L’anémie préopératoire en chirurgie orthopédique prothétique

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Le « Patient Blood Management »

Pour pallier cette situation, un concept visant à réduire les besoins transfusionnels en périopératoire a été instauré dans nos pratiques : le Patient Blood Management (PBM) ou « gestion personnalisée du capital sanguin ». Il a pour objectif de prendre en charge l’anémie, de diminuer la transfusion allogénique de PSL et d’améliorer la sécurité du patient. L’utilisation raisonnée de PSL et le recours à des techniques alternatives est recommandée par l’OMS depuis 2010. [13] Le PBM est basée sur 3 piliers.
Le 1er pilier : L’optimisation de la masse sanguine. Il est uniquement accessible pour la chirurgie programmée, car nécessitant une organisation en amont pour la gestion de l’anémie. Il repose essentiellement sur la détection et le traitement d’une anémie par carence martiale par du fer intraveineux (IV) ou du fer per os (PO) et/ou de l’érythropoïétine (EPO) en préopératoire ou en postopératoire. Selon les recommandations européennes de 2016, il faut détecter, caractériser et traiter l’anémie dans une période de 3 à 8 semaines avant une chirurgie à risque hémorragique. [14]
Il est important de différencier en préopératoire l’anémie ferriprive de l’anémie inflammatoire par un bilan complémentaire. Le diagnostic de carence martiale repose sur le dosage de la ferritine, du coefficient de saturation de la transferrine (CST), et de la protéine C-réactive (CRP) pour identifier le syndrome inflammatoire. La ferritine correspond au fer de réserve et le CST correspond au fer de transport. La carence martiale, est définie par une ferritinémie basse (≤ 100µg/l), et/ou un CST ≤ 20%. [15]
L’anémie inflammatoire est quant à elle définie par une ferritinémie > 100 µg/L et un CST < 20% en présence d’une inflammation (CRP > 5mg/l). Il s’agit d’une carence martiale par séquestration. Les réserves en fer ne sont pas effondrées, mais le fer est séquestré à cause de l’inflammation. [16,17] En préopératoire, l’utilisation de fer et d’EPO en chirurgie orthopédique est recommandée par la HAS depuis 2014. Le fer est recommandé en cas de carence martiale absolue. L’utilisation de l’EPO est recommandée en cas d’anémie modérée, entre 10 et 13 g/dl d’hémoglobine, en l’absence de carence martiale ou si elle est en cours de correction.
L’administration de fer IV a une efficacité et une rapidité d’action supérieure pour le traitement de l’anémie par rapport au fer PO. Il est de ce fait mieux toléré. Le fer PO ayant des effets secondaires digestifs fréquents (nausées, douleurs abdominales) et des céphalées.
La principale complication du fer IV est l’anaphylaxie sévère qui est difficile à estimer du fait de sa faible incidence dans les études. [22] Historiquement, les premières formulations avaient un risque d’événement allergique plus élevée en lien avec les polymères de dextran qui était le principal constituant de ces formules. [21] Le risque de décès lié à une injection de fer IV serait de 0.4/1 000 000 de patients, contrairement au risque de décès par transfusion, qui est lui, estimé à 1/100 000, et le risque d’évènements indésirables graves liés à la transfusion de 1/16 000. [16] Certains patients qui reçoivent du fer IV, peuvent développer une pseudo allergie associée à une activation de la voie du complément. Elle intervient environ toutes les 1 sur 200 injections, elle ne doit pas être confondue avec une réaction d’hypersensibilité. Elle peut entrainer des arthralgies, des myalgies ou un flush, mais n’est jamais associée à des signes d’hypersensibilité immédiate (hypotension, tachycardie, tachypnée, bronchospasme ou œdème). C’est pour cela, que l’injection de fer IV, doit être préférée à l’administration de fer PO en préopératoire de chirurgie orthopédique, surtout en cas d’utilisation d’EPO. [14,23]
Alsaleh et al. ont évalué l’efficacité de l’EPO en chirurgie orthopédique du genou et de hanche. Dans cette métanalyse de 2013, ils ont montré que l’utilisation de l’EPO en préopératoire diminuée de manière significative le taux de transfusion de CGR. [24]
Dans la même année, une revue de littérature réalisée par Lin et al a également montré que l’utilisation d’EPO en préopératoire de chirurgie à risque hémorragique diminuée significativement le taux de transfusion. [22]
En post opératoire, il est recommandé de corriger la carence martiale par du fer IV en première intention. [14,16]La correction de la carence martiale par du fer IV en post opératoire entrainait une diminution du taux de transfusion de CGR, du taux d’infection postopératoire, une diminution de la DMS, ainsi qu’une diminution des scores de fatigue. [25]
2e pilier : L’épargne sanguine. Il repose sur la réduction des pertes sanguines peropératoires, notamment par la gestion des antiagrégants et des anticoagulants en préopératoire, d’injection d’acide tranexamique en peropératoire, l’utilisation de la chirurgie mini-invasive avec hémostase soignée et de colles chirurgicales ou des produits hémostatiques, de dispositif d’autotransfusion. Selon les recommandations européennes d’anesthésie sur la prise en charge des saignements périopératoires sévères, l’utilisation des dispositifs récupérateurs de sang est recommandée en chirurgie orthopédique de hanche et de genou. Il diminue la transfusion allogénique de CGR. [14,26]
L’acide tranexamique est un inhibiteur compétitif de l’activation du plasminogène. Il va permettre d’éviter la lyse du caillot sanguin. Il va bloquer les récepteurs du plasminogène, entrainant une inhibition de la formation de plasmine. Cette inhibition de plasmine va limiter la dégradation de la fibrine, ainsi retarder la fibrinolyse et donc la destruction du caillot. L’acide tranexamique a démontré son efficacité sur la diminution des besoins transfusionnels en chirurgie programmée et particulièrement en chirurgie orthopédique [27]. Il permet de diminuer la transfusion de CGR d’au moins 40%, toutes chirurgies confondues. [28,29] Il est recommandé par la HAS, dans le cadre périopératoire en chirurgie hémorragique chez les patients ne présentant pas de contre-indication au produit. Les contre-indications à l’utilisation de l’acide tranexamique sont les antécédents de maladie thromboembolique veineuse et artérielle et les antécédents de crise convulsive. [12]
Le profil de tolérance de l’acide tranexamique est excellent. Poeran et al. ont montré dans une étude rétrospective de plus de 800 000 patients opérés d’une PTH ou d’une PTG que les patients recevant de l’acide tranexamique avaient des besoins transfusionnels moindre et n’avaient pas plus de complication thromboembolique veineuse et artérielle ou d’insuffisance rénale. [30]
3e pilier : Le seuil transfusionnel. La HAS recommande une stratégie de transfusion « restrictive ». Il est recommandé de transfuser les patients sans antécédents dès que l’hémoglobine est inférieure à 7 g/dl. Il est recommandé de transfuser les patients qui ont une hémoglobine à 10 g/dl dans les cas suivants : insuffisance coronarienne aiguë, insuffisance cardiaque avérée, traitement par bêtabloquants ou patient ne tolérant pas cliniquement l’anémie.
Carlson et al. ont montré l’absence de bénéfice de la stratégie de transfusion « libérale ». La stratégie libérale utilisant des seuils plus élevés d’hémoglobine comparée à la stratégie restrictive utilisant des seuils inférieurs. [31]
En revanche pour les patients atteints d’insuffisance coronarienne une stratégie trop restrictive (Hb < 8g/dl) peut être responsable d’une augmentation du risque d’évènement coronarien. [32]

Intérêt d’une base de données pour le suivi de la mise en place d’un protocole de PBM

Il est important que ces 3 piliers soient mis en place durant les 3 périodes périopératoires : pré, per, et post opératoire. Le programme de PBM est un suivi combinant des mesures pré-, per- et postopératoires, et une prise en charge thérapeutique en fonction des résultats.
Plusieurs études ont comparé les résultats avant et après le déploiement d’un programme de PBM, les résultats ont montré une diminution significative : des pertes sanguines associées à l’intervention, des seuils de transfusion de CGR, et de la proportion de patients transfusés en CGR et autres PSL, de la durée médiane d’hospitalisation et de son coût direct. [33–37]
Il a également été montré que l’application des guidelines sans suivi du programme de PBM avait moins d’impact sur la gestion du capital sanguin en périopératoire. Le suivi et le retour d’information permettant en effet de diminuer significativement la transfusion [34]
Rineau et al. ont montré dans une étude observationnelle prospective, en deux phases, les effets du déploiement d’un programme de PBM en périopératoire de chirurgie orthopédique de hanche et de genou. Ils ont montré une diminution significative de la transfusion après la mise en place du programme de PBM de 13 à 3% (p=0,0003). Lors de la première phase, l’utilisation des techniques de stratégie d’épargne sanguine été au libre choix du praticien. Lors de la deuxième phase, ils ont introduit le protocole de PBM comprenant (EPO, Fer IV, Exacyl …). Cela a permis d’augmenter les prescriptions raisonnées d’EPO, de Fer IV, et d’Exacyl [36]
Selon le livre blanc sur la PBM réalisé en 2018 par la société française anesthésie réanimation (SFAR), et coordonné par le Pr Capdevilla, « la situation des pratiques en France reste mal évaluée, et le déploiement de programmes structurés est rare. Il existe un retard dans ce domaine en France. » [38] La HAS a récemment élaboré une note de cadrage sur la gestion du capital sanguin en périopératoire, avec pour objectif la mise en place de recommandations pour la pratique clinique. [10]

Étude prospective observationnelle réalisée au CHU de Caen en 2014

Cette étude est une suite logique au travail réalisé par le Docteur V. Lefrançois et le Docteur M. Pegoix dans le service d’orthopédie du CHU de Caen en 2014 s’intitulant : « Déterminants et cinétique du saignement post opératoire en chirurgie prothétique de la hanche et du genou. Etude prospective observationnelle ». L’objectif de cette étude observationnelle, était de décrire les caractéristiques et la cinétique du saignement du 1er au 5e jour postopératoire en chirurgie prothétique de hanche et de genou. L’étude a inclue toutes les PTH et PTG primitives programmées de 2009 à 2012. La majorité des pertes sanguines calculées en périopératoire survenaient entre le jour de la chirurgie J+0 et le lendemain de la chirurgie J+1 (85 % des pertes sanguines calculées par la formule de Mercuriali). La cinétique du saignement était expliquée par une hyperfibrinolyse dans les 24 premières heures. L’utilisation d’acide tranexamique n’a pas été analysée à l’époque due au manque de données.
Une deuxième observation est que les femmes opérées d’une prothèse de genou avaient les taux les plus élevés de transfusion, atteignant jusqu’à 23% en 2009 dans notre centre. [39]
Dans cette étude, nous nous sommes donc intéressés à l’évolution de la transfusion de CGR en périopératoire des PTG femmes programmées de 2011 à 2020 au CHU de Caen après la mise en place d’un protocole épargne transfusionnelle.
L’objectif principal de cette étude était de réévaluer nos pratiques, d’estimer l’intérêt d’un suivi quotidien du protocole d’épargne transfusionnelle par une base de données et son efficacité sur la transfusion sanguine.
Les objectifs secondaires, étaient d’analyser l’évolution de : l’anémie périopératoire, des pertes sanguines calculées à J+1, de la durée moyenne de séjour (la durée de séjour correspondant au délai entre la chirurgie et la sortie de l’hôpital) après la mise en place d’une stratégie d’épargne transfusionnelle.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Méthode

Étude rétrospective, observationnelle, monocentrique, réalisée au CHU de Caen de 2011 à 2020. Du fait de la nature rétrospective et observationnelle de notre étude, un accord du comité de protection des personnes n’a pas été nécessaire.

Inclusion

L’objectif était d’inclure toutes les patientes de plus de 18 ans devant être opérées d’une PTG primaire programmée.
Les critères d’exclusion étaient : toutes chirurgies en urgence (ne permettant pas la gestion préopératoire de l’anémie), la pose de PTG bilatérale et la chirurgie programmée prothétique de genou secondaire. La chirurgie prothétique de genou secondaire comprenant toutes chirurgies nécessitant le remplacement ou l’ablation d’une prothèse déjà en place.

Évolution des pratiques

Les pratiques dans notre service ont évoluées au cours du temps en fonction de l’analyse régulière de la base de données et des nouvelles recommandations.
Voici la progression des différentes phases de la gestion du capital sanguin des patientes bénéficiant d’une prothèse de genou primaire.
Période 2011 à 2014 : Récupération de sang peropératoire
Initialement le calcul de la différence entre les pertes sanguines autorisées et les pertes sanguines prévisibles, nous permettait d’anticiper sur l’utilisation des techniques d’épargne sanguine telle que les dispositifs de récupération de sang en périopératoire. Les pertes sanguines prévisibles étant les pertes connues en fonction du type de chirurgie et le suivi de la base de données.
Cependant l’utilisation des dispositifs de récupération de sang en chirurgie prothétique primaire programmée a été abandonnée durant l’année 2014 dans notre service : utilisation de ciment, faible volume de sang retraité, coût. [40]
Période 2012 à 2014 : Mise en place du protocole d’épargne transfusionnelle « Patient Blood Management »
L’introduction d’Exacyl en périopératoire a été réalisée durant l’année 2012, chez les patients qui n’avaient pas de contre-indication (maladie thromboembolique veineuse, épilepsie).
Le protocole de gestion de l’anémie préopératoire a été introduit durant l’année 2013.
Aucun changement n’a été réalisé jusqu’à l’année 2017 et l’introduction des prescriptions de fer IV en service d’hospitalisation de jour.
Période 2017 à 2020 : Gestion de la carence martiale par fer IV
De 2011 à 2017, la correction de la carence martiale était principalement réalisée par du fer PO. L’injection de fer IV a été introduite à partir de l’année 2017 après une mise à jour des connaissances sur la prise en charge périopératoire de l’anémie par carence martiale et de sa supériorité par rapport au fer PO. [14,16]
Période 2017 à 2020 : Le protocole de réhabilitation accélérée après PTG au CHU de Caen (PRACAN)
La réhabilitation accélérée après la chirurgie (RAAC) a pour but d’accélérer la reprise d’une autonomie et diminuer la durée de séjour du patient. En 2017, au CHU de Caen a été instauré par l’équipe d’Anesthésie Réanimation du Professeur Jean Louis Gérard et l’équipe de Chirurgie Orthopédique du Professeur Christophe Hulet un protocole de RAAC pour toutes les PTG primaires (et les PTH primaires). L’objectif de ce protocole était de favoriser la déambulation précoce des patients. Pour cela, l’anesthésie générale (AG) était favorisée autant que possible, aucune anesthésie locorégionale périphérique n’était réalisée afin d’éviter un bloc moteur prolongé et empêcher la levée précoce du patient.
Le protocole comprenait :
– En préopératoire : Une consultation avec le chirurgien et une explication du protocole avec remise d’un livret d’information. Une consultation d’éducation thérapeutique avec l’IBODE
– Le jour de l’intervention : Hospitalisation à J+0 sans prémédication. Règle de jeûne selon la recommandation de la SFAR, avec autorisation d’une boisson claire à H-2 en quantité raisonnable.
– Au bloc opératoire : Chirurgie sans garrot ou avec garrot de moins de 30 min (en cas de risque hémorragique). Exacyl 1g in situ (intra-articulaire). Infiltration péri articulaire comprenant de la ropivacaine 7,5 mg/ml à la posologie de 3 mg/kg, du kétoprofène 50 mg et de l’adrénaline 0,5 mg. Mise en place d’un cathéter intra-articulaire pour la réinjection à J+1.
– En Salle de réveil : dispositif de pressothérapie et de cryothérapie (GAME READY® – Coolsystems ®, Inc.). Première mobilisation active de genou et premier lever à H1.
– À J+0: Reprise d’une alimentation précoce à H2. Habillement et marche à H4. Antalgie per os. Dispositif de pressothérapie et de cryothérapie jusqu’à 8h le lendemain
– À J+1 : Injection dans le cathéter intra-articulaire d’un mélange de 20 mL de ropivcaine 7,5 mg/ml et du kétoprofène 50 mg.

Protocole épargne transfusionnelle

À partir de l’année 2013, toutes les patientes bénéficiant d’une PTG programmée étaient convoquées en consultation préanesthésique (CPA) au moins 4 semaines avant la chirurgie. [14] Lors de la consultation chirurgicale était réalisé une prescription d’examens complémentaires nécessaires à la consultation d’anesthésie et à la gestion du capital sanguin du patient.
Elles bénéficiaient d’une consultation avec un cardiologue, un dentiste pour vérifier l’absence de foyer
infectieux, et d’un bilan biologique comprenant : numération formule sanguine (NFS), ionogramme urée créatinine avec un calcul de la clairance selon Cockcroft et un bilan martial (fer, ferritine, CST). Le bilan biologique était réalisé dans un laboratoire extérieur ou au CHU avant la CPA. Il était envoyé au secrétariat anesthésiologie.
La consultation du bilan biologique en amont permettait d’anticiper la future prise en charge de l’anémie préopératoire du patient.
Consultation préanesthésique
La CPA était réalisée par un médecin anesthésiste réanimateur du service de chirurgie orthopédique et traumatologie du CHU de Caen. La gestion des traitements préopératoires était réalisée selon les recommandations de la SFAR. [41] La gestion des anticoagulants (AVK et nouveaux anticoagulants oraux directs) suivait les recommandations de la HAS et du groupe d’intérêt en hémostase périopératoire. [42,43]
Chaque bilan était vu avant à la CPA pour permettre la confirmation de l’entrée du patient dans le protocole FerIV/EPO. L’entrée dans le protocole se faisait en fonction du résultat de l’évaluation des réserves en fer et des antécédents médicaux du patient.
À partir de 2017, le déploiement de la prise en charge de l’anémie par fer IV nécessitait une organisation rigoureuse, car, l’injection de fer IV était réalisée le même jour que la consultation d’anesthésie.
Elle était réalisée le mercredi et le vendredi après-midi dans une unité d’hospitalisation de jour sous surveillance scopée avec un médecin anesthésiste réanimateur disponible en cas d’effets secondaires graves.

DISCUSSION

Cette base de données prospective nous a permis de réaliser une réévaluation des pratiques professionnelles en place dans la prise en charge des patientes opérées d’une PTG primaire programmée dans le service d’orthopédie du CHU de Caen ces dix dernières années. Il nous a paru important de réévaluer nos pratiques devant l’absence de recommandation officielle dans ce secteur. [10]
L’objectif principal était de montrer l’intérêt d’un suivi quotidien par une base de données dans la mise en place d’un protocole d’épargne transfusionnelle et son efficacité sur la transfusion sanguine.
Les objectifs secondaires étaient de décrire l’évolution de l’anémie en périopératoire après la mise en place d’un protocole d’épargne sanguine, d’évaluer son efficacité sur les pertes sanguines calculées à J+1 et sur la DMS.
Notre population de patiente était homogène, principalement constituée de femmes obèses ménopausées ASA 2. Environ un quart de nos patientes sont sous antiagrégants ou anticoagulants en préopératoire.

1er pilier de la PBM : Optimisation de la masse sanguine

Il est important de prendre en compte le fait que nous n’avons pas utilisé la définition de l’OMS pour définir le seuil de prise en charge de l’anémie en préopératoire dans notre protocole. Nous avons utilisé la définition de « l’anémie pré chirurgicale » décrite par Munoz et al. définie par une hémoglobine ≤ 13 g/dL avant une chirurgie, peu importe le sexe. [16]
Concernant la prévalence de l’anémie en préopératoire, nous avons retrouvé une décroissance du nombre de patientes présentant une anémie à J-1 au cours du temps dans notre service. Avant la mise en place de notre protocole en 2012 à J-1, 25% des patientes présentaient une anémie ≤ 13 g/dl contre 19% des patientes après l’introduction du fer IV.
En comparaison avec l’étude de Shander et al. la prévalence de l’anémie en chirurgie prothétique de genou était de 24% en préopératoire. [48] Il est important de noter que cette étude utilisait le seuil de l’anémie définie par l’OMS (Hb ≤ 12 g/dl chez la femme). À titre de comparaison, seulement 3% des patientes se présentaient à J-1 avec un taux d’Hb ≤ 12 g/dl après 2017.
La prescription de fer IV en hospitalisation de jour a été introduite en 2017, 63% des patientes opérées d’une PTG avec une anémie par carence martiale ont bénéficié d’une injection après cette période. Un des points forts de l’utilisation d’une base de données était le suivi de la mise en place de notre protocole.
En effet, 98% des patientes ont eu un bilan martial préopératoire après 2017. Dans l’étude PREPARE de Lasocki et al. moins de 10 % des patientes avaient un bilan martial préopératoire. [5]
Nous n’avons pas noté de différence de réponse à l’EPO sur l’anémie en pré et post opératoire en fonction de la supplémentation martiale par du fer IV ou du fer PO, par contre nous avons retrouvé environ 10 fois plus de carences martiales à J-1 chez les patientes ayant reçu uniquement du fer PO (Tableau VI). Ce résultat nous a confirmé que la stimulation de l’érythropoïèse par l’EPO entraine une consommation importante de fer, non compensée par un apport oral seul.
Biboulet et Al ont comparé dans une étude prospective randomisée en simple aveugle, les effets d’une injection d’EPO en fonction de la supplémentation martiale par fer IV ou fer PO. Ils ont montré que les réserves en fer ainsi que la stimulation de l’érythropoïèse (basée sur la valeur d’hémoglobine à J-1) sont meilleures après une supplémentation par fer IV que par fer PO. De plus, 52% des patients avaient des effets secondaires après supplémentation par fer PO, nausées, diarrhée et constipation contre 2% dans le groupe fer IV. [23]
Parmi les patientes ayant reçu au moins une injection d’EPO, 63% ont reçu du fer IV comme supplémentation martiale. Nous n’avons pas récolté les données des patientes ayant eu une double prescription de fer IV et avec un relai par du Fer PO, mais la totalité des patientes ayant reçu une injection d’EPO a reçu une supplémentation martiale (fer IV ou PO).
Malgré le taux élevé de prescriptions de fer dans notre service, nous devons avoir comme objectif que toutes les patientes ayant une stimulation de l’érythropoïèse bénéficient d’au moins une injection de fer IV. En effet, la faible incidence d’événement allergique grave avec le fer IV doit nous amener à changer nos pratiques et être plus rigoureux concernant nos prescriptions de fer IV. Les bénéfices d’une injection de fer IV (non dextran) par rapport à du fer PO sont certains et ne sont plus à démontrer : absence d’effets secondaires digestifs, une seule injection permettant de ne pas se soucier de l’observance médicamenteuse, restauration du stock de fer beaucoup plus précoce de l’ordre de moins de 15 jours vs 6 à 8 semaines pour le Fer PO. [16]
Le bénéfice d’une bonne prise en charge de la carence martiale a été largement montré dans la littérature, les patients ayant une carence martiale (indépendamment de l’anémie) présentent beaucoup plus fréquemment une asthénie et une fatigue musculaire. [49,50] Il a été également démontré que la correction d’une carence martiale par du fer IV en post opératoire a des effets bénéfiques sur certains item du score EQ-5D, notamment les activités usuelles de la vie courante, l’anxiété et/ou la déprime.
Ces résultats sont d’une extrême importance dans le cadre d’une chirurgie fonctionnelle ayant pour
but une reprise précoce de la marche.
Il est également important d’améliorer notre prise en charge des patientes sans anémie avec une carence martiale en préop : Parmi les 46% des patientes qui étaient en carence martiale sans anémie à la CPA, seulement 33% de ces patientes ont bénéficié d’un traitement de supplémentation par du Fer IV ou PO (Tableau III). 86% de ces patientes ont une hémoglobine < 13 g/dl à la sortie de l’hôpital. Néanmoins, il n’y a pas eu d’incidence sur la durée de séjour. (Tableau XII)
Un des changements majeurs à apporter dans le protocole est la prescription de fer IV post opératoire basée non pas sur le taux d’hémoglobine sur l’Hémocue en SSPI, mais sur le résultat du bilan martial préopératoire et le taux d’hémoglobine à J+1, notamment lorsqu’il y eu une absence de prise en charge de la carence martiale préopératoire. [16]
Le Fer PO est facile d’accès, peu couteux, mais ne devrait pas avoir sa place en post opératoire immédiat en cas de carence martiale, du fait de sa faible absorption intestinale et ses effets secondaires fréquents, notamment la constipation. La reprise du transit étant un des éléments essentiels à une réhabilitation précoce des patients.
Nous avons réduit de moitié le nombre de patientes n’ayant pas reçu d’EPO malgré une anémie préopératoire. Notre taux de prescription atteignant 80%. En comparaison avec l’étude de Rineau et al., 62% des patientes recevaient une injection d’EPO après l’initiation d’un protocole de PBM (vs 38% avant la mise en place du protocole)
L’efficacité de l’EPO dans la diminution de la transfusion sanguine ne fait pas de doute, et le taux de prescription dans notre centre est élevé. Contrairement au fer IV, l’EPO nécessite une précaution d’emploi plus rigoureuse. En effet, il comporte de nombreuses contre-indications. De plus, son utilisation doit être à chaque moment réévaluée et être incluse dans le cadre d’une balance bénéfice risque lorsqu’il y le moindre doute. Certaines contre-indications sont de bon sens (augmentation brutale du volume globulaire et de la viscosité sanguine), la littérature étant faible concernant les contre-indications de l’EPO.
Les contre-indications de l’EPO sont très bien détaillées dans le protocole de notre service, aucune autre contre-indication ne s’est rajoutée depuis sa mise en place.
Nous avons choisi par principe de précaution de ne pas traiter les patientes ayant eu un antécédent de cancer évolutif, quel que soit le type, l’EPO aurait une incidence sur la prolifération tumorale. Après 2017, le taux de transfusion était quasi nul dans le groupe EPO +, contre 10% de transfusion chez les patientes n’ayant pas reçu d’EPO. Comparativement à la période 2011 à 2013, où la transfusion atteint respectivement 35% et 5% dans le groupe EPO- et EPO + (Tableau IV).
Cependant, nous remarquons aussi une diminution du taux de transfusion dans le groupe n’ayant pas reçu d’EPO avec le temps. Cette observation confirme la nécessité d’une prise en charge multimodale et que tous les éléments du PBM vont agir en synergie et avoir un impact sur la transfusion.
En post opératoire, l’incidence de l’anémie a chutée de 15% entre la période 2011 à 2013 et la période 2017 à 2020 (Tableau IX).
En comparaison avec l’étude de Lasocki qui retrouvait un taux d’anémie atteignant 86% des patientes en post opératoire, seulement 60% des patientes opérées dans notre service se retrouvent anémiques en post opératoire si nous prenons les mêmes critères (Hb < 12 g/dl).

2e pilier de la PBM : minimisation des pertes sanguines

L’objectif était une diminution des pertes sanguines périopératoires, associée à une bonne gestion de l’anticoagulation préopératoire et post opératoire
La médiane des pertes sanguines a diminuée d’environ 100 ml de GR chez les patientes opérées d’une prothèse de genou primaire de 2011 à 2020 (326 [236 – 417] vs 230 [149 – 315])
L’Exacyl a été introduit en 2012, l’installation dans notre pratique quotidienne s’est faite progressivement jusqu’à atteindre un taux de prescription de 90% après 2017.
La médiane des pertes sanguines chez les patientes opérées entre 2014 et 2016 ayant reçu de l’Exacyl a été réduite de 126 ml de GR en comparaison aux patientes n’ayant pas reçu d’Exacyl. L’écart se tarit de 2017 à 2020 avec une diminution des pertes égale à 71 ml de GR. Il est important de noter que la diminution des pertes sanguines était également présente chez les patientes n’ayant pas reçu d’Exacyl. En effet, malgré l’absence de prescription d’Exacyl les pertes sanguines diminuaient de 2014 à 2020 (401[288 – 653] vs 295[213 – 406])
L’Exacyl est un pivot dans la minimisation des pertes sanguines, mais il n’est probablement pas le seul responsable de cette diminution des pertes sanguines.
Nous avons noté une embolie pulmonaire non grave avec une sortie de l’hôpital à 8 jours, mais nous ne pouvons pas donner de conclusion concernant l’absence d’événement thromboembolique dans le groupe Exacyl + dû au manque de données (ré hospitalisation, MTEV passé inaperçu). Cependant nous pouvons affirmer qu’aucun évènement thromboembolique grave n’est survenu dans les 5 jours post opératoires dans notre population de patiente.
Du point de vue chirurgical, l’avènement des techniques mini invasives, l’utilisation de nouveaux instruments chirurgicaux (bistouri électrique) et de nouvelles aides préopératoires (scanner) ont participés aussi à la diminution des pertes sanguines.
Nous n’avons pas les données des durées d’interventions de 2011 à 2013, mais nous pouvons noter une diminution des temps opératoires de 2014 à 2020 (76 [60 – 90] vs 70 [55 – 82]) Concernant les dispositifs récupérateurs de sang, ils ont été abandonnés rapidement, principalement en lien avec des actes de moins en moins hémorragiques et donc un bénéfice économique moindre.

3e pilier de la PBM : Tolérance à l’anémie

Un des plus gros progrès de nos pratiques quotidiennes et la mise en place et le respect des seuils transfusionnels. L’Hématocrite minimale tolérée étant plus basse au fur et à mesure des années, avec une médiane de seuil transfusionnel atteignant 7g/dl en 2020 comparée à 9g/dl avant la mise en place du protocole. Ce respect des recommandations de la HAS a probablement été un des piliers de la diminution de la consommation de produits sanguins dans notre service.
Nous avons observé une diminution des taux de transfusion de 23% en 2009 selon l’étude du Docteur Lefrançois à 1,6% en 2020. Depuis 2017, le taux de transfusion est quasi nul chaque année chez les patientes opérées d’une PTG primaire programmée.
Dans la population de patientes transfusées, nous avons retrouvé un taux élevé de patientes ayant un traitement antiagrégant ou anticoagulant en préopératoire, 76,9 % entre 2014 et 2016 et 71,4 % entre 2017 et 2020.
On remarque que moins de 50% des patientes ont eu une prescription d’Exacyl avant 2017.

Le protocole de réhabilitation accélérée après PTG au CHU de Caen : PRACAN

L’augmentation du pourcentage d’AG au cours de temps a été nécessaire au protocole. En effet, nous avons observé un changement dans nos pratiques après l’instauration du protocole PRACAN avec une augmentation du pourcentage d’AG de 41% (Tableau VII).
En 2018, tout patient étiqueté RAAC doit être levé dans les premières 24 heures et avoir une durée moyenne de séjour (DMS) maximale de 5 jours post opératoire [52]
Les patientes incluent dans le protocole PRACAN étaient levées en SSPI à H+1 et reprenaient la marche dès J+1. Le protocole PRACAN associé au protocole de PBM ont permis d’optimiser le parcours de soins des patientes opérées d’une PTG primaire programmée au CHU de Caen Nous avons observé une diminution de la DMS au cours du temps, en effet la DMS est passée de 8 jours [9-7] en 2014 à 4 jours [3-5] en 2020.

Limite de notre étude

Notre étude est une étude de faible niveau de preuve, rétrospective, se limitant uniquement à une analyse descriptive des patientes opérées d’une chirurgie prothétique de genou primaire. L’analyse de notre base de données, nous a permis d’observer les principaux points à améliorer de notre protocole.
Nous avons une large base de données, mais le protocole de prise en charge de l’anémie pré opératoire par du Fer IV/EPO ayant été instauré qu’à partir de 2017, nous n’avons donc pas les données du bilan martial des patientes opérées avant l’année 2017.
Nous n’avons également pas les données concernant le pourcentage de carence martiale post opératoire, cela ne nous permet pas d’analyser la restauration du stock de fer post opératoire en fonction de la supplémentation martiale préopératoire.
Nous avons un manque de données concernant les effets secondaires des patientes ayant eu comme supplémentation martiale du fer PO.
Malgré la possibilité de calculer le bénéfice économique d’une baisse de la transfusion en chirurgie orthopédique au CHU de Caen, nous n’avons pas calculé le coût de l’instauration d’une prise en charge périopératoire par EPO et fer IV. Cependant, le bénéfice économique de la mise en place d’un protocole de PBM en France a déjà été étudié.
En effet, Vasilescu et al. ont montré que l’implantation d’un programme de PBM en chirurgie (orthopédique, cardiaque, urologique, vasculaire et digestive) serait responsable d’une économie estimée à – 427 € par patient par le biais de la baisse de la transfusion et de la DMS. [53]
Notre protocole a exclu toute la chirurgie prothétique de genou secondaire. Ces patientes ont des saignements périopératoires significativement plus élevés, et ont des besoins transfusionnels plus importants. Ajouté à cela, elles se présentent majoritairement en consultation d’anesthésie avec une anémie modérée à sévère.
La stimulation de l’érythropoïèse par de l’EPO est moindre en lien avec la séquestration de leur stock de fer. [23]
Nous n’avons donc pas inclus le cas particulier de l’anémie inflammatoire en chirurgie prothétique de genou. Il existe une séquestration des réserves en fer, les réserves sont normales, mais inaccessibles pour la génère de l’érythropoïèse du fait de la baisse du fer de transport (coefficient de saturation de la transferrine = CST). [54,55] L’anémie inflammatoire est l’étiologie la plus fréquemment observée chez les malades hospitalisés et chez les patients avec des maladies chroniques. Les causes de cette anémie sont liées à la production de cytokines inflammatoires qui va induire une augmentation de l’expression de l’hepcidine hépatique. La production d’hepcidine va créer une séquestration de fer dans le macrophage ainsi qu’une diminution de l’absorption digestive de fer par le biais de la dégradation de la ferroportine. La transferrine est principalement régulée par la quantité de fer circulante, une diminution de fer circulant conduit à des quantités plus faibles de fer liées à la transferrine, et par la suite à une diminution de la saturation de la transferrine. Ajouté à cela, les cytokines vont inhiber la formation d’EPO par les cellules épithéliales rénales et aussi diminuer la réponse à l’EPO en lien avec la séquestration de fer causant une diminution de la durée de vie des érythrocytes. [56] Toute cette physiopathologie rendant complexe la prise en charge de l’anémie préopératoire chez ces patients.
Il serait donc intéressant d’étudier cette population de patientes qui ont des besoins transfusionnels plus élevés, des anémies préopératoires plus profondes et plus difficiles à gérer.
Cela pourrait faire l’objet d’une nouvelle étude en chirurgie orthopédique au CHU de Caen, notamment l’optimisation de la gestion préopératoire de l’anémie chez ces patientes opérées d’une chirurgie prothétique de genou secondaire avec des délais entre la CPA et l’intervention plus courts et une réponse à l’EPO diminuée. On pourrait s’intéresser à la place du fer IV chez ces patientes et également au nombre d’injections d’EPO nécessaire pour restaurer une hémoglobine > 13 g/dl chez ces répondeurs faibles et ainsi diminuer les besoins en PSL et indirectement la durée de séjours.

Amélioration du protocole après analyse de la base de données, cinq points essentiels

Le premier point faible de notre protocole, est la gestion de la carence martiale des patientes non anémiés. En effet, ces patientes ont un taux de supplémentation martiale faible comparativement aux patientes anémiées.
Le deuxième point faible, est le suivi à long terme des patientes présentant une anémie en pré et en post opératoire. Nous devons proposer un parcours de soins au patient qui ne se limite pas au périopératoire. L’anémie ne doit pas être considérée comme une pathologie anodine et doit être le point de départ vers un circuit de soins au long terme (médecin traitant ou consultation spécialisée si besoin)
Il est important d’identifier certains signes d’alertes :
– Un patient présentant une anémie avec une hémoglobine < 10 g/dl doit bénéficier d’une consultation spécialisée (gastro entérologique, urologique ou hématologique) à la recherche d’un saignement actif ou d’une autre étiologie.
– Un patient présentant un CST > 45 % avec une ferritine élevée doit bénéficier d’une consultation gastroentérologique à la recherche d’une hémochromatose.
La chirurgie prothétique chez un patient présentant des signes d’alertes doit être reportée et une reprogrammation sera effectuée après identification de la pathologie et correction de l’anémie.
Le troisième point faible de notre protocole, est la gestion de la stimulation de l’érythropoïèse pour la chirurgie prothétique primaire, les seuils utilisés dans cette étude ont été revus à la baisse. En effet, initialement les patientes ayant une hémoglobine entre 13 et 13,5 g/dl bénéficiaient d’une injection d’EPO. Il est légitime de diminuer les seuils d’injection EPO devant la baisse des pertes sanguines et de la transfusion constatée ces dernières années grâce à la prise en charge multimodale des patientes. Il est important de réévaluer la troisième injection d’EPO, Rosencher et al. ont évalué la réponse à la stimulation de l’érythropoïèse par une ou deux injections d’EPO chez des patients ayant une anémie entre 10 et 13 g/dl. Ils ont démontré que deux injections suffisaient chez 63% des patients pour obtenir une hémoglobine > 13 g/dl. [57]
Cette diminution du nombre d’injection d’EPO dans notre centre pourrait améliorer l’efficacité en terme de coûts et diminuer le risque d’effets secondaires liés à l’hyperviscosité sanguine entrainée par une injection d’EPO chez un patient ayant une hémoglobine > 15 g/dl.
Notre étude s’est limitée au PTG primaire chez les femmes, mais le protocole pourrait être transposable à l’ensemble de la chirurgie prothétique orthopédique.
Cependant, la baisse des seuils doit être tempérée pour la chirurgie prothétique secondaire, ou chaque patient doit être suivi et réévalué au cas par cas et ne doit pas être inclue dans un protocole (infection aiguë ou chronique, saignement périopératoire plus important, réponse plus faible à l’EPO). [17,23]
Le quatrième point important à améliorer, est l’adaptation des doses Exacyl chez l’insuffisant rénal. L’insuffisance rénale n’est pas une contre-indication à la prescription d’Exacyl, mais il nécessite un ajustement rigoureux des doses administrées en fonction du débit de filtration glomérulaire. Ce point n’apparaît pas dans le protocole.

Table des matières

1. INTRODUCTION
1. L’anémie préopératoire en chirurgie orthopédique prothétique
2. Le « Patient Blood management »
3. Intérêt d’une base de données pour le suivi de la mise en place d’un protocole de PBM
4. Étude prospective observationnelle réalisée au CHU de Caen en 2014
II. MATÉRIEL ET MÉTHODE
1. Méthode
2. Inclusion
3. Évolution des pratiques
4. Protocole épargne transfusionnelle
5. Le calcul des pertes sanguines périopératoire
6. Données
7. Analyse statistique
III. RESULTATS
1. Caractéristiques démographiques des patientes
2. Caractéristiques biologiques des patientes à la CPA
3. 1er pilier de la PBM : l’optimisation du capital sanguin préopératoire
4. 2e pilier : L’épargne sanguine peropératoire
5. Caractéristiques hématologiques post opératoire des patientes
6. Évolution post opératoire des patientes opérées d’une PTG au CHU de Caen de 2011 à 2020
IV. DISCUSSION
1. 1er pilier de la PBM : Optimisation de la masse sanguine
2. 2e pilier de la PBM : Minimisation des pertes sanguines
3. 3e pilier de la PBM : Tolérance à l’anémie
4. Le protocole de réhabilitation accélérée après PTG au CHU de Caen : PRACAN
5. Limite de notre étude
6. Amélioration du protocole après analyse de la base de données
V. CONCLUSION :
VI. BIBLIOGRAPHIE
VII. ANNEXES

Télécharger le rapport complet