L’ancienne vision de l’erreur et la vision classique de la sécurité

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Voir au-delà de l’erreur

Dans cette section nous discuterons de la place de l’erreur dans la sécurité. Nous commencerons par présenter le modèle classique de la sécurité généralement mobilisé dans l’industrie. Ce modèle se focalise sur l’identification et la prévention des erreurs (cf. §2.1.1). Nous présenterons ensuite les travaux s‘intéressant aux erreurs de maintenance aéronautique (cf. §2.1.2) avant de nous appuyer sur les travaux en ergonomie de l’activité pour critiquer le modèle classique de la sécurité (cf. §2.1.3) et présenter une nouvelle approche de l’erreur (cf. §2.1.4).

L’ancienne vision de l’erreur et la vision classique de la sécurité

Après la seconde guerre mondiale et jusqu’aux années 50 la sécurité était vu uniquement sous l’angle de la fiabilité des matériels, la fiabilité technique. Dans les années 1970, la psychologie cognitive s’intéresse à la notion d’erreur pour elle-même (Reason, 2004) et ce, guidée par des recherches sur l’apprentissage. L’étude des erreurs humaines a pris ensuite de l’ampleur suite à l’accident de Three Mile Island en 1979, les catastrophes de Challenger et de Tchernobyl en 1986 et d’autres accidents (Hadj-Mabrouk & Hadj-Mabrouk, 2004; Rankin et al., 2000). L’intérêt croissant pour les erreurs humaines a eu pour conséquence de mettre en lumière l’impact qu’a l’activité humaine sur la sécurité des systèmes. Les théories de l’erreur produites ont été suivies de près par celles de leur détection (Amalberti, 2004). Cette focalisation sur les erreurs humaines et la performance humaine entraine les industries à augmenter la part attribuée aux erreurs humaines dans les accidents de 20 % en 1960 à 80% en 1990 (Reason, 1995).
Durant cette période d’intérêt industriel pour l’erreur, et jusqu’à aujourd’hui dans certains secteurs, Amalberti (2004) identifie trois dogmes prédominants en industrie concernant la notion de l’erreur :
• L’erreur ou la défaillance technique perturbent l’activité, la performance et la sécurité. Il faut les rendre plus difficiles, les réduire au maximum ;
• Il faut développer des défenses en profondeur pour les détecter précocement, les récupérer, et empêcher toutes conséquences critiques ;
• Les violations et les libertés prises avec les lois et les règlements sont la cause d’erreurs. Une certaine marge d’adaptation dans l’interprétation des règles est parfois tolérable, mais cette tolérance ne saurait en aucun cas justifier un « laisser aller » et des prises de risques systématiques.
C’est ce que Dekker (2014b) désigne comme l’ancienne vision de l’erreur. Dans l’ancienne vision, l’erreur humaine est considérée comme étant la cause principale des défaillances, c’est un comportement individuel à combattre par l’organisation. Pour éviter les erreurs, les travailleurs doivent alors suivre les procédures prévues par l’organisation qui visent l’élimination complète du nombre d’erreur et d’accident. Dekker (2014a) décrit cette vision de la sécurité basée sur l’ancienne vision de l’erreur avec une liste d’affirmations :
• Les procédures représentent le moyen le mieux pensé, et donc le plus sûr, pour effectuer un travail.
• Le suivi des procédures est le plus souvent une activité mentale simple basée sur des règles SI ALORS : SI cette situation se produit, ALORS cet algorithme s’applique.
• La sécurité résulte du fait que les personnes suivent les procédures.
• Pour progresser en matière de sécurité, les organisations doivent améliorer la connaissance des procédures des opérateurs et s’assurer que les procédures sont suivies.
L’erreur est alors connotée négativement (Neboit et al., 1990) et peut être définie comme tout écart de performance d’une séquence prescrite d’action (Leveson, 2004) ou comme « tout comportement humain ne respectant pas le bon usage et pouvant conduire de façon involontaire à des préjudices divers » (Pellerin, 2008). Dans la littérature, l’erreur humaine sert à l’explication de 65% des accidents dans les transports ferroviaires (Mayle, 1995 et Sihol & Tomezak, 1998, cité par Hadj-Mabrouk & Hadj-Mabrouk, 2004), 77% dans l’aviation civile, 74% dans le nucléaire civil et 75 % dans la médecine (Amalberti, 2001a). Dans le secteur de la sécurité industrielle, l’erreur renvoie aux actions (ou inactions) qui ont créé du risque, voire des dommages. L’erreur est ici étroitement mêlée à ses conséquences, et aux défaillances de la chaîne de détection et de récupération (Amalberti, 2004).
Reason définit l’erreur également par un écart avec l’attendu mais la distingue de la violation en se basant sur la notion d’intentionnalité. L’erreur est pour lui toujours involontaire et peut définir « tous les cas où une séquence planifiée d’activités mentales ou physiques ne parvient pas à ses fins désirées, et quand ces échecs ne peuvent pas être attribués à l’intervention du hasard » (Reason, 1990, page 31). Au contraire de l’erreur, la violation est un écart volontaire à une référence, des procédures prescrites par les concepteurs sans volonté de préjudice. Selon Reason (1995) la violation des procédures de sécurité amène l’opérateur à prendre des risques car il entre alors dans une zone de travail pour laquelle les dangers ne sont pas compris et les erreurs en résultant sont moins facilement rattrapables. L’erreur est souvent abordée comme découlant d’une mauvaise formation de l’opérateur (Amalberti, 1996) associée à la notion de responsabilité et de culpabilité (Leplat, 1982) et l’évocation d’une erreur humaine suffit donc à conclure une enquête d’accident (Dekker, 2014b).
La recherche de la suppression des erreurs pour l’évitement du risque se base sur une vision de la sécurité qu’Hollnagel (2014) qualifie de « classique » ou de « safety I » : la sécurité serait l’absence de risque. Qualifier cette vision de la surdité de « classique » ou de « safety I » est le moyen pour Hollnagel de la comparer avec les nouvelles visions de la sécurité que nous présenterons dans la section 2.1.4.
La notion de risque prend des définitions variables en fonction des disciplines qui la mobilisent et de l’intention qu’y mettent ses utilisateurs. Les études probabilistes de fiabilité, dominantes dans l’analyse des risques en industrie (INERIS, 2011), permettent de combiner les probabilités d’événements susceptibles de mener à un accident et mobilisent une conception quantitative du risque (Kermisch, 2012). Le risque est conçu comme la mesure du potentiel de dommages avec des estimations du risque basées sur la construction de scénarios. La volonté ici n’est pas tant de décrire un risque objectif mais plutôt de chiffrer son potentiel de dommage (Kermisch, 2012). Dans la vision classique de la sécurité, un système serait alors sûr si le nombre d’évènements nuisibles et leurs conséquences, sont acceptables et bas (Hollnagel, 2014).
Selon Dekker (2014a), l’aviation civile s’inscrit dans l’ancienne vision de l’erreur et la vision classique de la sécurité. L’intérêt du service de maintenabilité pour l’identification du risque d’erreur et de sa réduction n’est effectivement pas un cas isolé et s’inscrit dans la lignée des recherches sur les erreurs en maintenance aéronautique. Nous présentons dans un premier temps les travaux portant sur l’erreur en maintenance aéronautique avant de nous intéresser aux travaux critiquant la vision classique de la sécurité et la vision ancienne de l’erreur et de présenter l’approche nouvelle de l’erreur.

Les erreurs en maintenance aéronautique

Les erreurs en maintenance aéronautique ont fait l’objet de classification par de nombreuses études. Saleh et al (2019) présentent la maintenance comme étant un facteur causal d’accidents dans 14 à 21 % des accidents d’hélicoptères de la flotte civile américaine entre 2005 et 2015 directement liés à des erreurs humaines.
Certaines études cherchent à classifier les comportements des opérateurs menant aux erreurs de maintenance. Par exemple Graeber et Marx (1993, cité par Marais & Robichaud, 2012) ont répertorié 122 erreurs de maintenance sur 2 ans et les ont classées dans 4 catégories : omission (56%), installation incorrecte d’une pièce aéronautique (30%), choix d’une mauvaise pièce à installer (8%), et autres (6%). Hobbs (2001, cité par Shanmugam & Robert, 2015) a quant à lui trouvé que le contributeur majeur d’erreur est un mauvais usage des outils par les opérateurs. D’autres s’intéressent aux conséquences de ces erreurs. En 1992, la Civilian Aviation Authority (CAA) au Royaume-Uni a conduit une étude sur les erreurs de maintenance apparues sur trois années. Selon cette étude, les erreurs les plus fréquentes sont l’installation incorrecte des composants, le montage de pièces incorrectes, un câblage électrique non conforme, des objets non fixés laissés dans l’avion, une lubrification insuffisante, des capots/panneaux d’accès/carénages non fixés, des bouchons de réservoir de carburant et des panneaux de ravitaillement non fixés, et des goupilles de freinage au niveau du train d’atterrissage non retirées avant le départ (Marais & Robichaud, 2012). Boeing et l’US Air Transport Association members (Boeing/ATA, 1995 cité par Rankin et al., 2000) ont de leur côté mis en avant le fait que la maintenance doit être située comme un facteur parmi d’autres qui a contribuée à 39 accidents sur 264 (15%) suite à une perte de la coque d’avions commerciaux entre 1982 et 1991. Dans ces 39 accidents :
• 23% impliquent une installation ou un retrait incorrect de pièces ;
• 28% impliquent une erreur d’inspection du constructeur ;
• 49% impliquent une erreur due à la politique de maintenance/inspection de la compagnie aérienne ;
• 49% impliquent le design de l’appareil.
Cette étude décentre en partie l’étude de l’erreur du seul mécanicien et place sur le même niveau les erreurs de réalisation des tâches de maintenance (installation et retrait de pièces), les erreurs engageant la responsabilité des opérateurs et société de maintenance (politique de maintenance/inspection) et les erreurs ayant lieu chez le constructeur dans sa vérification qualité (inspection) et la conception (Design).
Cependant, la grande majorité des études sur l’erreur en maintenance aéronautique se focalisent sur l’erreur réalisée par le mécanicien, même si certaines cherchent à l’expliquer en s’intéressant aux situations de travail des mécaniciens. Par exemple, en fonction des contextes, de nombreux facteurs de risque d’erreur ont été mis en avant ; l’organisation, le management, l’accessibilité des outils et équipements, la formation, les pressions commerciales, la programmation de la maintenance, les communications (Latorella & Prabhu, 2000). En effet, en aéronautique les opérateurs de maintenance travaillent dans un contexte de temps limité, de retour sur leur travail faible et de conditions environnementales difficiles (Chang & Wang, 2010). Selon l’AFIM (s.d.), en 2006-2007, toutes industries confondues, 62% des opérateurs de maintenance considèrent la maintenance pénible et 61% dangereuse. La majorité des études sur le sujet concluent que la pression temporelle et le manque de connaissances techniques ou de formation sont les principales raisons d’erreur de maintenance (Dalkilic, 2017). Ces études soulignent l’importance de s’intéresser aux contraintes auxquelles font face les mécaniciens en lien avec l’organisation de la maintenance pour expliquer les erreurs.
Les travaux s’intéressant à l’erreur en maintenance aéronautique se placent majoritairement dans la vision classique de la sécurité. Cependant certains auteurs cherchent à comprendre les mécanismes de survenue de l’erreur pour identifier les dysfonctionnements de l’organisation plutôt que les défaillances de l’opérateur tout en restant focaliser sur la notion d’erreur. Nous présentons dans les parties suivantes une critique des approches centrées sur l’erreur pour ensuite présenter la nouvelle vision de l’erreur et une autre approche possible de la sécurité.

Critique des approches centrées sur les erreurs

Les approches centrées sur l’erreur mobilisant le modèle classique de la sécurité ont permis aux industries aéronautiques d’être considérées comme des industries ultrasûres avec une diminution du taux d’accidents mortels rapportés au nombre d’heure de vol de 9% par an en moyenne depuis 1987 (DGAC, 2019). Cependant, ces approches ont amené les résultats des luttes pour la sécurité en industrie à un plateau (Amalberti, 2004). La légitimité croissante de l’erreur humaine en tant que concept de recherche psychologique a conduit au développement d’outils et de techniques pour la mesurer et la gérer. Mais ces outils ne font que compter la fréquence à laquelle une personne porte un jugement négatif sur les performances d’une autre (Dekker, 2014). Ceci est considéré par certains comme le résultat des politiques sécuritaires des entreprises amenant « un encadrement et une technicisation renforcés des postes de travail et de l’organisation horizontale des ateliers » et « une sous-considération pour les facteurs les plus à risques pour la sécurité des grands systèmes (notamment les stratégies de la direction, et l’organisation verticale de l’entreprise) » (Amalberti, 2004). Il en résulte une multiplication des procédures, un durcissement des vérifications de leurs suivis qui peut en retour diminuer la possibilité des opérateurs à développer leurs jugements propres et à s’adapter aux situations variables auxquelles ils font face (Dekker, 2014b). De plus, la simple application des règles initiales est une « fiction » et peut même être la source d’accident (de Terssac & Mignard, 2011). Paradoxalement la recherche de toujours plus de contrôle de l’action des travailleurs par toujours plus de règles de sécurité amène une augmentation des violations de règles (Reason, 1990). L’augmentation et la normalisation de ces violations peut alors entrainer une diminution de la valeur des règles. Lorsque les règles de sécurité sont conçues seulement pour protéger la responsabilité de l’organisation dans la survenue des accidents, le travailleur se verra évaluer sur la bonne exécution des règles et non sur la sécurité de ses actions. Alors que suivre la règle sans jamais s’en écarter amènerait « mécaniquement » une baisse de la performance car le travailleur ne pourra plus s’appuyer sur ses routines, ce qui ne serait pas toléré par l’organisation (Amalberti, 2013).

Table des matières

Introduction
Partie I Contexte et Cadre théorique
1. Chapitre 1 Contexte
1.1 Origine de la recherche : une demande industrielle centrée sur l’erreur
1.2 L’organisation distribuée de la maintenance d’hélicoptère et de la sécurité aérienne
1.2.1 Définition de la maintenance en aéronautique
1.2.2 L’organisation distribuée de la maintenance d’hélicoptère
1.2.3 L’organisation distribuée de la conception de la maintenance
1.3 Concevoir pour la sécurité en maintenabilité, identification, évaluation et diminution du risque d’erreur
1.3.1 La méthode Human Hazard Analysis (HHA)
1.3.2 Les autres types d’analyse de la maintenance contenant une analyse de risque
1.4 Conclusion
2. Chapitre 2 Cadre théorique
2.1 Voir au-delà de l’erreur
2.1.1 L’ancienne vision de l’erreur et la vision classique de la sécurité
2.1.2 Les erreurs en maintenance aéronautique
2.1.3 Critique des approches centrées sur les erreurs
2.1.4 La nouvelle vision de l’erreur et de la sécurité
2.2 La sécurité en action, l’articulation de la Sécurité réglée et Gérée par la construction de compromis microcentrés et macrocentrés
2.2.1 L’approche constructive de la sécurité, la gestion des situations par la sécurité en action
2.2.2 Penser la distinction Sécurité réglée et sécurité gérée dans la sécurité en action
2.2.3 Compromis micro et macrocentrés et stratégies de construction de compromis
2.3 Concevoir pour la sécurité
2.3.1 La conception
2.3.2 Concevoir pour la sécurité dans un modèle classique de la sécurité, l’approche de la fiabilité humaine pour la conception de barrières de défense
2.3.3 Concevoir pour la sécurité d’après l’approche constructive de la sécurité
Partie II Problématique et Méthode
3. Chapitre 3 Problématique
3.1 Au-delà des erreurs, articuler Sécurité Réglée et Gérée
3.2 Les compromis micro et macrocentrés, au coeur de l’articulation SR/SG ?
3.3 La conception participative autour des Situations à Enjeux de Sécurité, un moyen de favoriser l’articulation SG/SR ?
3.4 Thèse défendue et questions de recherche
4. Chapitre 4 : Stratégie de recherche et méthode des chapitres 5 et 6
4.1 Les Situations à Enjeux de Sécurité (SES) comme unité d’analyse du travail et objet de recherche
4.2 Recueil de données
4.2.1 Méthode d’entretiens d’évènements significatifs
4.2.2 Corpus d’évènements significatifs (ES)
4.2.3 Observations du travail des concepteurs en maintenabilité et des mécaniciens
4.2.4 Corpus de situations de conception à enjeux de sécurité observées (SESO)
4.3 Traitement des données
4.3.1 Codage Contraintes Stratégies Ressources (CSR) des Situations à Enjeux de Sécurité (SES)
4.3.2 Synthèse schématique de l’articulation des méthodes et codages CSR
Partie III Contributions empiriques
5. Chapitre 5 : Concevoir pour la sécurité – les Situations à Enjeux de sécurité en conception 
5.1 Introduction
5.2 Codage CRS conception
5.3 Résultats
5.3.1 Les SES conception, construction de compromis micro et macro pour la gestion de conflit de contraintes
5.3.2 Ressources et stratégies pour accéder au travail des mécaniciens et construire les compromis microcentrés
5.3.3 Les contraintes à satisfaire pour la conception d’une tâche de maintenance sûre
5.3.4 Ressources et Stratégies pour la construction des compromis macrocentrés
5.4 Synthèse des résultats du chapitre 5
6. Chapitre 6 : Agir en sécurité dans la maintenance – Situations à Enjeux de Sécurité en maintenance
6.1 Introduction
6.2 Codage CSR maintenance
6.3 Résultats
6.3.1 Les SES en maintenance
6.3.2 La sécurité est intégrée au service par la construction de compromis pour gérer les conflits entre contraintes de service et sécurité en action
6.3.3 Gérer les conflits entre des contraintes liées à la conception de l’hélicoptère, de la procédure (C1) et la sécurité
6.4 Synthèse des résultats du chapitre 6
7. Chapitre7 : Réflexions sur une tentative de développement d’un processus de conception articulant sécurité gérée et sécurité réglée
7.1 Introduction
7.2 Méthodologie
7.2.1 Analyse réflexive du processus de conception de la démarche CSR
7.2.2 Analyse des groupes de travail et de l’essai dans l’usage
7.3 Résultats
7.3.1 Contraintes, Stratégies et Ressources dans la conception de la démarche CSR
7.3.2 La démarche CSR permet elle l’articulation SR/SG ?
7.3.3 Synthèse des résultats du chapitre 7
Partie IV Discussion et Perspectives
8. Chapitre 8 Discussion et Perspectives
8.1 Articulation de la SR/SG dans la construction des compromis
8.1.1 Concevoir la maintenance pour la sécurité – Le travail des concepteurs en maintenabilité
8.1.2 Agir en sécurité dans le travail des mécaniciens
8.1.1 Le modèle de la sécurité des concepteurs entre en conflit avec la sécurité en action des mécaniciens
8.1.2 Apports, limites et perspective des SES et du codage CSR
8.2 Possibilités de transformation des organisations ultrasûres – Enseignements de la démarche CSR
8.2.1 Appropriation de la démarche CSR
8.2.2 La démarche CSR, contrainte ou ressource pour la négociation de la sécurité et l’articulation SR/SG?
8.2.3 Limites stratégiques des approches de conception participatives de la sécurité dans des organisations ultra-sûres
Bibliographie
Annexes

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