L’analgésie postopératoire

Définition des variables analysées 

L’étude a été réalisée à l’aide d’une fiche d’exploitation (annexe 1) qui renseigne sur :

L’épidémiologie (âge, sexe et comorbidités). Les données cliniques et thérapeutiques (motif d’intervention, le type de chirurgie, la technique de sutures…) Et surtout les suites postopératoires (l’analgésie, le lever, la reprise de l’alimentation, les complications, la durée d’hospitalisation…).

DISCUSSION

Traditionnellement les patients opérés du tube digestif observent une période de jeûne postopératoire avec aspiration digestive dans le but de prévenir les nausées/vomissements et de protéger la suture sous-jacente et ce jusqu’à reprise du transit intestinal marquant la résolution de l’iléus postopératoire. Cependant l’évidence scientifique va à l’encontre de ce type de prise en charge [13-15]. Des données expérimentales et cliniques ont démontré que la réalimentation précoce postopératoire diminuait le risque de fistule anastomotique [15-16]. De plus une métaanalyse portant sur plus de 4000 patients ne trouvait pas de bénéfice à une aspiration nasogastrique systématique en postopératoire [17]. Une réalimentation précoce après chirurgie prévient l’augmentation de la perméabilité de la muqueuse intestinale, permet une balance azotée positive, augmente les apports caloriques globaux et réduit le taux de complications infectieuses [18,19]. En comparant une réalimentation précoce (dans les 24heures) avec une tardive après chirurgie colique, deux méta-analyses font état d’une tendance à une amélioration des suites dans le groupe précoce (notamment le taux de complications et la durée d’hospitalisation) .

Matériel et méthode (protocole d’étude) 

La voie d’abord chirurgicale

La laparotomie a été la voie d’abord utilisée chez tous nos patients. La supériorité de la cœlioscopie sur la laparotomie dans l’amélioration du rétablissement postopératoire reste encore discutée. En effet deux essais randomisés [22, 23] et un essai contrôlé [24] ont été analysés dans la littérature afin de définir la valeur de la chirurgie mini invasive dans l’amélioration du rétablissement postopératoire. Deux études sur trois ne retrouvent aucune différence significative en terme de douleur post opératoire, d’iléus, de morbidité, de durée d’hospitalisation ou de taux de réadmission entre les groupes cœlioscopie et laparotomie . Les auteurs concluent donc que la réhabilitation après chirurgie colorectale dans la cadre d’une prise en charge multimodale est rapide et ce quelque soit la voie d’abord utilisée. Au contraire, King et coll. rapportent des différences significatives en faveur de la cœlioscopie, tant en terme de douleur post opératoire que de durée d’hospitalisation [23]. Néanmoins, malgré l’absence de preuve tangible de la supériorité de l’une ou l’autre voie d’abord, c’est la cœlioscopie qui est recommandée dans le cadre de la chirurgie fast track du fait de son caractère mini invasif.

Dans notre étude le choix de la laparotomie comme voie d’abord a été dictée par le plateau technique.

L’analgésie postopératoire 

Une gestion optimale et optimisée de la douleur postopératoire constitue un pré requis incontournable en vue d’une mobilisation précoce des patients après chirurgie. L’analgésie péridurale représente encore aujourd’hui la technique de référence pour cette indication. Bien que l’utilisation de morphinique par voie systémique (et plus spécifiquement en administration autocontrôlée par le patient) soit efficace pour le contrôle de la douleur postopératoire, de nombreux travaux et méta-analyses ont démontré la supériorité de l’analgésie péridurale pour le contrôle de la douleur postopératoire de repos mais surtout à la mobilisation (composante dynamique) . Toutefois, en dépit des nombreux travaux publiés ces dernières années, la part réelle de l’utilisation de cette technique analgésique demeure encore marginale même dans les pays développés. Une enquête de pratique française faite en 2008 montre qu’une utilisation de l’analgésie péridurale était retrouvée que pour 5,4% des patients après chirurgie colique contre une utilisation de morphinique dans 25,8% des cas [29]. Dans notre contexte l’utilisation du paracétamol en intraveineuse au lieu de l’analgésie péridurale ou des morphiniques se justifie par des contraintes matérielles et techniques.

La sonde gastrique et le lever

Ceux-ci feront l’objet d’une discussion plus loin au niveau des suites postopératoires.

La réhydratation intraveineuse 

Dans notre étude, la hantise d’une déshydratation chez des patients devant rester à jeun pendant des jours faisait que la réhydratation intraveineuse des patients se faisait plus vers l’excès d’apport que vers la restriction. Pourtant une restriction d’apport de solution hydrosaline pour maintenir une balance équilibrée peut accélérer la vidange gastrique et la reprise du transit intestinal, réduire significativement les complications postopératoires et diminuer la durée d’hospitalisation, comparativement à un régime plus libéral avec une balance hydrique positive [30-32]. Néanmoins cette restriction d’apport de solution hydrosaline ne se conçoit que dans un contexte de réalimentation très précoce dans les 24 heures faute de quoi la déshydratation serait inévitable. C’est pour cela que dans notre contexte nous avons opté pour le régime libéral.

La reprise de l’alimentation

La période postopératoire de chirurgie abdominale se caractérise par un état catabolique, avec un bilan azoté négatif présent dès l’intervention sous l’effet d’hormones de stress et des catécholamines [33]. Cet état peut aggraver une dénutrition préexistante ou décompenser un état nutritionnel précaire en l’absence d’apports suffisants. Deux analyses multi variables d’études randomisées, réalisées chez des patients après chirurgie gastro-intestinale en général et carcinologique en particulier ont démontré que la dénutrition est un facteur de risque indépendant de complications, de mortalité, de durées de séjour hospitalier prolongés et de couts accrus [34,35]. C’est pourquoi dans le cadre de la chirurgie fast-track il est recommandé de démarrer l’alimentation le plus tôt ; néanmoins pas avant les premiers six heures du fait des phénomènes d’intolérance causés par l’effet résiduel des gaz anesthésiques. Dans notre étude l’alimentation précoce s’est faite à J3 pour le groupe d’étude et pas plus tôt parce que alimenter plus précocement expose à un certains nombre de complications à priori bénins mais pouvant devenir plus graves voire mortelles lorsque des mesure idoines ne sont entreprises à temps. Dans notre service nous ne disposons pas d’un personnel infirmier bien entrainé dans les protocoles d’alimentation précoce ; et en plus l’unité de réanimation n’est pas tout le temps disponible pour accueillir les cas qui s’aggravent. D’autre part parmi les patients, bon nombre ont subi des sutures digestives sus mésocoliques ; et dans ce cas les auteurs recommandent par prudence de différer l’alimentation à défaut de pouvoir contourner les sutures notamment par une jéjunostomie. C’est pour toutes ces raisons que nous avons décidé d’alimenter nos patients le plus précocement possibles (J3), en tenant compte de nos réalités afin de ne pas exposer les patients à un risque supplémentaire.

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS & METHODES 
I. Protocole de l’étude
II. Critères d’inclusion
III. Critères d’exclusion
IV. Collecte de données
V. Définition des variables analysées
VI. Analyse des données
RESULTATS
I. Résultats épidémiologiques
II. Données cliniques et thérapeutiques
III. Les suites postopératoires
DISCUSSION
I. Matériel et méthode (protocole d’étude)
II. Epidémiologie
III. Données cliniques et thérapeutiques
IV. Les suites postopératoires
CONCLUSION

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