L’analgesie peridurale en obstetrique

Historique

Au XIXème siècle, malgré des avancées remarquables en médecine, la douleur de la parturiente est toujours présente et ne semble pas faire partie des préoccupations principales. L’analgésie inhalatoire apparaît à la fin du XIXème siècle. En 1847, l’obstétricien écossais James Simpson utilise pour la première fois du diéthyl-éther puis du chloroforme. Cependant bon nombre de médecins étaient encore réticents à utiliser ce type d’analgésie, qu’ils jugeaient néfastes pour la mère ainsi que pour l’enfant. [1,2] En 1853, lors de la naissance de son huitième enfant, la Reine Victoria exigea une analgésie par chloroforme ce qui rendit l’analgésie inhalatoire populaire par la suite. [1] Au début du XXème siècle, Carl Gauss, obstétricien allemand, popularise une nouvelle technique associant scopolamine et morphine par voie parentérale. Cette méthode plonge la parturiente dans un état de semi-inconscience, sans douleur ni mémorisation. Malgré des effets secondaires graves pour la mère et le nouveau-né (agitation, délires, détresse respiratoire néonatale), cette technique fut utilisée jusqu’à la fin de la seconde guerre mondiale. [2] Après plusieurs années d’essais à tâtons, c’est finalement en 1949 que Manuel Curbelo introduit une première sonde dans l’espace péridural. [3] C’est à partir de 1960 après les travaux de Philip Bromage que l’analgésie péridurale (APD) devient la technique de référence en analgésie obstétricale dans les pays anglo-saxons. En effet, il explique que cette technique n’aurait pas d’effet sur la contractilité utérine et qu’elle aurait même un effet anti spasmodique sur le col, d’autre part elle serait d’une totale innocuité sur le fœtus puisque ne passant pas par la voie vasculaire.

L’analgésie péridurale en obstétrique 

Les mécanismes de la douleur du travail 

La douleur pendant le travail est d’intensité et de localisation variable.

Elle est modulée par plusieurs composantes : physiques, obstétricales, psychologiques ainsi qu’émotionnelles. Elle augmente en fonction de l’avancement du travail, pour être la plus intense au moment de l’expulsion du fœtus. Cette douleur met en jeu plusieurs voies nerveuses périphériques qui sont spécifiques à chaque phase du travail.

Première phase du travail 

La première phase du travail correspond à l’effacement du col ainsi qu’à sa dilatation. Lors de cette phase, l’intensité de la douleur est due à l’apparition des contractions utérines, à l’avancement et la rapidité de la dilatation, ainsi qu’à l’ampliation du segment inférieur. La douleur est presque uniquement d’origine utérine, elle est donc viscérale. Elle met en jeu les racines nerveuses thoraciques T10, T11 et T12 ainsi que la racine lombaire L1.

Deuxième phase du travail 

La deuxième phase du travail correspond à la période allant de la dilatation complètedu col jusqu’à l’expulsion du fœtus. La douleur de cette phase est essentiellement due à la distension de la filière génitale, du plancher pelvien, à l’extension des ligaments utérins, des organes et annexes. [4] Elle met en jeu les racines nerveuses sacrées de S2 à S4.

L’analgésie péridurale 

La prise en charge de la douleur lors du travail repose principalement sur la pose d’une APD. En dehors du fait de soulager la douleur, elle offre, en évitant l’anesthésie générale, une sécurité de la prise en charge de l’accouchement. En effet, l’anesthésie générale, utilisée en dernier recours chez la femme enceinte était responsable d’un grand nombre de pneumopathies d’inhalation.

Consultation pré-anesthésique et bilan d’anesthésie 

Avant de réaliser toute anesthésie, et en l’absence d’urgence, le médecin anesthésiste doit s’assurer que la patiente a bénéficié d’une consultation pré-anesthésique en fin de grossesse. Celle-ci s’effectue au plus tard au cours 8ème mois de grossesse ou plus tôt en cas de pathologie maternelle et/ou fœtale. [6] Elle permet, grâce à un interrogatoire complet, de prendre connaissance des antécédents médicaux et obstétricaux de la patiente et du déroulement de la grossesse actuelle. Cela permet d’anticiper et de prévoir la meilleure prise en charge possible au moment de l’accouchement. Elle comprend un examen clinique avec la prise de la tension artérielle, une auscultation cardio-pulmonaire, une observation globale afin de déterminer d’éventuelles difficultés d’intubation trachéale ou de pose d’une APD. Un bilan sanguin est prescrit également, celui-ci comprend une numération formule sanguine afin de s’assurer du taux d’hémoglobine et de plaquettes, un bilan de coagulation comprenant le taux de prothrombine, le temps de céphaline activée et le taux de fibrinogène. Le médecin explique les différents moyens d’analgésie qui peuvent être proposés à la patiente et le déroulement de ceux-ci. Une lettre d’information concernant le protocole de l’analgésie péridurale déambulatoire (APDD) est remise à la patiente lors de la consultation.

Les indications médicales et obstétricales 

L’anesthésie loco-régionale (ALR) est préconisée dans certaines pathologies cardiaques ou pulmonaires (broncho-pneumopathie obstructive, asthme….). Certaines situations particulières sont des indications à la pose d’une analgésie péridurale : si la patiente présente une hypertension artérielle (HTA) ou une pré-éclampsie, si l’intubation est estimée difficile, si il existe une allergie aux produits anesthésiques. L’APD peut être proposée à des femmes dont le travail est dirigé, déclenché, à risque majoré de césarienne en urgence afin d’éviter l’anesthésie générale. Elle est vivement conseillée en cas de naissance gémellaire, par le siège, ou de suspicion de macrosomie fœtale afin de faciliter la poussée et les manœuvres obstétricales si nécessaire.

Les contre-indications 

La principale contre-indication à la pose d’une APD est le refus de la patiente ou l’absence de compréhension après une information claire, précise et loyale lors de la consultation pré-anesthésique concernant la technique et les risques potentiels. La pose ne peut être réalisée sans un bilan de coagulation correct. Si ce bilan est perturbé et notamment s’il existe une thrombopénie importante, la pose de la péridurale peut être contre-indiquée. En effet, ces troubles peuvent entraîner la formation d’un hématome compressif au niveau des racines nerveuses et donc un risque de paraplégie. En cas d’administration d’anti-coagulants pendant la grossesse, des précautions particulières doivent être prises, faisant discuter l’instauration d’une fenêtre thérapeutique avant l’accouchement. [7] Une infection (méningite, infection locale de la peau), une hypertension intracrânienne sont des contre-indications formelles à la pose d’une APD. Les antécédents de chirurgie neurologique (spina bifida, hémangiome) font l’objet d’une discussion avec les neurochirurgiens et les neuroradiologues selon les cas.

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Table des matières

INTRODUCTION
1. HISTORIQUE
2. L’ANALGESIE PERIDURALE EN OBSTETRIQUE
2.1. LES MECANISMES DE LA DOULEUR DU TRAVAIL
2.1.1. PREMIERE PHASE DU TRAVAIL
2.1.2. DEUXIEME PHASE DU TRAVAIL
2.2. L’ANALGESIE PERIDURALE
2.2.1. CONSULTATION PRE-ANESTHESIQUE ET BILAN D’ANESTHESIE
2.2.2. LES INDICATIONS MEDICALES ET OBSTETRICALES
2.2.3. LES CONTRE-INDICATIONS
2.3. TECHNIQUE DE L’ANALGESIE PERIDURALE
2.3.1. PREPARATION ET MONITORAGE DE LA PATIENTE
2.3.2. REALISATION DE L’ANALGESIE PERIDURALE
2.3.3. LES PRODUITS ANESTHESIQUES
2.3.4. LES METHODES D’ENTRETIEN
3. NOTION DE DEAMBULATION
3.1. DEFINITION
3.2. HISTORIQUE
3.3. LA MOBILITE POSTURALE
4. L’ANALGESIE PERIDURALE DEAMBULATOIRE EN SALLE DE NAISSANCE
4.1. INTERETS DE LA DEAMBULATION
4.2. MODALITES DE LA DEAMBULATION
4.3. LIMITES DE LA DEAMBULATION
5. OBJECTIFS DE L’ETUDE
5.1. PROBLEMATIQUE
5.2. OBJECTIFS
MATERIEL ET METHODE
1. LIEU DE L’ETUDE
2. MATERIEL
3. CRITERES DE SELECTION
3.1. CRITERES D’INCLUSION
3.2. CRITERES D’EXCLUSION
4. RECUEIL DE DONNEES
5. METHODE
6. ANALYSE DE DONNEES
7. RESULTATS
7.1. POPULATION ETUDIEE
7.2. REPERCUSSIONS SUR LE DEROULEMENT DU TRAVAIL
7.3. REPERCUSSIONS SUR L’ETAT NEONATAL
7.4. CARACTERISTIQUES DE LA DEAMBULATION
7.5. EVALUATION DU CONFORT MATERNEL
7.6. EVALUATION DU VECU DE LA SAGE-FEMME
DISCUSSION
1. CRITIQUE DE L’ETUDE
2. ANALYSE DES RESULTATS
2.1. OBJECTIF PRINCIPAL
2.2. OBJECTIFS SECONDAIRES
2.2.1. CARACTERISTIQUES DE LA DEAMBULATION
2.2.2. CONSOMMATION D’ANESTHESIQUES
2.2.3. ADMINISTRATION ET CONSOMMATION D’OCYTOCIQUES
2.2.4. MODE D’ACCOUCHEMENT
2.2.5. REPERCUSSIONS SUR L’ETAT NEONATAL
2.2.6. REPERCUSSIONS SUR L’HEMODYNAMIQUE MATERNELLE ET SUR LE RCF
2.2.7. SATISFACTION DES PARTURIENTES
2.2.8. SATISFACTION DES SAGES-FEMMES
3. SYNTHESE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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