Soutenance mémoire
Par définition, l’anesthésie ambulatoire est une anesthésie pratiquée en dehors de toute urgence, par un anesthésiste réanimateur chez un patient qui doit bénéficier soit d’un acte chirurgical, soit d’une endoscopie ou d’un acte médical nécessitant une anesthésie et qui va rester moins de 12 heures dans la structure de soins dans laquelle il aura été admis, avant de retrouver son domicile .
L’activité ambulatoire à l’hôpital est en plein essor ; c’est une évolution obligatoire qui doit être intégrée dans la modernisation des hôpitaux. Elle a connu une croissance rapide au cours des années 80 en particulier aux Etats-Unis. Poussée par une forte volonté de réduire les coûts de l’hospitalisation, un grand nombre d’actes chirurgicaux et d’explorations diagnostiques sont désormais réalisés dans des conditions ambulatoires. En France, environ 27% des anesthésies sont pratiquées en ambulatoire. Le secteur privé réalise 75% des actes ambulatoires. Dans le secteur public, la quantification est plus difficile du fait d’une organisation moins éclairée .
Organisation d’une unité de centre ambulatoire
L’organisation et l’environnement d’un service ambulatoire doivent répondre à des règles strictes qui ont pour objectif principal la sécurité du malade lors de son bref séjour en ambulatoire et à l’arrivée à domicile. La chirurgie ambulatoire était jusqu’à présent, surtout réalisée dans le cadre des services d’hospitalisation du jour, une structure identifiée est maintenant une nécessité. Cette pratique repose avant tout sur le respect des facteurs socioculturels, tels que la compréhension et le suivi des directives, l’accompagnement des malades et l’adéquation des structures à domicile.
On peut retrouver deux types de structures d’unité de chirurgie ambulatoire : un centre intégré dans un service dont le principal inconvénient est une dérive organisationnelle, ou un centre propre qui demande une importante organisation médicale du fait de la présence de multiples acteurs [5]. Une unité de chirurgie ambulatoire propre est certainement la meilleure structure permettant le développement d’une activité ambulatoire de qualité répondant aux exigences des patients. Cette organisation, centrée sur le patient, nécessite un changement important des modalités de travail, en particulier pour les médecins, et une coordination parfaite entre tous les acteurs de l’UCA .
L’environnement ambulatoire doit être organisé spécifiquement. La structure géographique du bloc opératoire ambulatoire implique un circuit patient comportant:
• un vestiaire fermé pour le rangement des effets personnels du patient ;
• une salle de préparation du patient (pour le rasage du membre à opérer, le lavage, la première désinfection) ;
• une salle de réveil ou salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) avec des infirmiers anesthésistes.
• une salle de repos qui permet l’attente en préopératoire et qui sert également à la phase 2 de réveil où le patient y est transféré, une fois que son état ne nécessite plus de surveillance médicale continue et autorise sa sortie de l’hôpital .
Sélection des patients en ambulatoire
La pratique de l’ambulatoire repose avant tout sur le respect des facteurs socioculturels, tels que la compréhension et le suivi des directives, l’accompagnement des malades et l’adéquation des structures à domicile. L’ambulatoire est avant tout une chirurgie programmée et organisée autour du patient lui permettant de regagner son domicile le jour même de son intervention. Les patients doivent répondre à un certain nombre de critères médicaux et, surtout, psychosociaux et environnementaux (accès rapide à un téléphone, éloignement du domicile de moins d’une heure d’un établissement de santé, compréhension suffisante de ce qui est proposé…) .
Lorsque le patient est sélectionné en préopératoire pour une prise en charge en ambulatoire, il doit satisfaire à certains critères :
1. une compréhension suffisante de ce qui est proposé.
2. une bonne aptitude à observer les prescriptions médicales.
3. des conditions d’hygiène et de logement au moins équivalentes à celles qu’offre une hospitalisation.
4. l’éloignement de moins d’une heure d’une structure de soins adaptés à l’acte
5. un accès rapide à un téléphone
6. et, surtout, un adulte capable d’assumer la responsabilité de la prise en charge à domicile (accompagnement plus aide à domicile).
La sélection des patients par l’opérateur et par l’anesthésiste, lors de la consultation préanésthesique, est donc un élément primordial.
Ils doivent subir une consultation préanésthesique, qui comprend les fonctions classiques du choix et de l’explication de la technique anesthésique, des risques, des alternatives possibles et d’une demande de consentement sur le partenariat choisi. On doit déjà rassurer le patient car la gestion du patient et de son anxiété augmente sa satisfaction et diminue la morbidité post-opératoire [8]. Les critères de sélection des patients à qui l’on propose la chirurgie ambulatoire ont également évolué. La durée de l’intervention, la nécessité d’une transfusion sanguine et même la chirurgie non programmée ne sont plus des limites à la réalisation de la chirurgie ambulatoire.
La sélection est un élément essentiel de la préparation à la chirurgie ambulatoire, en amont de l’acte opératoire : elle vise à améliorer la sécurité des patients et la qualité des soins et, surtout, à ce qu’il n’y ait aucune rupture dans la chaîne thérapeutique source d’annulation, de modification du programme opératoire ou du séjour hospitalier lui-même, voire de difficultés diverses dans la phase périopératoire. Le développement de l’ambulatoire s’accroît et, par la même se complexifie .Le vieillissement de la population voit de même augmenter, le nombrede patients présentant des pathologies diverses plus ou moins stables ou intriquées, d’où la nécessité d’une sélection d’autant plus rationnelle qu’elle améliore la qualité de la prise en charge en ambulatoire et la rend ainsi efficace sur le plan économique .
Selon les pays et la prise en charge économique des dépenses de santé, la sélection préopératoire de patient varie. Elle n’est pas systématique aux Etats-Unis où la programmation opératoire et le bilan sont souvent du ressort de l’opérateur. En Grande Bretagne, cette phase est gérée le plus souvent par le personnel infirmier ; un questionnaire détaillé rempli par le patient vient compléter l’entretien. En France, l’anesthésiste joue un rôle essentiel de filtrage et de régulateur dans cette phase préopératoire qui doit déterminer le type de procédure le mieux adapté.
Cette phase préopératoire est également le moment idéal pour donner au patient et à l’entourage, s’il s’agit d’un mineur ou même d’un adulte patient âgé peu autonome, toute information nécessaire quant au déroulement de la procédure médico-chirurgicale.
L’éventualité d’une hospitalisation ou d’une réhospitalisation en cas de problème peut être abordée à ce moment de l’entretien de même que des modalités pour joindre l’établissement. Des recommandations sont données concernant les modalités du jeûne ou l’abstention pour la conduite automobile pendant 24 heures. La capacité pour le patient et l’entourage à comprendre ces informations et les implications qui en découlent constitue une part importante du bilan social .
Ainsi toutes les conditions de sécurité doivent être réunies avant une éventuelle intervention en ambulatoire.
La période post-opératoire
Le choix de la technique anesthésique se base sur les caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des agents utilisés et sur l’incidence et la gravité des complications potentielles. L’anesthésie générale reste une pratique courante, même dans le cadre de la chirurgie ambulatoire, bien que l’anesthésie locorégionale semble être aussi un bon choix. Pour l’anesthésie ambulatoire, on privilégie, en fonction des caractéristiques du patient et de l’intervention, l’anesthésie la plus sûre, comportant le minimum d’effets secondaires, tout en permettant un réveil rapide et confortable .
Les techniques d’anesthésie ayant recours à des agents à demi-vie courte permettent en effet, depuis plusieurs années, de pratiquer toute une gamme d’interventions chirurgicales ne nécessitant qu’une hospitalisation limitée à quelques heures. Le réveil du patient ; de la sortie de la salle d’opération jusqu’au recouvrement complet de ses capacités physiques, psychomotrices et intellectuelles préopératoire ; peut être défini par trois phases distinctes :
1. La phase de réveil précoce ou émergence de l’anesthésie, a lieu en général en salle d’opération : il s’agit de la phase au cours de laquelle le patient ouvre les yeux, est capable de répondre à des ordres simples, de donner son nom. Le patient est ensuite transféré en SSPI, ou salle de réveil, où il est pris en charge par une infirmière.
2. Lorsque le patient est complètement réveillé, alerte, que son état ne nécessite plus une surveillance médicale continue et qu’il satisfait à certain critères de sortie de salle de réveil (score d’Aldrete) [15], il est transféré en secteur (également appelé hôpital du jour, court séjour ou salle de repos) où il est surveillé jusqu’à récupération de la station débout sans aide, reprise de l’alimentation sans effets indésirables persistants (nausée et vomissements post-opératoires, douleur, hypotension artérielle, somnolence, vertige…), la plaie ou le pansement étant en ordre. Il satisfait alors aux critères de sortie de l’hôpital (PADSS c’est à dire post-anesthesia discharge scoring system, selon Chung) [16] et peut retourner chez lui sous la surveillance et la responsabilité d’un adulte.
3. La 3ème et dernière phase de ce réveil se déroule à domicile : le patient recouvre progressivement ses fonctions cognitives et psychomotrices (mémoire, concentration, raisonnement…) et reprend ses activités normales.
Certains auteurs estiment que le temps passé en SSPI doit être fixe, en général d’une heure. D’autres estiment que le patient est transférable en salle de repos dès qu’il satisfait à certains critères de réveil comme dans le score d’Aldrete et même dés la salle d’opération. Ce dernier système est appelé le fast-tracking ou by-pass de la salle de réveil. Il vise essentiellement à réduire les coûts de santé, mais également à éviter un engorgement de la salle de réveil, notamment en chirurgie ambulatoire .
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Table des matières
I. INTRODUCTION
I.1 Organisation d’une unité de centre ambulatoire
I.2 Séléction des patients en ambulatoire
I.3 La période post-opératoire
II. OBJECTIFS ET METHODOLOGIE
II.1 Objectifs de l’étude
II.2 Materiels et methodes
III. RESULTATS
IV. DISCUSSION
V . SUGGESTION
V. CONCLUSION
VI. BIBLIOGRAPHIE
