de psychomotricité, chez leur nourrice pour des retards psychomoteurs depuis tout petits. La maman acceptait difficilement les remarques du pédiatre et pensait que les choses rentreraient dans l’ordre avec l’école et ses règles. Théo a alors arrêté le suivi à son entrée à l’école ainsi que le suivi avec son pédiatre, bien que son comportement et ses réactions alertaient ce dernier. Le suivi a repris à la demande du neuro-pédiatre face aux difficultés massives rencontrées à l’école comme le retard de langage, le comportement difficile ou refus de tout travail. Parallèlement un suivi s’est mis en place en Centre Médico-Psycho Pédagogique (CMPP), où un atelier contes lui a été proposé le mardi matin. De plus, il voit une psychologue au CMPP environ une fois par trimestre. Le développement psychomoteur de Théo est marqué de plusieurs retards, notamment la marche qu’il a acquise à 21 mois. Il n’a pas fait de quatre pattes et s’est tenu assis à plus de 12 mois. Nous pouvons également noter un retard de langage. Face aux difficultés comportementales et au retard au niveau des apprentissages, un maintien en moyenne section a été décidé en Equipe de Suivi de Scolarisation (ESS). Il effectue donc sa troisième année en milieu scolaire. Dès la petite section, Théo n’a été scolarisé que très partiellement, au démarrage des demi matinées puis lors de sa première moyenne section les matinées complètes. Ses troubles du comportement et le fait que la propreté n’était pas acquise étaient trop difficiles à gérer pour l’école. Un dossier MDPH a alors été mis en place et Théo a eu droit à 15 heures d’Accompagnants d’Elèves en Situation de Handicap (AESH), réparties sur deux personnes par l’école. En effet, une aide lui est indispensable car elle lui permet de suivre les activités proposées, ce qu’il ne pourrait pas faire seul au vu de ses troubles du comportement importants en classe. Cette année, Théo bénéficie encore de 15h par semaine mais malheureusement réparties sur trois AESH, ce qui peut faire beaucoup de changements pour lui et peu de stabilité. Il est donc scolarisé les lundi, jeudi et vendredi matin jusqu’à 11h30 et les mardi, jeudi et vendredi après-midi à partir de 15h. Une équipe éducative a eu lieu en janvier 2022 et a mis en évidence des progrès malgré que Théo soit très souvent dans la confrontation et la provocation. Il travaille quand il en a envie et doit être acteur des décisions. La relation aux autres a évolué mais il reste toujours brutal avec ses copains. Aucun diagnostic n’est posé pour le moment, la neuro-pédiatre a prescrit des examens complémentaires (EEG, examen génétique) qui n’ont rien donné. Théo est en attente d’une consultation en pédo-psychiatrie. Ce défaut de diagnostic est problématique pour la suite à donner à sa scolarité. L’école ne souhaite pas garder Théo pour sa grande section car elle ne peut proposer qu’une grande section/ CP. La poursuite en classe CP ordinaire a été évoquée lors de la dernière équipe éducative par l’enseignant référent. Une orientation en ULIS ne peut être envisagée tant que le diagnostic n’est pas éclairci, en effet qu’elle serait l’ULIS la plus adaptée, troubles cognitifs ou troubles du spectre autistique ?

Déroulement des séances de psychomotricité

   Les premières séances observées en début de stage m’ont rapidement interpellées, Théo m’a paru agité dès son arrivée, il était très opposant, à la moindre frustration il se mettait à crier jusqu’à taper des objets autour de lui ou insulter. Ma tutrice avait instauré des règles de base mais Théo ne semblait pas s’en soucier, il les connaissait mais continuait les crises lorsqu’il était frustré ou qu’il semblait avoir peur. A travers ces comportements, nous nous sommes posé la question du cadre. Il y en a-t-il un chez lui ? Comment structurer plus la séance afin d’éviter les débordements ? Grâce à ces questionnements, nous avons réfléchi à ce que nous pourrions modifier dans la prise en charge afin que Théo accepte les règles et qu’il gère ses émotions autrement que par des cris ou de l’agressivité. J’ai également remarqué par les verbalisations et les cris que Théo était un enfant très angoissé notamment dans les nouvelles situations. Au fur et à mesure de mes recherches, j’ai pu retrouver des angoisses similaires à celles de Théo, que je développerai dans une autre partie. Ses recherches nous ont aidé à orienter le contenu de nos séances vers l’atténuation de ses angoisses au travers d’un cadre structurant et des activités portant sur les limites corporelles, la sensibilité profonde, les appuis sur lesquels il peut se reposer sans crainte de disparaître, se liquéfier ou exploser. Nous avons alors mis en place différents outils permettant à Théo d’avoir un cadre thérapeutique bien structuré. Le but étant d’installer un cadre à la fois contenant et ferme afin de lui permettre d’expérimenter dans un sentiment de sécurité tout en incluant des règles. Ainsi il ressort l’importance d’élargir la plateforme d’équilibre sensori- tonique de Théo pour le rendre plus disponible et lui permettre de traiter au mieux les stimulations extérieures. Il convient donc de préparer l’environnement afin qu’il soit clair, organisé avec peu de stimulations sensorielles : délimitation de l’espace, du temps, proposition d’un arrière fond contenant, cadre prévisible, soutenir les consignes visuelles par rapport à l’organisation, possibilité de se ressourcer, dans le but de faire de nouvelles expérimentations et d’arriver à une meilleure autonomie. Nos séances avec Théo se déroulent toujours dans le même cadre temporel. Il est suivi au cabinet de psychomotricité tous les mercredis en début d’après-midi. Au sein de la séance, nous mettons en place chaque semaine le même déroulé temporel comme le temps dans la salle, au bureau ou le temps libre afin de créer une routine. En effet, il est important d’installer Théo dans un cadre contenant spatialement et temporellement pour que la rencontre se fasse et dure. Dans un premier temps, nous affichons les règles au tableau et les rappelons ensemble afin que Théo puisse les intégrer et se les approprier au fur et à mesure des séances. Il s’agit d’une affiche avec des pictogrammes reprenant en colonne ce que l’on peut ou ne peut pas faire. D’autre part, il est alors important de lui expliquer ce que nous allons faire pour qu’il parvienne à se poser et s’investir dans ce qui lui est proposé. Face aux difficultés rencontrées, Théo réagit par des cris, une opposition, un arrêt de l’activité en cours. L’étayage de l’adulte est alors nécessaire pour diminuer l’anxiété engendrée. On observe que le côté ludique donné à l’activité ainsi que l’autostimulation du système visuel lui permet de poursuivre plus longtemps. Dans un second temps, nous proposons une activité sensori-motrice, autour de jeux de « tout-petits », afin que Théo puisse adhérer à la séance. Il a tendance à crier et jeter, il n’accepte aucun jeu construit et semble perturbé. Théo passait beaucoup de temps autour des ballons mais les jeux n’étaient pas partagés, il n’acceptait pas le « chacun son tour » et semblait être dans la recherche de stimulation visuelle parfois stéréotypées avec des mouvements rotatoires. Ce temps d’activité sensori-motrice, autour du plaisir corporel et de la relation avec l’autre, lui permet de passer par une expérimentation de son corps en insistant sur les enroulements, la sensibilité profonde, les repoussées grâce à des couvertures lestées, des gros ballons ou des élastiques. Le but étant de le rendre plus disponible, à l’écoute de l’autre. Il lui arrive aussi d’être dans la recherche du corps à corps. Ce premier temps est donc essentiel afin d’effectuer une décharge physique et lui permettre d’être plus posé et moins anxieux par rapport à l’activité suivante qui nécessite plus de concentration. De plus, ces activités l’aidant à renforcer la sensibilité profonde, la construction de l’axe corporel et la maîtrise du corps lui permettent de renforcer la connaissance de son corps et son sentiment d’exister. Ensuite, nous passons à des activités de motricité fine et graphiques au bureau. Les activités graphiques se font de manière ludiques et imagées afin que Théo puisse plus facilement s’approprier l’activité, fastidieuse pour lui. Nous apportons une notion de contenance à travers nos propositions graphiques, comme écrire les lettres dans des cases ou encore imager les lettres pour contenir un dessin (le L pour attraper la fleur dans un panier). En fin de séance, Théo propose une activité de son choix afin de terminer la séance sur une note agréable et surtout éviter le trop plein émotionnel. De plus, nous avons mis en place le TimeTimer qui l’aide à se repérer et à accepter le changement de tâches, la frustration. Ce cadre temporel semble bien fonctionner car au fil des séances Théo comprend le déroulé, ce qui a l’air de le rassurer malgré qu’il s’oppose encore quelques fois aux activités à la table. Au fil des séances, un cadre spatial s’installe aussi, dans la salle Théo sait qu’il ne peut pas crier ou taper. Le couloir semble donc être le lieu où il peut exprimer sa colère, et qui lui permet de se calmer lorsqu’il fait une crise et de revenir ainsi plus apaisé dans la séance. Théo n’était pas propre en début de prise en soin avec de nombreux accidents et une peur panique à l’idée de se rendre aux toilettes. Nous avons, dans un premier temps, fixéun temps toilettes et nous lui avons proposé de l’accompagner. Le cadre temporel lui a permis d’accepter de se rendre aux toilettes ou nous avons patiemment écouté et répondu à ses questionnements. Ses questions tournaient surtout au niveau de la perte de quelque chose venant de lui, de la possibilité de le retrouver et où il se trouvait après avoir tiré la chasse d’eau. Nous lui avons donc proposé un temps toilettes rassurant par notre présence. L’étayage de l’adulte et le côté ludique donné à ce passage, comme le ton de voix enjoué, le rythme, les chansons improvisées répondants à ses questionnements, a permis de diminuer l’anxiété engendrée. Cet accompagnement physique et psychique a pour but de le rassurer, de mettre des mots sur ce qui peut l’angoisser comme la peur de perdre quelque chose qui lui appartient. Il est important de noter que Théo venait toujours en séance avec des objets de la maison de type assiette et/ou couverts en plastique ou ballon de baudruche. Il avait du mal à s’en détacher en début de séance et n’acceptait pas que l’on joue avec. Au fil de la séance, Théo semblait se sentir en confiance et parvenait à poser les objets dans un coin jusqu’à la fin.

La peur

Définition D’après la définition du Larousse (s.d), la peur vient du latin pavor et traduit un « sentiment d’angoisse éprouvé en présence ou à la pensée d’un danger, réel ou supposé, d’une menace ». Cette définition est claire mais semble regrouper plusieurs notions au sens large. C’est pourquoi je m’appuierai sur d’autres définitions afin de mieux différencier ces notions importantes. Christophe André définit la peur comme « une émotion dite « fondamentale », c’està-dire universelle, inévitable et nécessaire » (2005, p.13). En effet, la peur « représente un signal d’alarme destiné à faciliter notre vigilance face aux dangers, et à augmenter alors nos chances de survie » (André, 2005, p.13). La peur est donc avant tout un mécanisme normal et vital chez l’homme, elle permet de prévenir d’un danger, d’une situation à risque et d’éveiller un état de vigilance afin de pouvoir réagir plus rapidement. L’auteur nous indique aussi que la peur dite « normale » est régulée de façon à prévenir une personne d’un danger sans la désorganiser. Elle devient « pathologique » lorsqu’elle n’est pas modulée, elle se déclenche facilement sans grand danger apparent (André, 2005). Nous observons des peurs aux différents âges de développement de l’enfant. Lorsqu’il est tout-petit, le bébé peut avoir peur des étrangers ou d’être séparé de ses parents. Puis, d’autres peurs vont apparaître entre trois et six ans, lorsque l’enfant accède au symbolisme et à l’imaginaire, comme la peur du noir, des monstres, des cauchemars. Avec les changements, comme l’entrée à l’école, on peut observer de nouvelles peurs comme la peur de l’échec, du ridicule ou la peur de grandir. (Chalon, 2015). Ce sont des peurs normales à un certain âge mais qui peuvent devenir pathologiques si elles persistent dans la durée et occupent une place trop importante dans la pensée de l’enfant.
D’un point de vue physiologique La peur se manifeste par des réactions corporelles telles que le corps qui se fige, qui tremble ou qui frissonne. Le visage devient pâle, les yeux s’écarquillent, les poils s’hérissent, les mains deviennent moites et le rythme cardiaque augmente. Les études de Ciocchi et al. (2010) montrent que plusieurs structures du cerveau sont impliquées dans les réactions de peur. Les informations sensorielles, tactiles, auditives, visuelles et autres arrivent au thalamus, structure qui reçoit toutes les informations sensorielles et les envoie ensuite dans les structures corticales supérieures afin de les analyser. Par la suite, elles sont envoyées à l’hippocampe qui a un rôle important dans la mémoire. Il traite les informations puis les envoie à l’amygdale. L’amygdale, aussi appelé « siège de nos émotions », fait partie de ces structures cérébrales, elle est « essentielle pour le conditionnement de la peur. » (Ciocchi et al., 2010). C’est une structure du cerveau en forme d’amande que l’on retrouve dans les deux hémisphères proches de l’hippocampe, des lobes frontaux et temporaux. Elle « permet de moduler les réactions physiologiques et comportementales » (Stassen Berger, 2012, p.173). L’amygdale envoie des informations à l’hypophyse qui active l’hypothalamus. Lise Loumé (2015) nous explique dans son article que ce dernier va sécréter une hormone appelée la corticotrophine. Celle-ci permet ensuite d’activer les glandes surrénales qui vont, à leur tour, libérer du cortisol et de l’adrénaline. Ces deux hormones vont alors entraîner des réactions comme l’accélération cardiaque, respiratoire et la pression artérielle pour l’adrénaline. Et le cortisol, lui, « maintient le système nerveux en éveil » (Loumé, 2015). Tout ce circuit est important car il permet à l’homme de réagir et joue un rôle dans sa survie.
D’un point de vue psychique Lorsque la peur se manifeste, des réactions peuvent survenir comme le sentiment d’insécurité, la sensation de perdre le contrôle et la connaissance. La peur « pathologique » peut altérer de nombreuses fonctions cognitives, telles que l’attention, la mémoire ou les fonctions exécutives lorsque la régulation est compliquée et qu’elle devient trop difficile à gérer. Dans les pathologies de la peur, nous retrouvons les phobies et le trouble du stress post-traumatique.

Table des matières

1 INTRODUCTION
2 PARTIE CLINIQUE
2.1 Le cabinet libéral
2.2 Le cas de Théo
2.2.1 Présentation
2.2.2 Anamnèse
2.2.3 Le bilan psychomoteur
2.2.4 Déroulement des séances de psychomotricité
2.2.5 L’évolution au sein des séances de psychomotricité
3 PARTIE THEORIQUE
3.1 Quelques notions de base
3.1.1 La peur
3.1.1.1 Définition
3.1.1.2 D’un point de vue physiologique
3.1.1.3 D’un point de vue psychique
3.1.2 L’anxiété
3.1.3 L’angoisse
3.1.3.1 Définition
3.1.3.2 Les angoisses archaïques
3.1.3.3 Les angoisses de l’enfant
3.2 Les altérations psychomotrices dues aux angoisses
3.2.1 Le tonus
3.2.2 L’image du corps
3.2.3 Les fonctions cognitives
3.3 La construction de l’enveloppe psycho-corporelle
3.3.1 L’importance de la mère selon Bowlby et Winnicott
3.3.2 Le Moi-Peau d’Anzieu
3.4 Les stratégies de compensations
3.4.1 L’agitation psychomotrice
3.4.2 L’agressivité
3.4.3 L’inhibition psychomotrice
3.4.4 La fuite
3.4.5 L’objet transitionnel de Winnicott
3.5 Le cadre
3.5.1 Définition
3.5.2 Le cadre thérapeutique selon C. Potel
3.5.3 Les limites d’un cadre
3.5.3.1 La contenance
3.5.3.2 Les règles
4 DISCUSSION
4.1 Le Trouble Oppositionnel avec Provocation
4.1.1 Selon le DSM-V
4.1.2 Selon la CIM-10
4.2 Les Troubles Anxieux
4.2.1 Selon le DSM-V
4.2.2 Selon la CIM-10
4.3 Le Trouble du Spectre Autistique
4.3.1 Selon le DSM-V
4.3.2 Selon la CIM-10
5 CONCLUSION
6 BIBLIOGRAPHIE

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